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广州市医疗机构疾病预防控制工作指引（试行）目 录第一部分 传染病防制工作 3第二部分 突发公共事件报告与管理工作 10 第三部分 免疫规划工作 13第四部分 医疗机构感染预防与控制工作 18第五部分 慢性病防治工作指引 21第六部分 艾滋病性病防治工作 27第七部分 结核病防治工作 31第八部分 健康教育工作 35第九部分 生物安全管理工作 37第一部分 传染病防制工作一、工作指引（一）传染病信息与突发公共卫生事件报告管理 1组织机构与制度（1）医疗机构成立以院领导任组长的传染病疫情报告管理小组，组长为疫情报告管理的责任人，保证正常开展工作。（2）每所医疗机构设立预防保健组织和传染病管理检查员，履行传染病防治法及实施办法的有关职责。（3）医疗机构预防保健科及有关科室有相对固定、熟悉业务的专（兼）职疫情管理人员，负责疫情报告、登记和管理工作，人员设置可参考感染科人员配备；医疗机构应配置专用电脑、电话、网络等必要设备并保证正常使用，以保证传染病信息网络直报工作顺利开展。（4）建立传染病信息与突发公共卫生事件报告管理相关制度。传染病信息网络直报制度：应包括电脑网络管理维护、传染病报告卡的收集、登记、审阅、查重、录入和报送工作流程、节假日值班制度以及保证网络直报工作正常运转等方面的规定。上述规定应以正式文件等形式体现。传染病信息报告培训制度：应包括培训对象、年度培训频次、培训内容、培训效果评估和培训总结等内容。传染病信息报告自查和奖惩制度：应包括自查频次、自查方法、自查结果的反馈以及落实情况（奖惩情况）等内容。传染病信息网络直报帐号保密制度和染病患者隐私保密制度。建立突发公共卫生事件报告和处理制度。2. 传染病信息登记 （1）医疗机构必须备有符合要求的门诊日志、出入院登记本、实验室登记本、传染病报告卡及传染病登记簿；医务人员必须按要求认真填写。门诊日志：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）发病日期、就诊日期、诊断时间、初诊或复诊等基本项目。住院登记：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断等基本项目。实验室登记：包括送检科室、送检日期、病人姓名、性别、年龄、送检样品、化验项目、化验结果、检验人员、报告日期和交接记录等基本项目。传染病登记：传染病登记本应比门诊日志或住院传染病登记本多报告人、报告日期和订正日期三项，儿科应加家长姓名一项。传染病登记总本：包括登记日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、发病日期、就诊日期、诊断、报告日期、订正时间、报告科室、报告人、收卡日期、收卡人、录入日期、录入人、网络直报情况等基本项目。（2）对于实行电子信息化管理的医疗机构，电子病历中应设有门诊日志、住院登记和化验登记等原始记录的查询、导出和打印等功能，项目要求与纸质要求相同。如电子病历中已包括上述基本项目，可不另行书面填写，否则还需保留书面填写。如电子病历包括传染病报告卡，其填写项目必须和纸质传染病报告卡完全一致。（3）上述传染病信息诊断和登记相关纸质和电子资料应完整保存至少3年以备查。3. 传染病信息报告与管理（1）传染病报告病种国家法定报告传染病病种（39种）甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的其它感染性腹泻病。广州市传染病防治规定报告传染病病种(3种)水痘、肝吸虫病、恙虫病；参照丙类传染病进行监督管理。不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。其他传染病卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。省、市级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。省、市级卫生行政部门要求报告的其他非法定报告传染病（如生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣和生殖器疱疹）。（2）报告时限甲类传染病和乙类传染病中传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，2小时内进行报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后24小时内进行报告。（3）报告方式有网络直报条件的医疗机构，登录中国疾病预防控制信息系统进行报告。无网络直报条件的医疗机构，在规定时限内将传染病报告卡交给县（区）级疾病预防控制中心指定的代报机构，由其代报。（4）传染病报告卡审核、订正、查重、删除等管理要求详见传染病监测信息网络直报工作与技术指南。4. 突发公共卫生事件报告管理医疗机构发现某种传染病就诊人数突然增多，有可能发生暴发、流行；发现历史上未曾出现过或本地罕见的传染病；急性传染病病例死亡时；数天内就诊多例同一病症不明原因的急性疾病时;应以最快的通讯方式向当地卫生行政部门和疾病预防控制中心报告。