结直肠癌规范化治疗

结直肠癌的外科规范化治疗 主要内容 结肠癌外科的基本治疗流程 术前评价 PET CT非常规检查 结肠癌外科的基本治疗流程 临床决策 适合切除可切除 无梗阻 根治性切除 无远处转移 可切除 有梗阻 根治性切除 吻合 根治性切除 转流 转流 支架 局部无法切除或不适合切除 化疗 根治性切除 结肠癌外科的基本治疗流程 结肠癌的手术原则 结肠癌的手术原则 结肠癌外科的基本治疗流程 直肠癌外科的基本治疗流程 直肠癌外科的基本治疗流程 直肠癌的术前评价 直肠癌外科的基本治疗流程 临床决策 适宜切除的直肠癌 活检 T1 N0 经肛切除 病理评估 结肠镜检查 硬质直肠镜检查 胸部 腹部 盆腔CT CEA 直肠内超声或直肠内MRI或盆腔MRI 如有需要 术前请造口治疗师行造口定位和宣教 PET CT检查不作常规推荐 T2 N0 经腹切除 T3 N0或任何T N1 2 T4和 或局部无法切除 因禁忌而不能采用综合治疗 任何T 任何N M1转移灶可切除 任何T 任何N M1转移灶不可切除或患者不能耐受手术 术前放化疗后经腹切除 放化疗 经腹切除 化疗后经腹切除 评估病人局部症状 直肠癌外科的基本治疗流程 新辅助治疗原则 同期放化疗方案 推荐长程放疗 TD45 50 4Gy 每次1 8 2 0Gy 共25或28次 直肠癌外科的基本治疗流程 直肠癌的局部切除原则 经肛门内镜显微手术 TransanalEndoscopicMicrosurgery TEM 应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗局部切除后标本的固定与切缘标示 全直肠系膜切除原则 直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除 TME 直肠癌的外科手术原则 直肠癌的外科规范化治疗 环周切缘 circumferentialresectionmargin CRM 肿瘤或癌结节的边缘距离环周切缘 1mm者为CRM CRM 是局部复发的高危因素 JClomOncol26 303 312 结直肠癌的外科规范化治疗 行腹腔镜辅助的结肠切除术原则 结直肠癌的外科规范化治疗 结肠癌辅助化疗策略的演变 1 ClinColorectalCancer 2014Nov15 pii S1533 0028 14 00128 5 doi 10 1016 j clcc 2014 11 002 2 JCO2007 25 102 109 3 JCO2011 29 1465 1471 4 ASCOMEETINGABSTRACTS2012 38 5 ESMO2014 Abstra LBA12 502PD 参考2015年NCCN指南的结肠癌辅助化疗的临床路径 a 复发的高危因素包括 组织学低分化 除外MSI H样肿瘤 淋巴管 血管侵犯 肠梗阻 送检淋巴结 12枚 神经侵犯 局限肠穿孔 或切缘接近 不确定或阳性 b 化疗方案参考III期c 加用奥沙利铂在II期患者及 70岁患者中未能证实额外获益 MSI H患者预后好且不会从5 FU的辅助化疗中获益 指南建议所有II期患者检测MMR III期结肠癌辅助化疗ESMO指南推荐与NCCN类似 奥沙利铂联合氟尿嘧啶类的双药方案为优选FOLFOX4和XELOX优于FLOX口服氟尿嘧啶无需静脉置管 很多患者可能将其作为优选伊立替康联合5 FU无证据支持 AnnalsofOncology2013 24 S6 vi64 vi72 期结肠癌辅助化疗的探讨 ACCENT数据 AdjuvantColonCancerEndpoints 18个随机 期试验1978 1999年入组10个单纯手术对照20898例 Sargentetal JCO 2009 27 872 7 ACCENT数据 辅助化疗的获益 8年OS FU为基础的辅助化疗vs单纯手术 期 5 4 期 10 3 Sargentetal JCO 2009 27 872 7 总体而言 辅助化疗的总体获益不超过5 不应该不加选择的常规使用辅助化疗如何寻找需要化疗的群体 