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伤寒方总结范文 诊断学重点内容绪论 1、症状概念:患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等.主诉:迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因 2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.， 3、诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状;2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅;3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断;6)病历与诊断方法2疼痛 一、疼痛是临床常见症状，疼痛具有保护作用，疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克。 致痛物质引起疼痛的刺激物。 包括乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等。 痛觉传导途径(头面)三叉神经三叉神经丘脑束，(躯干)外周神经，(内脏)交感神经，(气管、食管)迷走神经-脊髓丘脑束（脊髓后根）大脑皮质第一感觉区。 二、疼痛的类型根据发生部位和传导途径1.、皮肤疼痛定位明确，双重痛感先刺痛，后烧灼痛。 2.、内脏痛位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛，发生较慢而持续，无”双重痛感”，定位不较准确。 3.牵涉痛指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。 一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。 有助于判断内脏病变部位，如胆襄疾、右肩痛、心绞痛、左上肢内侧痛。 疼痛的临床特点1.发病的特点。 2.疼痛部位。 3.疼痛的性质与特点。 4.牵涉痛放射部位。 5.诱发与缓解疼痛的因素。 临床常见的几种疼痛头痛、胸痛、腹痛。 三、头痛发生机制1.血管因素各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展。 2.脑膜受刺激或牵拉。 3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉。 4.头颈部肌肉的收缩。 5.五官和颈椎病变引起的头面痛。 6.生化因素和内分泌紊乱。 7.神经功能紊乱。 头痛的病因颅内病变；1.感染脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿。 2.血管病变脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形。 3.占位性病变颅内肿瘤、寄生虫病。 4.颅脑外伤脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。 颅外病变；1.颅骨疾病颅底凹入症、颅骨肿瘤。 2.颈椎病及其他颈部疾病。 3.神经痛三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛。 4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。 全身性疾病急性感染，心血管疾病，中毒，其他；神经官能症神经衰弱及癔病性头痛。 头痛的临床表现1.头痛部位2.头痛的程度与性质3.头痛发生的时间与规律4.加重、减轻或激发头痛的因素。 *头痛的伴随症状1.伴剧烈呕吐颅内压增高。 2.伴眩晕小脑肿瘤、椎_基底A供血不足。 3.伴发热全身感染性疾病或颅内感染。 4.慢性进行性头痛伴精神症状颅内肿瘤。 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝。 6.伴视力障碍青光眼或脑瘤。 7.伴脑膜刺激症脑膜炎。 8.伴癫痫发作脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤。 9.伴神经功能紊乱神经功能性头痛。 四、胸痛发生机制各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。 胸痛的病因1.胸壁疾病疼痛部位明确，局部有压痛。 2.心脏与大血管疾病。 3.呼吸系统疾病4.纵隔疾病5.其他如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等。 胸痛的临床表现1.发病年龄:2.胸痛部位:3.胸痛性质:4.影响胸痛因素。 胸痛的伴随症状1.胸痛伴吞咽难者食道疾病。 2.伴有咳嗽或咯血者肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难者肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症。 五、腹痛腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。 临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。 其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。 急性腹痛急性腹痛病因 1、腹膜炎症 2、腹腔器官急性炎症 3、空腔脏器阻塞或扩张 4、脏器扭转或破裂 5、腹腔内血管阻塞 6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛 7、腹壁疾病 8、全身疾病所致的腹痛急性腹痛的临床表现腹痛部位腹痛性质及程度诱发因素。 急性腹痛的伴随症状腹痛伴发热；腹痛伴黄疸；腹痛伴休克，并贫血；腹痛伴休克，不并贫血；腹痛伴血尿。 慢性腹痛慢性腹痛的病因 1、腹腔内脏器的慢性炎症。 2、胃十二指肠溃疡 3、腹腔内脏器的扭转或梗阻 4、包膜张力增加 5、中毒与代谢障碍 6、肿瘤压迫与浸润 7、胃肠神经功能紊乱。 慢性腹痛的临床特点发病经过腹痛部位腹痛性质腹痛与体位的关系慢性腹痛的伴随症状伴发热伴呕吐伴腹泻伴消化道出血伴反酸、嗳气。 3咳嗽与咯痰(cough andexpectortion) 一、咳嗽是人体保护性反射动作。 