5. 信息保密除国家和省级卫生行政部门可依法发布传染病监测信息外，责任报告单位和责任报告人以及传染病防治人员无权向社会和无关人员透露，不得泄露传染病患者个人隐私。（二）设立感染性疾病科，建立传染病预检、分诊制度按照医疗机构传染病预检分诊管理办法和卫生部关于二级以上综合医疗机构感染性疾病科建设的通知的要求，二级以上综合医疗机构应当设立感染性疾病科，具体负责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。1. 发热门诊要求：有条件的医疗机构要严格按照医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）的标准设置和建设规范的发热门诊。要求有独立通道、明显标识、独立候诊空间、单独房间（通风良好）、经过传染病防治知识专门培训的专职医生和护士、基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）及基本的消毒设施等，要有严格的工作规范和隔离消毒制度，给每位候诊患者发放、并监督佩戴口罩，按要求填写门诊发热呼吸道就诊病人登记表并对病人进行诊治，对于需进行X线、B超、CT、化验检查的，需由专职护理人员陪同。不设立发热门诊的医疗机构（含社区卫生服务中心）要建立和完善并切实执行预检分诊制度和转院制度。2. 肠道门诊要求（1）医疗机构按霍乱防治手册的要求设立规范的肠道门诊，按卫生行政部门规定的起止时间开设肠道门诊设有诊疗室、观察室、药房、厕所，备有专用医疗设备、抢救药品、消毒隔离设施和药械、个人防护用品及采集粪便标本的肛拭专用棉签和放置标本的碱性蛋白胨增菌液； 有严格的工作规范和隔离消毒制度； 按要求做好腹泻病人的就诊专册登记，逢泻必登，逢检索病例必检，记录和收集门诊量数据。肠道门诊有专（兼）职医护检验人员，这些人员熟悉有关肠道门诊知识如霍乱的诊断标准、治疗原则、病人粪便采集的注意事项和操作、送检要求等。（2） 农村基层医疗机构或社区服务中心确因人员与房屋条件不能单独设立时，也应在门诊指定专人负责或专桌诊治。（三）传染病监测要求l. 配合卫生行政部门和疾控机构按时、按质、按量完成各种传染病的监测任务。2. 配合疾控机构对疫情进行流行病学调查，提供相关档案资料如病历、检验相告等；承担地段防保任务的医疗机构应完成传染病的个案调查。二、工作评价指标和权重（总分100分）（一）疫情报告管理（60分）1. 组织机构健全并正常开展工作（2分）2. 传染病报告和管理制度健全（10分）法定报告传染病分类正确（2分）各种类报告时限符合最新要求（2分）有传染病报告的工作流程（2分）有对本医疗机构疫情报告自查，奖惩（1分）有对新医生、进修医生和实习生培训（1分）有节假日值班（1分）有传染病信息网络直报帐号保密制度和染病患者隐私保密（1分） 3. 突发事件的报告和处理制度健全（2分） 4. 配置疫情报告专用电脑、电话，网络运行良好（2分） 5. 设立门诊日志、住院登记、传染病登记、检验登记、传染病登记总簿，而且登记项目齐全（12分） 6. 每天内科门诊日志登记数与医疗机构内科挂号数符合率不低于85（4分）7. 三年内门诊日志、住院登记、传染病登记和检验登记保存完整（2分）8. 三年内传染病报告卡保存完整（2分）9. 传染病漏报率2（7分）10. 传染病报告及时率95（5分）11. 传染病报告卡完整率95（5分）12. 传染病报告卡准确率95（5分）13. 有关科室医务人员熟悉传染病报告知识（2分）（二）设立感染性疾病科，建立传染病预检、分诊制度（30分） 1. 二级以上综合医疗机构设立了感染性疾病科，没有设立感染性疾病科的医疗机构设立了传染病分诊点（5分）2. 医疗机构发热门诊：（12分）(1) 发热门诊设置符合要求（4分）（2）有消毒设施及严格的工作和消毒隔离制度（2分）（3）有门诊发热呼吸道就诊病人登记表，登记项目齐全（2分）（4）有经过传染病防治知识专门培训的专职医生和护士（1分）（5）医护人员有个人防护措施（2分）（6）给每位候诊患者发放、并监督佩戴口罩（1分）没设立发热门诊的医疗机构（含社区卫生服务中心）有完善的预检分诊制度和转院制度并切实执行（10分）3. 医疗机构肠道门诊（ 13分）（1）肠道门诊的基本设施符合要求（4分） （2）有严格的工作规范和隔离消毒制度（3分） （3）有腹泻病人的就诊专册登记，、登记项目齐全（2分） （4）有专（兼）职医护人员（2分）（5）医护检验人员熟悉有关肠道门诊知识（2分）（三）传染病监测（10分） 1. 按要求保质保量完成监测任务（5分） 2. 配合卫生防疫机构进行流行病学调查（5分）三、参考的国家法律法规1、中华人民共和国传染病防治法2、突发公共卫生事件应急条例国务院第376号令公布。3、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法，卫生部令第37号，2003年11月7日。