左股骨颈骨折.doc

骨科护理个案 姓名:吴成昌 性别:男, 年龄:72岁 住院号: 2013005230入院时间:2013-03-15 11:30 主诉:左髋及右小腿外伤半小时临床诊断:左股骨颈骨折主诉：摔伤致左髋肿痛、畸形、活动受限半小时现病史：患者半小时前不慎摔倒，左侧肢体着地，致使左髋肿胀、疼 痛，剧烈难忍，畸形，伴活动受限，行走不能。急送至本院 ，查 X 线片示“左侧股骨颈骨折” 诊拟“左股骨颈骨折”收住入院。入院时，神 志清，精神软，左髋部压痛明显，左下肢略缩，外旋外展畸 形明显。左下肢末梢感觉存在，肢端血供良好，各足趾活动自如， 测 T：37.0 P：76 次/分 R：19次/分 BP：160/80mmHg， 积极完善术前准备。 于 2013-03-15日在硬膜外麻醉下行“左股骨颈头下行“左人工股骨头置换术” ，手术过程顺利，术后安返病房，予吸氧 3L/min，心电监护，抗炎等对症治疗，并密切观察患者的病情变化。术中带回左下肢伤口引流管一根、静脉镇痛泵一只。术后左侧髋部伤口敷料包扎，有少量渗血。 保持左下肢外展中立位，防止内收内旋位，指导早期功能锻 炼，预防卧床并发症的发生。伤口引流管通畅，引出血性液体共130ml，于术后两天拔除。术后第一天床上自解大便。导尿管引流畅，尿色 清，于术后第 2 天拔除。本院 X 线提示：人工髋关节置换术后，人工髋关节术后良好，未见断裂征象。护理诊断：（一）知识缺乏：与患者文化知识水平不高，缺乏相关信息来源有关。护理目标:患者能理解相关疾病及手术知识，对治疗有信心；掌 握基本基本功能训练方法，能诉说值得值得注意的症状和体征。护理措施： 1.介绍手术 治疗的方法和优缺点，介绍人工关节的良好性好，举例同类手术病人术后功能恢复情况和生活能力改善程度。2.解释术前呼吸训练和下肢运动锻炼的方法、有关饮食结构，指导术前进行排尿排便训练。3.讲解早期康复训练的重要性和一般方法、步骤。4.讨论有关抗凝剂、抗菌素等药物治疗的目的和注意事项。5.及时将康复过程中的进步信息反馈给病人，给予鼓励，增强信心。6.运用沟通技巧，充分发挥社会支持系统的作用，促使家人关心、安抚患者，让患者时刻感到家庭的温暖。护理评价：患者情绪稳定，能理解相关疾病知识，掌握正确的锻炼方法。（二）躯体移动障碍 与摔伤所致的组织创伤、髋关节活动受限，术后术肢制动，肢体疼痛有关。护理目标：患者住院期间生活需求得到满足，不发生压疮，在术后两周内能下床活动。护理措施：1.评估患者关节活动度，卧床期间生活需求得到满足，观察患肢末梢感觉活动情况。2.及时清理大小便，及时更换床单，保持床单位干燥，整洁。3.定时翻身拍背，协助患者翻身，每 2 小时翻身一次，必要时按摩受压骨突部。4.做好皮肤的清洁护理，每日为患者进行温水擦浴 23 次。5.指导患者每日摄入足够的营养。6.适当功能锻炼：如股四头肌等长收缩运动等。7.指导借助助行器下床活动。护理评价：患者皮肤完整，生活基本需求得到满足。（三）疼痛 与外伤所致的组织创伤、髋关节活动所致疼痛、手术创伤有关。护理目标： 术后 5 天内疼痛缓解或消除，疼痛评分 3 分以下。护理措施 ：1.保持舒适安静的环境，采取舒适的体位，妥善固 定患肢，避免肢体远端移动。2.指导病人及家属使用镇痛泵，并告知注意事项。3.密切观察疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。4.正确安置引流管。5.向病人解释疼痛的原因，教会病人转移注意力的技巧，如听收音机、深呼吸等。6.术后 3 天镇痛泵持续使用，遵医嘱使用止痛药。7.护理操作动作轻柔，减少对伤口的物理刺激。护理评价:患者术后 5 天，疼痛评分 2 分。