通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。 频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。 咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。 咳嗽的发病机理呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽将呼吸道内分泌物排出。 二、咳嗽发病原因1.呼吸道疾病炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾病胸膜病变（炎症刺激）咳嗽。 3.心脏疾病心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽。 4.中枢性因素冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。 三、问诊要点*1.咳嗽的性质（1)干性咳嗽指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。 （2）湿性咳嗽指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。 *2.咳嗽的时间与节律 （1）骤起咳嗽(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等） （2）慢性咳嗽慢支炎、支扩等 （3）发作性咳嗽（百日咳、肿瘤等） （4）夜间咳嗽慢性心衰、肺结核等 （5）清晨或体位改变时咳嗽等慢支炎、支扩、肺脓肿等.3.咳嗽的音色指咳嗽时声音的色彩和特性 （1）咳嗽声音嘶哑声带炎症或肿瘤等 （2）犬吠样咳嗽会厌、喉部病变或气管受压等 （3）金属音调样咳嗽纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 （4）咳嗽声音微弱极度衰竭或声带麻痹等4.痰液的性质和痰量性质粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性。 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）、灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）。 痰量少量、中量、大量。 5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 （1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等） （6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）支扩、肺脓肿、肿瘤等。 4咯血(Hemoptysis) 一、咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。 呼吸内科常见急症之一。 骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。 二、咯血与呕血的鉴别咯血出血前痰的性状常有血痰黑便无呕血无血痰有，柏油样反应性血中混有物血色出血方式出血前症状碱性痰液，泡沫鲜红咳出，伴咳嗽咽部轻痒、咳嗽、胸闷等呼吸系统疾病炎症，结核，肿瘤等心脏疾病二尖瓣狭窄等酸性食物残渣，胃液暗红、棕黑色、咖啡呕出上腹部不适，恶心，呕吐等胃肠道疾病溃疡，炎症，肿瘤等肝脏疾病，胆道疾病等病因 三、病因、发病机理呼吸系统疾病(一）支气管疾病支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核，慢性支气管炎等。 较少见者支气管腺瘤支气管结石支气管粘膜非特异性炎症等。 出血机制炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等。 (二）肺部疾病肺炎，肺结核，肺脓肿。 较少见者肺淤血，肺梗塞，肺真菌病，肺吸虫病，肺动静脉瘘等。 肺结核并咯血结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）。 病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）。 循环系统疾病(一）二尖瓣狭窄（风心病）少量咯血或血痰。 因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。 若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂大咯血。 (二）急性肺水肿（急性左心衰）咳浆液性粉红色泡沫样痰。 (三）肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）咳粘稠暗红色血痰。 (四）先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音。 其它系统疾病 (一)血液系统疾病血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等.。 (二)急性传染病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等. (三)风湿病结节性动脉周围炎、白塞氏病等。 (四)其它肺出血肾炎综合征、子宫内膜异位症（气管、支气管）等。 四、问诊要点（一.）年龄因素1.青壮年者肺结核、支气管扩张症、风心病（二尖瓣狭窄）等。 2.中老年者特别是长期吸烟，吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。 （二）咯血量1.大量指咯血量在500ml以上或一次咯血量在3005000ml者。 主要见于肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。 2.中等量指咯血量在100-500ml/日之间。 3.少量指咯血量100ml/日，见于肺癌、肺炎、慢支炎等。 （三.）咯血的颜色和性状鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。 砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎浆液粉红色急性左心衰、肺水肿粘稠暗红色肺梗塞等（四.）咯血时伴随症状（便于病因与定位的判断）1.伴发热肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等。 2.