4、国家救灾防病与突发公共卫生事件信息报告管理规范（2003版）5、卫生部办公厅关于实施传染病与突发公共卫生事件网络直报的通知（卫生部内部明电，卫发电2003142号） 6、传染病信息报告管理规范卫办疾控发200692号7、国家突发公共卫生事件事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫办疾控发2005288号8、传染病监测信息网络直报工作与技术指南（2005年试行版）9、广州市传染病防治规定（1995年）10、霍乱防治手册卫生部卫疾控发1995第13号文11、医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）卫发电200362号12、医疗机构传染病预检分诊管理办法中华人民共和国卫生部令第41号13、卫生部关于二级以上综合医疗机构感染性疾病科建设的通知卫医发2004292号14、关于印发广州市霍乱等部分传染病及病媒生物监测方案（试行）的通知 穗卫疾200616号第二部分 突发公共卫生事件报告与管理工作一、工作指引（一）医疗机构建立应急管理体系，制定应急预案，完善应急制度。1. 成立应急领导小组，加强卫生应急管理。指定专人、部门专责或兼职负责本机构应急管理的负责人和日常工作人员，领导小组由医疗机构主要领导挂帅，由分管医疗和防保的副院长作为副手，小组成员为医疗、防保、护理、总务、设备维修、保卫等部门负责人。下设办公室挂靠医务科，负责传达领导小组的决定和督查决定的执行情况，负责上下级和院内的联络及各方面的协调。2. 组建应急救护小组 分管医疗的副院长担任各小组组长，由应急领导小组其他成员任副组长，成员由各专科主任、业务骨干、护士长、专科护士分不同梯次组成。应急救护小组由院应急领导小组根据突发事件性质，指派相应的应急救护小组处理突发事件。3. 加强预案管理，根据有关国家法律法规和有关部门的应急预案，结合本地和本单位实际情况，制定本单位的各种应急预案、方案、指引、规程和制度等。4. 定期组织应急培训和演练。（二）强化责任汇报制度 突发事件的信息及时、准确、全面、畅通可使应急工作具有针对性，应对突发事件必须明确报告责任人，强化责任汇报制度。1. 明确报告责任人 医疗机构规定门急诊各科室值班人员为突发事件的报告责任人。2. 明确各级汇报制度 日常工作中遇到下列情况时应启动报告工作。门（急）诊、住院部在诊疗活动中，在求诊患者、住院患者、陪护人员和医疗机构员工中出现的符合国家突发公共卫生事件相关报告信息标准的事件时，按规定程序、时限、方式进行内部报告和向当地卫生行政部门、疾病预防机构报告，包括食物或职业中毒事件、不明原因的群体性疾病或某征候群病人聚集事件、传染病事件（包括新发和罕见传染病、甲类管理传染病，卫生行政部门规定报告的传染病事件以及发现某种传染病病人人数突然增加和集中发生等）、医疗机构感染事件、其它院内发生其他突发事件；同时，接到上级及有关部门通知有重大救治任务，应立即报告院总值班，总值班对情况做初步判断后向院领导和卫生行政部门报告，按上级规定及时向指定机构部门报告任务进展情况。（三）制定应急纪律制度 一旦发生突发事件，应急领导小组成员及全院工作人员进入备战状态，终止休假和正常休息，无条件服从调配，通讯联络保持畅通，做好处理突发事件前的一切准备。通过正常渠道发布涉及突发事件的有关信息，避免社会恐慌。 （四）成立应急处置工作小组，负责医疗卫生应急处置工作；承担当地医疗卫生救援任务的机构，按规定成立应急工作分队，人员设备车辆和物资到位，进行必要训练和演练，保证随时可出动状态。（五）应急物质准备，有指定人员负责物质管理、有医疗卫生器械物资储备，包括各种治疗和急救用品器械药物、个人防护用品、后勤保障用品等。二、工作评价指标和权重（100分）（一）应急管理体系健全（30分）1.组织机构健全（5分） 2.人员落实（5分）3.制定各类相关应急预案（20分）（二）应急情况报告和处理制度健全（30分）1.突发中毒公共卫生事件报告率、报告及时率均100%；（5分）2. 设立突发公共卫生事件报告登记簿（5分）3.相关科室人员熟悉突发事件报告程序和内容（10分）4.专科医务人员熟练掌握突发公共卫生事件相关法规和防治知识（10分）（三）应急纪律制度健全（10分）（四）应急队伍（10分）1.应急队伍培训记录（5分）2.应急队伍出动记录（5分）（五）应急物资储备充分（20分）1.按要求配备各类应急物品（10分）2.应急物资清单（10分）三、参考的国家法律法规1、中华人民共和国突发事件应对法2、中华人民共和国传染病防治法3、突发公共卫生事件应急条例第三十九、四十二、五十条 4、国家突发公共卫生事件应急预案5、突发公共卫生事件应急条例国务院第376号令公布。6、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法，卫生部令第37号，2003年11月7日。7、国家救灾防病与突发公共卫生事件信息报告管理规范（2003版） 8、卫生部办公厅关于实施传染病与突发公共卫生事件网络直报的通知（卫生部内部明电，卫发电2003142号） 9、全国突发公共事件总体应急预案10、广东省突发公共事件总体应急预案4.5医疗卫生救治11、广州市突发公共事件总体应急预案4.6医疗卫生救治第三部分 免疫规划工作一、工作指引（一）冷链及生物制品管理1. 