高危患者的界定 高危 如何甄别那些亚群能从现有化疗中获益 化疗疗效预测指标的研究 期辅助化疗概括 共识与争议 II期结肠癌 高异质群体 预后迥异 占已诊断结肠癌患者的大约四分之一疾病谱广1IIA T3 N0 M0IIB T4a N0 M0IIC T4b N0 M0复发转移风险不同 5年无病生存期 DFS 2IIA 65 73 IIB 51 60 第六版AJCC TNM分期 1 7thAJCCCancerStagingManual20102 Gilletal JClinOncol2004 II期结肠癌 高异质群体 预后迥异 GundersonJCO2010 28 2 264 271 IIa IIb IIc IIIa IIIa IIIa 第七版AJCC TNM分期 T4患者预后差 期结肠癌的危险度分层 临床因素 Hak MienQuah etal DisofColon51 503 507 MSKCC资料1990 2001年448例 期结肠癌 单纯手术 未行术后化疗甄别出三个高危因素术前CEA升高 HR 2 1T4病灶 HR 2 7脉管 神经浸润 HR 2 1预后价值0个高危因素 5年OS95 1个高危因素 5年0S85 2个高危因素 5年OS57 期结肠癌的危险度分层 临床因素 各机构对临床 高危 期 的定义 术前CEA升高 期结肠癌辅助化疗 NCCN指南推荐 无高危因素者不常规化疗如化疗则单药高危II期建议化疗可考虑加奥沙利铂 期辅助化疗 ESMO指南推荐 Schmoll etal AnnOncol2012 23 2479 2516 期 低危 不常规推荐化疗 如化疗 则选氟尿嘧啶单药 期 高危 70岁 推荐化疗 氟尿嘧啶类 奥沙利铂 生物学年龄较年轻者 期的化疗获益 MOSAIC试验最终结果 Tournigand etal JCO2012 42 5645 85 0 vs83 3 86 8 vs78 8 82 3 vs74 6 7 7 8 0 1 7 高危 期的生存结果 结论 高危II期能从奥沙利铂辅助化疗中得到获益 1 00 80 60 40 20 0 StageII 3 8 高危 期化疗DFS获益相当于 期 Years FOLFOX4 LV5FU2 StageII 83 7 vs79 9 HR 0 84 p 0 258StageIII 66 4 vs58 9 HR 0 78 p 0 005高危II期 82 3 vs74 6 HR 0 72 7 7 Andr etal JCO2009 27 3109 16 0 1 2 3 4 5 6 StageIII 7 5 MOSAIC试验5年DFS 如何甄别那些亚群能从现有化疗中获益 化疗疗效预测指标的研究 MSI H 微卫星高度不稳定 的II期患者没有从5 FU的辅助化疗中获益 H MSI MSSL MSI Ribicetal NEJM 2003 349 247 57 MSI 微卫星不稳定 5 FU无获益 MSS 微卫星稳定 5 FU能获益 ACCENT数据 MMR预测FU辅助化疗疗效 dMMR状态分层的DFS 期 N 102 N 63 Sargent etal ASCO2008 ACCENT数据 MMR预测FU辅助化疗疗效 pMMR状态分层的DFS 期 N 428 N 434 Sargent etal ASCO2008 期辅助化疗的风险评估MMR DNA错配修复基因 检测 ESMO指南 MMR的疗效预测价值不明 Schmoll etal AnnOncol2012 23 2479 2516 在做治疗决策时 MSI MMR状态仅有预后预测的价值 MMR预测FU疗效 仍有争议 MMR MSI为何可以预测FU疗效 MMR缺失可能增加了抗药性对DNA损伤耐受MMR蛋白参与了介导激活细胞周期检查点和细胞凋亡MMR缺失的细胞表现出更长的G2期停滞通过增加基因组的突变发生间接影响临床前资料提示对甲基化制剂 铂类和抗代谢类药物耐药 MMR对奥沙利铂疗效的预测 Buecher etal DigestiveandLiverDisease2013 45 441 449 