伴胸痛大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等。 3.伴呛咳肺癌、气道异物等。 4.伴脓痰肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等。 5.伴皮肤粘膜出血血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等。 6.伴黄疸:肺梗塞、钩端螺旋体病、大叶性肺炎等。 5呼吸困难* 一、呼吸困难患者自觉空气不足、呼吸费力呼吸频率、深度、节率改变；张口呼吸；端坐呼吸；紫绀；辅助呼吸肌参加活动。 二、病因分类肺源性呼吸困难，心源性呼吸困难，中毒性呼吸困难，神经精神性呼吸困难，血液性呼吸困难。 1、呼吸系统疾病通气-换气障碍胸廓疾病、气道阻塞、肺部疾病、N、肌肉疾病、膈肌运动障碍。 2、循环系统各种原因导致的心力衰竭神经精神因素。 3、呼吸中枢功能障碍癔病-神经官能症。 4、中毒代谢疾病、药物中毒、气体。 5、血液病。 三、发生机制及临床表现呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2。 *（一）、肺性呼吸困难临床分类类型时像特点病因吸气性吸气吸气时间延长，呈三凹征上气道梗阻呼气性呼气呼气时间延长，哮鸣音下呼吸道阻塞，肺泡弹性减弱混合性吸气与呼气BS异常，病理性呼吸音换气功能障碍三凹征锁骨上窝、肋间隙、胸骨上窝。 (二)、心源性呼吸困难左右心衰所致。 左心衰竭呼吸困难机制肺淤血气体弥散功能，肺泡张力刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢，肺泡弹性肺泡扩张、收缩能力肺活量，肺循环压力反射性刺激呼吸中枢。 左心衰竭呼吸困难特点活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量膈肌位置），强迫体位；夜间阵发性呼吸困难（夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。 重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。 机制右心衰竭发生呼吸困难的机制体循环淤血。 1、左心房舆上腔V压刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢。 2、血氧含量,酸性产物堆积刺激呼吸中枢。 3、淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限。 常见于慢性肺心病、风湿性心脏病。 （三）、酸中毒性大呼吸机制血中酸性代谢产物，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢。 特点呼吸深长而规则，常伴鼾声。 常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）、糖尿病酮症酸中毒。 （四）神经精神性呼吸困难 1、颅压，脑供血刺激呼吸中枢R深浅节律异常（比奥式，双吸气）。 常见脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca。 2、精神心理因素呼吸困难，R浅过度通气呼碱。 3.N官能症叹气式(功能性)。 （五）血液病机制RBC携O2量，血氧含量-R；缺血与BP刺激呼中R。 常见中度贫血、高Fe血红蛋白血症大出血或休克时。 四、伴随症状与疾病1.、发作性呼吸困难伴哮鸣音支气管、肺疾病。 2.伴发热感染性疾病。 3.伴胸痛肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐脓痰支气管、肺感染性疾病。 5.伴吐粉红色泡沫痰急性左心衰。 呼吸困难伴昏迷颅脑疾病脑出血、脑膜炎；感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病；代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿毒症；中毒CO，苯巴比妥。 6发绀 二、发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。 发生机制是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。 病因与分类 1、血液中还原血红蛋白增加（真性发绀） （1）中心性发绀特点，原因肺性发绀、心性混合性发绀。 （2）周围性发绀瘀血性周围性发绀、缺血性周围性发绀。 （3）混合性发绀。 2、血液中存在异常血红蛋白衍生物 （1）高铁血红蛋白血症发绀特点 （2）先天性高铁血红蛋白血症发绀特点。 （3）硫化血红蛋白血症发绀特点。 二、伴随症状伴呼吸困难；伴杵状指（趾）伴意识障碍及衰竭 三、问诊要点发病年龄与性别，发绀部位及特点，发病诱因及病程。 7心悸 一、心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 二、病因1.心脏搏动增强生理性、病理性。 2.心律失常.心脏神经症。 三、发生机制心脏过度活动是心悸发生的基础.常与心率及心搏出量的变化有关。 心悸不一定有心脏病,反之,心脏病患者也可不发生心悸。 四、伴随症状伴心前区疼痛伴发热伴晕厥或抽搐伴贫血伴呼吸困难伴消瘦及出汗 五、问诊要点发作诱因、时间、频率、病程。 有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及汗多、失眠、焦虑等症状。 有无心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史。 有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。 8水肿 一、水肿是指过多的液体在组织间隙或体腔内聚积。 轻度仅见于眼睑，眶下软组织，胫骨前，踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复、较快。 中度全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。 重度全身组织严重水肿，身体低位批皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔，腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部可见严重水肿。 