遵守疫苗流通和预防接种管理条例，疫苗进货渠道正常，按规范管理和使用预防用生物制品。 2. 做好疫苗质量保证措施。（1）在接收疫苗时，应当进行查验，审核疫苗生产企业、疫苗批发企业的资质，并索取由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件（要有企业印章）。保存至超过疫苗有效期年备查。（2）应当建立真实、完整的购进、分发、供应疫苗记录。记录应当注明疫苗的通用名称、生产企业、剂型、规格、批号、有效期、批准文号、（购销、分发）单位、数量、价格、（购销、分发）日期、产品包装以及外观质量、储存温度、运输条件、批签发合格证明编号或者合格证明、验收结论、验收人签名。记录应当保存至超过疫苗有效期2年备查。（3）疫苗应按照先进先出、近效期先出的原则按品种、批号分类码放：乙肝疫苗、卡介苗在28条件下运输和避光储存，脊灰疫苗在-208的条件下运输和避光储存。其他疫苗的储存和运输温度要求按照药典和疫苗使用说明书的规定执行。（4）疫苗必须在有效期内使用。 3. 遵守疫苗储存和运输管理规范，做好冷链管理。（1）制订冷链工作管理制度，存放预防用生物制品的设备应符合冷链管理要求，建立健全冷链设备档案（包括设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书等）。（2）放置疫苗的冰箱有专人管理，有每日运行情况及温度记录（每天测温2次并记录）资料，做好保养、调试、维修。冰箱每年应调试两次。 （3）核对疫苗进出情况，日清月结，每半年盘查1次，做到帐、苗相符。（4）承担免疫预防工作的科室负责冷链设备的维护与测温、调试。（5）预防保健科负责检查冷链管理和免疫预防实施情况。（二）免疫接种严格按照预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案接种疫苗，严格接种操作规程，确保安全接种。1. 乙肝疫苗接种（1）有产房的医疗机构应安排人员参加乙肝疫苗接种的培训。（2）对孕妇检测乙肝标记抗体，对新生儿在出生后24小时内注射首针乙肝疫苗，对母亲乙肝表面抗原阳性的婴儿推荐使用乙肝免疫球蛋白。（3）新生儿接种后应及时记录并及时准确填写广东省儿童预防接种证，将乙肝疫苗接种儿童姓名、性别、出生日期、地址、母亲HBsAg情况、乙肝疫苗接种剂量、接种日期、疫苗批号、生产厂家做好记录，广东省儿童预防接种证交新生儿家长，并告知家长一个月内带接种证到家庭住址附近预防接种门诊入册建档以便完成乙肝疫苗第2、3剂接种及接种其它疫苗。（4）按时按规定向当地疾病预防控制中心上报要求填报的乙肝疫苗接种相关报表。（5）建立疫苗台帐，做到苗帐相符。2. 卡介苗接种（1）有产房的医疗机构应安排人员参加卡介苗接种的培训。（2）对无禁忌症的新生儿，出生时接种卡介苗；对有禁忌症的新生儿在接种登记本（册）中注明具体原因。（3）产科负责卡介苗的及时接种以及登记工作。（4）预防保健管理科负责检查卡介苗和乙肝疫苗接种工作实施情况。（三）免疫规划相关监测1. 急性弛缓性麻痹（AFP）监测按全国急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测方案 开展AFP病例监测，各级医疗机构负责本医疗机构AFP病例发现与报告工作；制定本单位监测报告程序和工作制度，在本单位开展AFP病例的主动监测；在疾控机构指导下组织开展对预防保健科、儿科、神经内科、传染科、病案室等相关科室和人员的AFP病例监测培训；协助疾控机构进行AFP病例调查、标本采集并开展主动监测工作；收集、补充AFP病例的临床资料，提供给辖区疾控机构。（1）AFP病例报告各级各类医疗机构和人员发现AFP病例后，城市在12小时、农村在24小时内以最快的方式报告到当地区、县级市疾控机构。报告内容包括：发病地点、家长姓名、患者姓名、性别、出生日期、麻痹日期、临床初步诊断等。区、县级市疾控机构应建立AFP病例专报记录本，登记接到报告时间、报告人、报告单位、报告内容、记录人等内容。（2）AFP病例主动监测主动监测医疗机构：所有区、县级以上综合性医疗机构、神经专科医疗机构、儿童医疗机构、传染病医疗机构、综合性中医医疗机构等均为AFP病例主动监测医疗机构,每旬开展AFP病例主动搜索工作。人口集中的镇、乡级医疗机构每旬开展AFP病例主动搜索工作；交通不便以及边远的镇、乡级医疗机构也应定期开展AFP病例主动搜索工作。主动监测工作的内容：（1）AFP病例主动监测医疗机构每旬开展本院的AFP病例的主动搜索；区、县级疾控机构应每旬对辖区内AFP病例主动监测医疗机构开展主动搜索。（2）开展主动监测时，监测人员应到监测医疗机构的儿科、神经内科（或内科）、传染科的门诊和病房、病案室等，查阅门诊日志、出入院记录或病案，并与医务人员交谈，主动搜索AFP病例，并记录监测结果。如发现漏报的AFP病例，应按要求开展调查和报告。AFP病例主动监测医疗机构应于次旬2日前、以报表形式向辖区、县级市疾控机构报告“AFP病例监测医疗机构旬报表”；AFP病例主动监测医疗机构如经过核实未发现就诊AFP病例，应进行 “零” 病例报告。