结论 MMR对FOLFOX辅助化疗有阳性预测价值 即dMMR者也可以从FOLFOX化疗中获益 MMR对奥沙利铂疗效的预测 Buecher etal DigestiveandLiverDisease2013 45 441 449 结论 MMR对FOLFOX辅助化疗有阳性预测价值 即dMMR者也可以从FOLFOX化疗中获益 233例未经选择的 期患者 期结肠癌辅助化疗疗效预测 小结临床高危因素 可以预测疗效 高危者能从化疗中获益 不论FU还是奥沙利铂 仅DFS RFS MMR状态 pMMR 不影响疗效 不论FU还是奥沙利铂dMMR FU单药 多数研究显示不但不能获益 还可能受损 但有争议 可能与种系突变相关 含奥沙利铂方案 dMMR也能获益 总结 期结肠癌辅助化疗的临床决策 单药 FU LV或卡培他滨联合 FOLFOX或XELOX 老年人辅助化疗的探讨 老年患者同样能从辅助化疗中获益 7个试验汇集分析 结果 年龄与疗效间无明显关系 Sargent etal NEnglJMed2001 345 1091 7 n 3 351 15 70岁 5 FU Lev LVvs单纯手术 年龄 70岁 年龄 70岁 无复发生存率 无复发生存率 2012年一项回顾性分析探讨75岁以上老年人辅助化疗获益情况 一项回顾性研究数据来自4个主要数据库 SEER医保 NYSCR NCCN预后数据库 CanCORS 共有2004 2007年的5489例确诊患者纳入分析调查目的是评估辅助化疗对75岁以上确诊的III期结肠癌患者的作用 并对奥沙利铂亚组与非奥沙利铂亚组进行了比较 Sanoff etal JCO2012 21 30 2624 34 四个大型随访数据库病例 theSEERprogramcancerregistry SEER Medicare theNewYorkStateCancerRegistry NYSCR 纽约州癌症登记处theNationalComprehensiveCancerNetwork NCCN OutcomesDatabasetheCancerCareOutcomesResearch SurveillanceConsortium CanCORS 75岁以上老年III期肠癌患者从奥沙利铂获益甚微 Sanoff etal JCO2012 21 30 2624 34 SEER 配对OSn 4226 NYSCR 配对OSn 998 NCCN 未配对OSn 144 术后时间 月 30天 HR95 CI0 840 69 1 04 HR95 CI0 820 51 1 33 HR95 CI1 250 43 3 68 SEER 医疗保险数据库NYSCR 纽约州癌症登記NCCN 美国国家综合癌症网络 MOSAIC最终结果 70岁者奥沙利铂无生存获益 Tournigand etal JCO2012 42 5645 69 1 vs65 8 HR 0 93 p 0 71 78 8 vs69 9 HR 0 68 p 0 089 75 8 vs76 1 HR 1 10 p 0 663 2013年ACCENT数据库分析含奥铂联合方案在 70岁患者中疗效显著降低 JClinOncol2013 31 2600 2606 DFS OS 对照组为5 FUiv HR 1为试验组更优 一项ACCENT协作组对结肠癌III期辅助化疗临床研究患者个体数据做的分析 共纳入7个研究14 528名II III期结肠癌患者 其中11 953人 70岁 2 575人 70岁 研究目的是探讨年龄对联合方案和口服氟尿嘧啶辅助方案的影响 此处为6 539名使用奥沙利铂联合方案的患者数据 研究显示 含奥沙利铂联合方案较5 FU LV在 70岁患者中 DFS在3 6年间均显著获益 OS呈现时间越长获益越多的趋势 而在 70岁的患者中 DFS及OS在3 6年间均无显著获益 DFS的HR越来越接近1 而OS的HR均 1 NCCN指南脚标警示奥沙利铂老年III期中的应用 70岁以上老年人 在5 FU LV的基础上增加奥沙利铂 其生存获益尚未证实 注 仅申明是在5 FU