二、病因鉴别点肾源性开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身发展快慢发展常迅速水肿性质软而移动性大伴随症状拌有其他肾病病征如高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改变等。 心源性从足部开始，向上延及全身发展常缓慢比较坚实，移动性较小伴有心功能不全病征如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等。 9恶心与呕吐 一、恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状。 呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的胃内容物经食管、口腔而排出体外的现象。 二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。 二、病因反射性呕吐1.咽部受到刺激2.胃与十二指肠疾病3.肠道疾病4.肝胆胰疾病5.腹膜及肠系膜疾病6.其它疾病。 中枢性呕吐1.神经系统疾病2.全身性疾病。 三、发生机制呕吐的三个阶段恶心、干呕、呕吐。 呕吐中枢位于延髓,有两个功能一不同的机构神经反射中枢(呕吐中枢),位于延髓外侧网状结构的背部；化学感受器触发带,位于延髓第四脑室的底部。 四、临床表现呕吐的时间，呕吐与进食的关系，呕吐的特点，呕吐物的性质。 五、伴随症状伴腹痛、腹泻伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者伴头痛及喷射状呕吐者伴眩晕及眼球震颤者应用某些药物后已婚育龄妇女晨起呕吐者 六、问诊要点呕吐的起病，发作的诱因，症状的特点与变化，伴随的症状，加重与缓解的因素，诊治情况。 10呕血与便血（一）、呕血是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 病因消化系统疾病1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.胆胆道疾病4.胰腺疾病；消化系统临近器官疾病；全身性疾病1.血液疾病2.感染性疾病3.结缔组织疾病4.其它。 临床表现呕血与黑便，失血性周围循环障碍，血液学改变，其它。 伴随症状伴上腹痛伴肝脾肿大伴黄疸伴皮肤粘膜出血伴头晕、黑朦、口渴、冷汗问诊要点确定是否呕血，呕血的诱因，呕血的颜色，呕血量，呕血的伴随症状，患者的一般情况，既往相关病史。 （二）、便血是指消化道出血，血液由肛门排出。 病因下消化系统疾病1.小肠疾病2.结肠疾病3.直肠肛管疾病4.肠道血管畸形；上消化道疾病；全身性疾病。 临床表现便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠道停留的时间长短而异。 柏油便、隐血便。 伴随症状伴腹痛伴里急后重伴发热伴全身出血倾向伴皮肤改变伴腹部肿块问诊要点便血的病因与诱因，便血的颜色，便血量，便血的伴随症状，患者的一般情况，既往相关病史。 11.腹泻慢性腹泻的原因？消化系统疾病1，胃部疾病慢性萎缩性胃炎胃大弯切后胃酸缺乏2，肠道感染肠结核慢性菌痢慢性阿米巴痢疾钩虫病3，肠道非感染性疾变Crohn病溃结结肠多发性息肉4肠道肿瘤结肠绒毛腺瘤小肠、结肠纤维化5，胰腺疾病慢性胰腺炎胰腺癌囊性纤维化6，肝胆疾病肝硬化胆汁淤积性黄疸慢性胆囊炎胆石症全身性疾病1，内分泌及代谢障碍疾病甲亢胃泌素癌血管活性肠肽癌（VIP癌）2，其他系统疾病SLE硬皮病尿毒症放射性肠炎3，药物副作用利血平甲状腺素洋地黄地药物消胆胺4，神经功能紊乱肠易激综合征神经功能性腹泻腹泻发生的机制有哪些？1分泌性腹泻由胃肠黏膜分泌过多的液体所引起。 霍乱胃泌素瘤VIP瘤大肠杆菌感染2渗透性腹泻由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电界质的吸收而引起。 乳糖吸收障碍泻盐3渗出性腹泻由黏膜炎症、溃疡、侵入性病变致血浆，黏液，脓血渗出。 各种肠道炎症疾病4动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻。 如肠炎甲亢5吸收不良性腹泻由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起。 如小肠大切，吸收不良综合征12黄疸(juandice) 一、黄疸由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常胆红素34.2umol/L则出现黄疸。 二、正常胆红素代谢 三、黄疸的分类 (一)按病因学分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、胆汁淤积性* 四、病因发生机制和临床表现溶血性黄疸病因疾病先天性或后天获得性溶血、某些药物、毒蕈、蛇毒中毒等。 黄疸(阻塞性黄疸) 4、先天性非溶血性黄疸。 以前三类最为多见，而第四类较罕见。 (二)按胆红素性质分类 1、以间胆升高为主的黄疸 2、以直胆升高为主的黄疸 五、鉴别诊断 1、假性黄疸某些药物如阿的平，食物如胡萝卜可引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红素不高。 2、球结膜下脂肪堆积多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，皮肤不黄，血胆红素不高。 3、临床常见三种黄疸的鉴别。 肝细胞性黄疸各种使肝细胞广泛损害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎。 钩端螺旋体病、肝癌等。 胆汁淤积性黄疸肝内性 (1)肝内阻塞性胆汁淤积如肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病。 (2)肝内胆汁淤积毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化。 肝外性胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫阻塞等胆道阻塞，阻塞上方压力胆管扩张小胆管与毛细胆管破裂胆汁中胆红素反流入血黄疸。 先天性非溶血性黄疸由于肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泌有缺陷所致的黄疸，临床上较少见。 凡能引起RBC大量破坏而产生溶血的发生机制RBC大量破坏大量间胆入血超过肝C的摄取、结合与排泌能力，另外，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，肝脏对胆红素的代谢功能非结合胆红素在血中潴留血中间胆黄疸。 