2. 麻疹监测在发现临床诊断麻疹病例及疑似病例时，已具备网络直报条件的，应按网络直报要求尽快报告，对不具备网络直报条件的，要在24小时内寄出传染病报告卡，并提高病例报告的及时性、敏感性和完整性。首诊医生负责对每一例疑似麻疹病例采集血标本并协助疾控人员完成流行病学个案调查。预防保健科负责已报告麻疹病例的订正及本医疗机构麻疹预防控制工作的督导。3. 新生儿破伤风监测加强新生儿破伤风疑似病例的报告，及时报出传染病报告卡并按网络直报要求尽快报告，同时电话告知辖区疾病预防控制中心并协助疾控人员完成流行病学个案调查。二、工作评价指标和权重（总分100分）1.新生儿乙肝疫苗首针接种率、卡介苗接种率和及时率等指标符合规定的指标要求；（10分）2.接种登记资料完整，按时按规定上报相关疾病预防控制报表；（10分）3.接种程序规范，符合安全接种要求；（10分）4.疫苗进货渠道正常；（10分）5.疫苗质量保证；（10分）6.疫苗管理符合要求，领用台帐清楚；（10分）7.冷链设备运转正常；（10分）8.疫苗专用帐本、各种记录齐全，帐苗相符；（10分）9.免费疫苗及注射器无挪用现象；（10分）10.急性弛缓性麻痹（AFP）、麻疹、新生儿破伤风报告率、及时率、标本采集率等指标符合规定的指标要求。（10分）三、参考的国家法律法规1、疫苗流通和预防接种管理条例2、疫苗储存和运输管理规范3、预防接种工作规范4、全国急性迟缓性麻痹（AFP）病例监测方案 第四部分 医疗机构感染预防与控制工作一、工作指引1.医疗机构应成立医疗机构感染管理机构，负责医疗机构感染管理与控制，制定相关制度、预案并监督落实；2.有消毒效果监测的工作方案和总结，监测对象符合医疗机构工作实际的需要；3.建立医疗机构感染监测系统，及时分析医疗机构内部医疗机构感染的危险因素，并能及时发现医疗机构感染病例和医疗机构感染的暴发，采取恰当的预防与控制措施；4.按规定及时向上级部门报告暴发情况；5.制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生，防护工作符合规定要求，对医疗机构感染的危险因素进行控制，保障医务人员的职业健康；6.严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施；7.按要求加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理；8.全体工作人员应当掌握与本职工作相关的医疗机构感染预防与控制方面的知识，落实医疗机构感染管理规章制度、工作规范和要求；9.口腔科、内镜室、消毒供应室应有医疗机构感染控制规章制度、应急和不断改进措施，分区明确、流程、方法合理，设施、设备、监测符合要求；10.建立医疗废物管理制度并按要求落实相关设施、设备、运送工具和运作流程，做好医疗废物处理知识的培训工作，并及时进行培训效果的评估；建立医疗机构污水处理工作制度，有污水处理设备，并正常运转，排放前有监测。二、工作评价指标和权重（总分 100分）（一）医疗机构感染管理工作（56分）1.组织管理（8分）2.消毒效果监测（5分）3.医疗机构感染监测（7分）4.暴发调查（8分）5.暴发控制方法（8分）6.医疗机构感染全员培训（6分）7.参与抗菌素的应用管理（5分）8.参与器械的安全性审核（4分）（二）消毒供应室医疗机构感染管理（10分）1.有规章制度（1分）和应急措施（出现医疗机构感染的反应措施）（1分）；有持续的质量改进措施（1分）2.分区明确（1分）、流程合理（1分）3.清洗、消毒、包装与灭菌等设施（1分）与设备符合要求（1分）4.消毒灭菌的监测方法（1分）、频率合理（1分）5.工作人员防护措施与用品符合要求（1分）（三）口腔科的医疗机构感染管理（8分）1.有口腔科医疗机构感染管理制度（1分）与控制发生交叉感染的措施（1分）2.口腔科诊疗器械的清洗消毒设备（1分）、方法（1分）、流程（1分）、监测（1分）符合要求3.手卫生的依从性（2分）（四）内镜室的医疗机构感染管理（13分）1. 有内镜室医疗机构感染管理制度（1分）与措施（含持续改进措施）（1分）2. 内镜灭菌合理（2分）3. 现场清洗、消毒、灭菌设施、设备的布局合理（1分）、流程符合要求（1分），登记清楚（1分）；统计酶液的领用量与使用量吻合（1分）4. 干燥（0.5分）、储存（0.5分）设备符合要求；5. 机器及灭菌剂符合要求（0.5分），并按要求对灭菌剂浓度进行监测（1分）6. 打开一个包直接查看清洗、消毒效果（1分）7. 清洗消毒人员的防护用品（0.5分）与防护方法正确（1分）（五）医疗废物的管理（10分）1. 建立医疗废物管理制度（0.5分）2. 培训（1.5分）3. 病房医疗废物分类存放情况（3.5分）4. 医疗废物暂存地（4.5分）（六）医疗机构污水管理（3分）1.医疗机构污水处理制度（0.5分）2. 污水处理设备（1分）3. 污水处理专人负责管理（0.5分），并培训上岗（0.5分），有一定的污水处理常识（0.5分）。