（四）营养失调 低于机体需要量 与长期卧床、手术创伤、摄入减少有关。护理目标：患者能维持良好的营养状况。护理措施：1.指导患者摄入高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化饮食 ，鼓励病人多进食肉类、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等含钾丰富的食物；食物摄入宜偏淡，减少钠盐的摄入。2.遵医嘱补钾3.加强功能锻炼护理评价：患者术后总蛋白监测值提高（52.1mmol/L 到 55.8mmol/L），钾 浓度偏向正常。(五) 有感染的危险 与手术后切口愈合、留置导尿、长期卧床、患有支气管炎有关。护理目标:病人住院期间不发生感染。护理措施：1.术前检查机体有无感染病灶、严格手术适应症、禁忌症，术前遵医嘱用抗生素预防感染、控制导致机体抵抗力下降的因素、严格备皮，完善术前准备。2.保持床单位清洁干燥。3 加强病情观察：密切观察切口敷料渗血情况，保持切口敷料，清洁、干燥，观察局部伤口有无红、肿、热、痛等征象；密切观察体温变化，超过 39时，立即通知医生，协助找出原因并采取降温及针对性措施；观察引流液的颜色、性质和引流液量，定时挤压引流管，保持引流管通畅，如出血过多，及时报告医生；观察血运，如患肢的自觉症状，温度、颜色、足背动脉搏动情况。4.加强呼吸道护理，鼓励患者深呼吸进行有效咳痰，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。5.保持导尿管通畅，鼓励患者多饮水；每天 2次做好会阴护理；尽量缩短留置尿管时间，严格无菌操作。6.注意保暖，保持室内空气新鲜。7.营养支持。指导摄入高热量、高蛋白、高维生素、易消化、含钙的食物。护理评价：伤口敷料干燥，伤口无红肿热痛，体温正常，无其他感染迹象发生。（六）潜在并发症：与手术创伤导致血流缓慢，运动受限，长期卧床有关。护理目标：患者住院期间，无深静脉血栓发生。1.密切观察患肢肿胀程度，皮肤颜色、温度和患肢感觉情况2.在患肢下垫一薄软枕，略将患肢抬高，促进静脉回流。3.指导患者尽早活动患肢，开始被动按摩下肢肌肉，逐渐进行踝关节活动，股四头肌收缩等，以促进患肢血液循环。4.术后早期遵医嘱应用抗凝药物。护理评价：患者左下肢血循环良好，感觉正常。健康教育1.翻身拍背技巧的掌握 翻身时，双手交叉于腹部，双腿屈曲，一手扶肩，一手扶髂部进行滚动翻身，然后将臀、腿、手置于舒适位置，双腿之间可适当垫以软枕。拍背时手握空心拳，由内向外，由下往上进行叩击，以振动胸腔为宜，时间应持续 3min 以上以达到排痰防止肺部感染目的。每 2 小时翻身一次。2.功能锻炼方法及注意事项 方法:1）手术当日：患者根据病情采取卧位或半卧位；枕头固定与患肢于外展中立位；患者麻醉清醒后即行踝关节的背伸跖屈、伸膝训练。2）术后 1 日：患者卧位或半卧位，患肢保持外展中立位；患者加强伸膝训练，同时可行屈髋和款外展练习；复查 X 线片后，患者根据情况下床活动。3）下床活动后：患者根据病情制定下床活动时间及频率；患者起床可自行手撑住床面抬起上身，或借助拉绳抬起上身；患者上床、下床体位移动时注意预防脱位；患者扶助行器辅助行走，指导患者行走时加强伸膝、屈髋练习；患者行走时预防跌倒；患者出院前练习使用拐杖辅助行走注意事项：1避免患肢不良姿势（如内收、内旋、交叉、跷二郎腿、过度弯腰、双腿下蹲）。2）患者不坐矮凳子、软沙发、低沙发。3）患者排便时用坐便器。3）无论平卧位还是侧卧位，患者两腿间要夹梯形枕或厚棉枕。4）患者如有感冒或行拔牙、内镜检查等服抗生素 3d。5）患者伤口出现疼痛、发热、红肿要立即就诊。3.摄取充足的营养。术后早期，消化吸收能力差，应