皮肤呈浅柠檬色。 急性溶血高热、头痛、呕吐、常有血红蛋白尿(浓茶色或酱油色)、贫血、腰痛，严重者可有急性肾功衰。 慢性溶血病程经过缓和，黄疸轻度，有时呈波动，明显的体征是贫血和脾肿大血液总胆红素直胆正常，间胆；尿液尿胆原胆红素(-)；粪便粪胆原，粪便颜色加深；其它血红蛋白尿，隐血试验阳性；网织RBC骨髓RBC系列反应性增生。 (1)肝细胞功能受损，肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泌功能降低，血中间接胆红素。 (2)未受损的肝细胞仍能将间接胆红素转变为直接红素，被输入毛细胆管，从坏死的肝细胞反流入血循环，血中直接胆红素。 皮肤浅黄或深黄色；黄疸+肝功受损的表现倦怠、乏力、食欲减退，严重时可有出血倾向。 临床表现黄疸+血中胆酸盐。 表现皮肤暗黄色或更深(黄绿色)；皮肤搔痒、心动过速；尿色深、粪便颜色变浅或呈陶土色。 实验室检查血液总胆红素直胆间胆；尿液尿胆原(轻度)，胆红素(+)；粪便粪胆原正常或减少；颜色正常或变浅。 其它不同程度肝功能异常。 血液总胆直胆间胆正常；尿液尿胆原或消失，胆红素(+)；粪便粪胆素或消失，颜色变浅或呈陶土色；其它AKP、Chol、胆囊造影、B超、CT等。 13血尿、尿频、尿急、尿痛（Hematuria） 一、血尿镜下血尿（microhematuria）、肉眼血尿（macrohematuria）尿呈洗肉水色或血色。 正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞。 三、病因肾实质病变1.肾小球疾病?原发性肾小球疾病IgA肾病、急性肾小球肾炎。 ?继发性肾小球疾病狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热。 ?其他Alport综合征、薄基底膜肾病。 2.肾小管-间质疾病?感染性、?间质性肾炎、?肾脏囊性病变。 3.血管病变肾梗塞、肾静脉血栓形成4.其他肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等泌尿生殖道疾病1.结石、肿瘤、感染等；2.其他前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜异位、膀胱输尿管返流。 其它1.尿路邻近器官疾病阑尾炎、盆腔炎等。 2.全身出血性疾病血小板减少、白血病、血友病。 3.药物与化学因素毒副作用环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等。 三、功能性血尿健康人剧烈运动后血尿（一过性）。 *肉眼血尿每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。 含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。 *假性血尿阴道或直肠血污染、某些药物或食物所致红色尿。 *血红蛋白尿尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞定位诊断*镜下血尿、症状性血尿、无症状性血尿 四、尿三杯试验第一杯含血前尿道；第三杯(终末)含血膀胱颈和三角区或后尿道；全程血尿膀胱或膀胱以上。 尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿。 五、伴随症状伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病。 伴膀胱刺激症状，提示尿路感染。 伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石。 伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等。 六、问诊要点确定是否为真性血尿有无进食引起红色尿的药物、食物，月经来潮；是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤；有无肾绞痛、膀胱刺激症；有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退；有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血；有关药物服用情况，其他全身相关疾病；家族史耳聋、失明、肾病史。 七、体格检查注意点发热肾区压痛及叩击痛高血压输尿管压痛点压痛贫血腰腹部包块体重减轻皮肤粘膜出血 八、实验室及辅助检查尿检尿常规、尿红细胞相关显微镜、尿抗酸杆菌检查、中段尿细菌培养、尿结核菌培养。 特殊检查X线腹部平片、超声、静脉或逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影、肾穿刺活检。 九、尿频、尿急、尿痛（frequent micturition,urgent micturition,dysuria）正常成人排尿白天46次，夜间02次，每次尿量200400ml；尿频排尿次数经常明显增多；尿急一有尿意即要排尿；尿痛排尿时或刚结束，尿道、会阴、下腹部疼痛或灼不适，三者合称膀胱刺激征或尿路刺激征。 十、病因及临床表现尿频1.生理性尿频饮水过多、精神紧张、气温过低、食用某些食品如西瓜、茶水等。 2.病理性尿频a)每次尿量正常、全日总尿量增多尿崩症、糖尿病、肾功能障碍。 b)每次尿量减少、全日总尿量正常膀胱尿道受刺激尿路感染、结石等膀胱容量减少膀胱内占位、结核性挛缩膀胱、妊娠子宫、膀胱外肿瘤等。 下尿路梗阻前列腺增生、尿道狭窄神经源性膀胱。 尿急、尿痛急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、结石、膀胱肿瘤，常伴尿频，膀胱结石或异物多有尿流中断。 十一、伴随症状伴发热、脓尿见于尿路化脓性感染。 伴血尿见于结核感染、膀胱肿瘤、结石。 中年男性以上尿频伴进行性排尿困难，见于前列腺增生。 尿急不伴尿痛者常与精神因素有关。 伴有神经系统疾病，见于神经源性膀胱。 十二、问诊要点每天排尿次数、尿量，是否伴有发热、血尿、排尿困难，有无结核病、盆腔疾病、留置导尿管、妊娠、中枢神经系统多损。 十三、实验室及辅助检查尿常规、中段尿细菌培养、尿找抗酸杆菌、尿结核菌培养、腹部X线平片、静脉肾盂或逆行肾盂造影、膀胱镜检查。 15抽搐与惊厥（tic andconvulsion) 一、抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。 当肌群收缩表现为强直性或阵挛性时，称为惊厥。 惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。 惊厥与癫痫的异同。 二、病因特发性；症状性脑部疾病、全身性疾病、神经症；小儿惊厥。 三、发病机制可能与运动神经元的异常放电有关，根据引起肌肉放电收缩的兴奋信号的不同，可分为两种情况大脑功能障碍、非大脑功能障碍。 三、临床表现全身性抽搐、局部性抽搐。 四、伴随症状伴发热伴血压增高伴脑膜刺激征伴瞳孔散大与舌咬伤惊厥发作前有剧烈头痛伴意识丧失 五、问诊要点抽搐与惊厥发生的年龄、病程。 发作的诱因、持续时间、是否孕妇。 全身性还是局限性发作，呈持续性强直还是间歇性痉挛。 发作时的意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。 有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。 病儿应询问分娩史、生长发育异常史。 16意识障碍 一、意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力。 意识组成意识内容知觉、情感意志行为等（皮层功能）；开关系统维持觉醒状态（投射系功能）。 二、病因重症感染、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、水电解质平衡紊乱、外源性中毒、物理或缺氧性损害、颅内非感染性疾病。 临床表现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。 三、嗜睡（somnolence)最轻意识障碍，病理性倦睡，持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应，刺激除去后又再入睡。 四、意识模糊（confusion）比嗜睡深，能保持简单精神活动，定向力发生障碍。 五、昏睡（stupor）接近不省人事，强刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时回答问题模糊或答非所问。 六、昏迷（a）严重的意识障碍，任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。 分为三阶段昏迷三阶段轻度昏迷对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动。 中度昏迷剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动。 重度昏迷全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳。 七、谵妄(delirium)兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，意识清晰度下降，定向力障碍，感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，言语杂乱。 八、伴随症状对于病因定性至关重要伴发热伴呼吸缓慢伴心动过缓瞳孔散大瞳孔缩小伴高血压第二篇问诊 1、主诉的定义和组成:即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因 2、现病史问诊内容:现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.包括?起病情况与时间;?主要症状特点;?病因和诱因;?病情的发展与演变;?伴随症状;?诊治经过;?病程中的一般情况等/第三篇检体诊断 1、体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种. 2、触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊) 3、叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊. 4、叩诊音包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音) 5、正常血压,临界高血压，高血压，低血压类别收缩压(mmhg)正常血压140低血压 906、体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种 7、体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高2().如体重指数24为超重;体重指数28作为肥胖的标准.8.常见面容:急性(热)病面容:面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等;慢性病容:面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等,见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等贫血面容:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.肝病面容:面色晦暗额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.肾病面容:面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病甲状腺功能亢进面容:面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症粘液性水肿面容:面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.二尖瓣面容:面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.伤寒面容:表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者.苦笑面容:发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.满月面容:面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者肢端肥大症面容:头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.病危面容:亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者.面具面容:又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见于震颤麻痹或脑炎等.9,三种体位:?