三、参考的国家法律法规1、中华人民共和国传染病防治法（中华人民共和国主席令2004年）2、中华人民共和国传染病防治法实施办法（卫生部令2004年）3、国家突发公共卫生事件应急预案4、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）（卫办应急发88号2005）5、消毒管理办法2002版（卫生部令2002）6、消毒技术规范卫生部2002年7、血液透析器复用操作规范（卫医发330号2005）8、内镜清洗消毒技术操作规范（卫医发2004版）9、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（卫医发200573号）10、医疗机构感染管理办法（卫生部令第48号2006年）11、医疗废物管理条例（国务院令第380号2003年）12、医疗机构医疗废物管理办法（卫生部2003年）第五部分 慢性病防治工作一、死因监测信息网络报告工作（一）组织机构与制度1医疗机构应成立以院领导为组长的死因登记信息网络报告管理小组，明确死因报告责任管理部门，制定工作管理和考核制度，建立规范的死亡医学证明书的发放与保存、死亡个案资料收集、死亡医学证明书填写、报告、核对和查漏补报程序。2责任科室要有专职或兼职的死因网络报告人,每天上网报告死亡病例信息。.要定期对门诊和住院部医务人员进行业务培训，正确填写死亡医学证明书。（二）基本要求1凡在医疗机构发生的死亡个案（包括到达医疗机构时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡）均应由具有执业医师资格的诊治医生作出诊断并逐项认真填写死亡医学证明书(以下简称死亡证)。死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在死亡证第二联背面的调查记录栏内。2新生儿死亡，包括出生时具有心跳、哭声、呼吸、随意肌运动或脐带搏动中的任一项生命现象的新生儿死亡，应由诊治医生或接生员（助产士）填写死亡证；儿科、急诊室发现小于28天的新生儿死亡，均应填写死亡证。3要指定专人每天收集医疗机构内的死亡证，并进行第一级质量审核，对存在疑问的死亡医学证明书 及时进行核查，在14天内完成对卡片的审核和网络报告，网络填报时，需要将死亡医学证明书死因链、调查记录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定及编码；留存死亡证第一联，并建立台帐登记。不具备网络报告条件的医疗机构，在14天内以最快的通讯方式（传真、邮寄）将填写完整的死亡医学证明书及副卡寄送属地县（区）级疾病预防控制机构。并于每月10日前将上月填写完整的死亡证第二联寄(送交)医疗机构辖区所在地的县（区）疾控机构，并做好交接记录。4发现不明原因肺炎死亡病例， 按照全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）进行报告。二、肿瘤登记信息网络报告工作（一）组织机构与制度1医疗机构成立以院领导为组长的肿瘤登记信息网络报告管理小组，明确肿瘤报告责任科室，制定工作管理制度，并列入本单位目标责任制的考核内容。2责任科室要有专职或兼职的肿瘤登记报告人，定期上网报告肿瘤病例信息。.要对有关肿瘤诊断、治疗和病案整理的相关人员进行业务培训，使之了解肿瘤登记的要求并能正确填写广州市肿瘤报告卡。（二）基本要求1报告对象和病种。户籍在广州市（包括区和县级市）并被确诊为恶性肿瘤（包括各种白血病）以及中枢神经系统的良性肿瘤。2报告程序和时限。报告责任管理部门指定专人负责报告卡片的收集、登记、输入、寄送及卡片的质量审核，责任人将收到的报告卡首先剔除重复卡，逐张审核填写质量，不合格者返回重填，合格者逐张卡片登记入册。并定期到门诊、住院部、病案室以及病理、检验、放射、超声波、同位素等诊断科室核对，发现漏报的须及时补报。住院病人应在病人出院或死亡10天内完成广州市肿瘤报告卡的填写，合格卡片经审核后在20个工作日完成网络报告。填写卡片时要求完整、清楚。姓名、性别、年龄、出生年月、职业、文化程度及常住户口地址这些基本项目不得有缺项。有病理检查的病例必须填写病理学类型。三、其他重点慢病病例登记工作要做好冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等新发现病人的登记和统计，建立台帐，必要时根据卫生行政部门的具体要求进行上报。 四、慢性病病人早发现与管理（一）高血压病人早发现 135岁以上首诊病人测量血压(1)建立35岁以上病人首诊测血压的工作制度、自查制度，并列入医疗机构目标责任制的考核内容。在诊室的醒目位置设有“35岁以上病人首诊测血压”标志，以提醒就诊者配合。(2)门诊医务人员对就诊的35岁以上的门诊年度首诊病人必须进行血压测量，并将血压测量结果记录于门诊医生日志和就诊者病历首页上。2对符合以下1项及以上危险因素的就诊病人需测量血压：(1)收缩压介于120139mmHg之间和(或)舒张压介于8089mmHg之间；(2)超重或肥胖（BMI24kg/m2）；(3)高血压家族史（一、二级亲属）；(4)长期过量饮酒(每日饮白酒100ml, 且每周饮酒在4次以上)；(5)长期高盐饮食。