子宫内膜异位症

子宫内膜异位症,当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症(endometriosis)。子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和侵蚀能力。,流行病学1. 发病与卵巢功能活动有关：生育年龄妇女（25岁45岁）妇女居多，初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展。2. 发生率近年明显增高，约515。不孕与盆腔痛患者20 - 90患内膜异位症。3. 多基因遗传现象：直系亲属中患病的机会高于无病对照组，,发病机制 仍未完全明了，有多种学说1子宫内膜种植学说 ：由 Sampson(1921)提 出，公认的经典学说，经血倒流或手术种植 引起。2淋巴及静脉播散学说 ：肺、肾、肢体等处。3体腔上皮化生学说：可解释卵巢的病变。 4免疫学说：细胞免疫缺陷，体液免疫失衡。 5. 内分泌学说：PG、LUFS、高PRL、LPD。6. 基因学说：多基因遗传。7. 炎症学说8. 侵袭学说9. 腹腔微环境理论：局部免疫功能缺陷10. 受体理论：ER、PR,病理异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。,1 大体观（1）卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢子宫内膜异位症最多见，双侧卵巢同时波及者约为50，大小为110cm。卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。,（2）腹膜型内膜异位病灶：宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节；随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，消失。腹膜其它部位早期可表现为红色病灶、水泡状病灶、腺样病灶、血管增生灶、腹膜缺损等，晚期为纤维化的白色病灶。,(3)阴道直肠隔子宫内膜异位症：可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节、息肉状物或包块。(4)生殖道其它部位：宫颈、输卵管异位结节,2镜下结构病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有时病程长，病变破坏严重，镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞，结合典型的临床表现应视为子宫内膜异位症。,临床分期子宫内膜异位症的分期方案甚多。1985年美国生殖学会(r-AFS)提出修正的子宫内膜异位症分期法较为明确：,根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以记分(rAFS)，临床上将子宫内膜异位症分为： 工期：微小(minimal) 1-5分 期：轻度(mild) 6-15分 期：中度(moderate) 16-40分 期：重度(severe) 41分 rAFS记分分期法 的缺点：未对疼痛的程度进行评分，该评分法仍需进一步改进。,临床表现,一、症状 1. 疼痛(1) 痛经A 继发性痛经，逐年加剧。B 疼痛可放射至阴道、会阴、肛门、大腿。C 月经来潮前1-2日开始，经期第一日最剧，可 持续至月经干净或更长时间，引起持续下腹 腰骶痛。D 痛经的程度与异位病灶部位有关，而与病灶 的大小不相关。较大的卵巢子宫内膜异位囊 肿可能无疼痛或较轻，而散在的盆腔腹膜小 结节病灶反可导致剧烈痛经。 E 病变严重时，可持续下腹坠痛，经期加重。 (2) 性交痛。,2.月经改变：15-30患者有经量增多、经期 延长或经前点滴出血.3.不孕不育: 内异症引起不孕可高达30%40%。 不孕妇女患内异症高达21%50% 内异症流产率高于非内异症者（40% VS 15%） 4.其他特殊症状： 肠道内异症：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量 便血、肠梗阻。 膀胱肌内异症：经期尿痛、尿频。异位内膜侵 犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿， 甚至输尿管梗阻、肾积水。 腹壁瘢痕内异症：经期腹部瘢痕疼痛，扪到剧 痛的包块。,二、体征妇科双合诊或三合诊：盆腔内异症：子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节。卵巢巧克力囊肿：在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。阴道直肠隔内异症：可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节、息肉状物或包块。,诊断及鉴别诊断1 根据症状与体征：育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症。2 辅助检查 （1）B型超声检查：可见卵巢内膜异位囊肿。 （2）血清CA125值升高 、血清抗内膜抗体阳 性、子宫内膜芳香化酶阳性。 （3）腹腔镜检查：诊断的金标准。见典型病灶 可镜下诊断。,CAl25：一种血清抗原，是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物。Kbawet等(1983)从子宫内膜等组织中测出CAl25。Barbieri等(1986)报道子宫内膜异位症患者血清CAl25，较正常对照组明显升高。Mcbean等在体外培养子宫内膜，发现子宫内膜异位症患者的异位子宫内膜有较强的分泌CA125的功能，通常是正常子宫内膜分泌的24倍。 EMAB ：抗子宫内膜抗体，一种以子宫内膜为靶抗原并引起一系列免疫反应的自身抗体。由于异位子宫内膜刺激免疫系统，和机体自身免疫缺陷引起。有研究发现：内异症轻度组和重度组的EMAB阳性率分别为643和61 2，均较非子宫内膜异位症者(25o)为高，轻、重度之间无差异；子宫内膜异位症患者血清EMAB阳性率为56，而对照组的阳性率为10。,检测血清CAl25和 EMAB 的辅助诊断价值：1. 以血清CA12535kuL为阳性标准，如血清CAl25或EMAB其中一项阳性，诊断子宫内膜异位症的敏感性为917，特异性为833；2. 两项均阳性，则诊断敏感性为578，特异性为100。3.两项均阳性，子宫内膜异位症的诊断基本成立；两项均阴性，则子宫内膜异位症的诊断基本不能成立。,腹腔镜检查：诊断的金标准。 1、腹腔镜诊断的优势：（1）对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查，Pauerstein等发现“不明原因不孕”患者腹腔镜检查，60%发现轻微子宫内膜异位病灶。（2）镜下看到典型子宫内膜异位症病灶时，即可确定诊断。（3）只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症RAFS分期。,2、腹腔镜检查的时间：不同时期各有目的卵泡期：可减少卵巢损伤机会。早黄体期：可观察卵巢有无排卵孔。经前期：病灶充血易辨认。经期：病灶出血，明显可见，并可见有经血倒流。,3、 腹腔镜诊断新技术的