自动体位:患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期;?被动体位:患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;?强迫体位:患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)10,端坐呼吸:强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支气管炎史,近日呼吸困难,发热,双肋间隙饱满,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.)11,皮肤黄染二种原因的区别黄染皮肤黏膜发黄称为黄染。 常见原因1，黄疸，2，胡萝卜素增高。 3，长期服用含有黄色素的药物。 特点:?黄疸引发者特点:A，黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。 B，巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。 ?胡萝卜素增高引发A，黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。 B，一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。 C，血中胆红素不高，D，停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。 ?服用药物者A，黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，B，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越浓。 舒张压(mmhg)906012,红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.13,蜘蛛痣与肝掌?蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头大到直径数厘米.?肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之.14,局限性淋巴结肿大常见于:感染,结核,肿瘤;左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿(如胃癌,肝癌,结肠癌);右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿(如肺癌,食管癌) 15、头部不随意颤动见于Parkinson病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称De Musset征,见于严重主动脉关闭不全.落日眼见于脑积水.16，瞳孔大小的改变瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中毒;双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经) 17、在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点,外有红色晕圈,为麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.18,草莓舌常见于猩红热或长期发热患者;牛肉舌见于糙皮病;镜面舌见于恶性贫血,缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎.19,扁桃体肿大的分度(三度)?I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓?II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间;?III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.20,口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒.21,颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等 22、颈静脉怒张的定义及意义在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压).:23,甲状腺肿大的分度:?不能看出肿大但能触及者为I度;?既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度;?肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症. 24、桶状胸:胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.(胸壁角部压痛见于:胸膜炎,胸壁软骨骨折;胸壁炎症;肋间神经痛;带状疱疹等)25,正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间. 26、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增减意义肺炎,重症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸;腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,即由腹式呼吸变为胸式呼吸.(腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎)27.呼吸频率:成人呼吸频率为1222次每分;呼吸与脉搏之比为1:4.新生儿可达44次每分. 28、深大呼吸:当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而大的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为KusHmnul呼吸29.潮式呼吸:潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续530秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等