3接诊医生应向就诊者说明血压状况，对高血压病人和血压偏高者应做好健康教育、行为干预指导、及时转诊、确定治疗方案。4对发现的高血压病人应填写相应病例登记卡，病人再次就诊时应给予常规测量血压、规范治疗与管理。（二）、糖尿病病人早发现 1建立45岁首诊测血糖制度，在诊室的醒目位置设有“45岁以上病人首诊测血糖”标志，以提醒就诊者配合。2对符合以下1项及以上危险因素的就诊病人需定期检测空腹血糖(FPG)和(或)进行75克葡萄糖耐量试验（OGTT(服75克葡萄糖负荷后2小时血糖)： (1)糖调节受损（IFG和IGT）者；(2)有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；(3)肥胖和超重者（体质指数BMI24kg/m2）；(4)妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿（出生体重4Kg）的妇女（出生体重4Kg）；(5)高血压患者（血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者；(6)有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L）和(或)高甘油三酯血症（250mg/dl,即2.75mmol/L）者；(7)年龄45岁者，特别是45岁拌超重（BMI24）者。若筛查结果正常，三年后重复检查。3医务人员对上述病人进行血糖检测后应将检测结果记录于门诊医生日志和就诊者病历首页上。4接诊医生应向就诊者做好咨询，说明血糖检测结果的意义，对血糖检测异常者应进一步确定治疗方案，做好健康教育、行为干预指导等。5对发现的糖尿病病人应填写相应病例登记卡，并进行规范治疗和病人管理。五、工作评价指标和权重（总分100分）（一）死因登记信息网络报告（30分）1组织管理：（5分）2网络直报情况：（5分）3报告质量：（12分）4资料管理：(3分)5培训与督导：(5分)（二）肿瘤登记信息网络报告（30分）1组织管理：（5分）2网络直接情况：（5分）3报告质量：（12分）4资料管理：(3分)5培训与督导：(5分)（三）其他重点慢病病例登记（10分）1组织管理；(2分)2漏报比例。(2分)3病例登记卡填写的完整性。(2分)4病例登记报告的及时性。(2分)5登记数量(2分)（四）慢性病病人早发现与管理1高血压病人早发现 （10分）（1）35岁首诊测压率(4分)（2）高血压病人登记 (3分)（3）社区卫生服务中心高血压病人建档率(3分)2糖尿病病人早发现（10分）（1）45岁首诊测血糖率(4分)（2）糖尿病病人登记 (3分)（3）社区卫生服务中心糖尿病病人建档率(3分)3慢病患者管理（10分）（1）各种慢性病规范管理比例。(2分)（2）血压、血糖等指标的良好控制比例。(2分)（3）社区卫生服务中心患者管理档案完整情况。(2分)（4）社区卫生服务中心各种慢性病建档率与规范建档率。(2分)（5）患者管理信息报告及时率。(2分)三、参考的国家法律法规1、中华人民共和国统计法， 1996年5月15日。2、中华人民共和国执业医师法， 1998年6月26日。3、关于使用、和加强死因统计工作的通知，卫生部、公安部、民政部，（卫统发1992第号文件）。 4、卫生部办公厅关于印发，卫生部，（卫办疾控发200493号），2004年7月9日。5、全国疾病控制调查制度，卫生部，（卫办发2007207号），2007年6月25日。6、全国妇幼保健调查制度，卫生部，（卫办发2007207号），2007年6月25日。7、关于深化医药卫生体制改革的意见国务院，2009年。8、全国疾病预防控制工作规范，卫生部。9、全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行），中国疾病预防控制中心，中疾控卫发2005372号。10、关于深化医药卫生体制改革的意见国务院，2009年。11、关于发展城市社区卫生服务的指导意见国务院2006年。12、中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010），卫生部，2003年。13、关于城镇医药体制改革指导重点的通知国办发2000年。14、关于发展城市社区卫生服务的若干意见卫生部1999年。15、广州市肿瘤监测工作方案市卫生局（穗卫疾200374号），2003年。16、关于印发广州市肿瘤登记信息网络报告工作试行方案的通知市卫生局穗卫疾200838号，2008年。17、关于深化医药卫生体制改革的意见国务院，2009年。18、关于发展城市社区卫生服务的指导意见国务院2006年。19、关于发展城市社区卫生服务的若干意见卫生部1999年。20、关于城镇医药体制改革指导重点的通知国办发2000年。第六部分 艾滋病性病防治工作一、艾滋病性病管理1. 艾滋病/性病监测、检测及干预（1）设置性病门诊的医疗机构或性病专科医疗机构，按卫生行政部门要求建立规范化性病门诊,并通过验收。（2）性病门诊的医疗机构或性病专科医疗机构应具备艾滋病病毒抗体检测能力。（3）完成当地疾病预防控制工作计划要求的监测和检测任务。（4）具有艾滋病病毒抗体检测能力的医疗机构，应在当地疾病预防控制机构指导下，按要求完成艾滋病病毒抗体初筛和确认阳性结果告知，并完成艾滋病病毒抗体阳性者个案流行病学调查（首次随访）及转介服务工作。（5）医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗。（6）医疗机构不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。（7）开展健康教育、咨询、安全套推广使用等预防服务，鼓励艾滋病/性病患者的性伴及时就诊。（8）参与当地疾病预防控制部门的高危行为干预工作队工作，开展外展服务。（9）按国家有关规定处理医疗废物。2.艾滋病医疗救治和信息收集（1）被当地卫生行政部门指定为艾滋病定点医疗机构的医疗机构，对接受艾滋病抗病毒治疗的病人，建立家庭病床和随访机制。负责指导制定当地艾滋病病人的治疗方案，指导在家庭和社区医疗机构内进行艾滋病抗病毒治疗的监督服药和副作用观察等工作。（2）指导下级医疗机构，尤其是乡镇卫生院和村卫生室开展艾滋病预防咨询和诊疗服务工作，根据当地卫生行政部门的安排，参与或组织完成基层医疗队任务。（3）根据当地卫生行政部门安排，协助当地疾病预防控制机构完成艾滋病诊疗的耐药监测、副作用监测等相关监测和检测工作。（4）完成艾滋病人接受诊疗的信息收集、评价表的填写工作，并按卫生行政部门要求进行上报。3.性病艾滋病防治知识培训与艾滋病职业暴露防护（1）全员进行艾滋病和职业暴露防护的知识培训，开展对从事性病诊疗有关人员的专业培训。（2）建立健全艾滋病职业暴露应急处理机制，加强艾滋病职业暴露防护措施，提供必要的防护设备，防止或减少医护人员艾滋病职业暴露事件发生，及时填报艾滋病职业暴露人员个案登记表。4.艾滋病/性病疫情报告（1）报告病种包括：艾滋病（包括艾滋病病毒感染者和艾滋病病人）、梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹及生殖道衣原体感染；以及围产期新生儿、幼儿等未成年人的性病和淋菌性眼结膜炎。（2）各医疗机构医生报病时统一使用广州市艾滋病/性病报病登记簿，以便迟报漏报追踪；统一使用广州市性病实验室检验结果登记簿。（3）艾滋病疫情报告：具备网络直报条件的医疗机构，在收到确认阳性报告后24小时内由负责疫情网络报告的科室收集中华人民共和国传染病报告卡（简称传染病报告卡）及传染病报告卡艾滋病性病附卡（简称附卡），登录艾滋病综合防治数据信息管理系统进行报告。不具备网络直报条件的医疗机构，应在收到确认阳性报告后24小时内将传染病报告卡及附卡上报所在地的区（县级市）疾病预防控制机构，请求代为网络直报，并登记备案。发现本机构漏报的感染者或病人，应在24小时内补报。（4）建有HIV初筛实验室的医疗机构，须每月10日前通过网络直报上报上个月艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表。不具备网络直报条件的医疗机构应按时将相关内容上报所在地的区（县级市）疾病预防控制机构，请求代为网络直报。（5）尖锐湿疣和生殖器疱疹只报告初发病例，不报告复发病例。梅毒报告病例跨年度追踪复查期间，无需重复报病。（6）一个病人同时患多种规定报告的性病时，应分病种按规定分别报病。5.性病、艾滋病实验室工作职责（1）具有艾滋病病毒抗体检测能力的医疗机构，根据知情同意的原则，可对性病病人、孕产妇、手术病人进行艾滋病病毒抗体检测，并提供检测前后咨询服务。（2）具有艾滋病病毒抗体检测能力的医疗机构，在发现初筛阳性的病人后，应再次抽取病人的第二份血，连同第一份血一起送艾滋病确认实验室确认。（3）凡开展性病、艾滋病实验室检测的医疗机构，参加艾滋病、性病实验室检测质量控制考核。具有性病诊疗资格的医疗机构应申报规范化性病实验室并通过验收。（4）未建立初筛实验室的医疗机构，逐步建立艾滋病病毒抗体初筛实验室,并通过验收评审。（5）承担当地疾病预防控制计划规定的疾病监测任务。二、工作评价指标1.建立疫情核对制度和每月疫情自查制度，对艾滋病抗体阳性者提供相关医疗服务和建立转诊机制;2.网络直报及时率不低于80%，艾滋病报告准确率不低于95%，艾滋病性病漏报率不高于2%；3. 初筛阳性告知率不低于80、确认阳性告知率不低于80；4. 个案流调（首次随访）率不低于75；5.设有艾滋病筛查实验室；6.实验室检测质量控制工作考核合格；7.性病病人艾滋病检测咨询率100%；8. 医务人员艾滋病知识知晓率不低于90%；9.艾滋病职业暴露事件报告率100%；防护措施有效率100%；10.性病门诊开展健康教育、咨询和安全套推广使用等预防措施的情况。11.抗病毒治疗指标：（1）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿童）按照要求完成随访的比例达到70%以上；（2）已接受抗病毒治疗的艾滋病病人CD4检测比例达到50%；（3）抗病毒治疗病人（含成人和儿童）每年按照要求完成病毒载量检测的比例达到50%以上；（4）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