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进口药品检查验收记录序号通用名称商品名称剂型规格批号有效期至数量生产企业供货单位相关证明文件验收日期陈列药品质量检查养护记录检查药品分类 处方药检查人检查时间检 查药 品品 种批 次 类 类 类 类 类检查药品总数 有问题品种数及整改措施检查药品总数 有问题品种数及整改措施检查药品总数 有问题品种数及整改措施检查药品总数 有问题品种数及整改措施检查药品总数 有问题品种数及整改措施总 数签 名：存在问题签 名：处理意见签名：注：陈列药品可每半月检查养护总数的50%，每月全部检查养护一次设施设备一览表编号：序号设备编号设施设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用 途使用与维护负责人职工花名册序号姓名性别身份证号学历毕业院校所学专业职 务任职时间技术职称联系方式上岗证号备 注供货单位销售员合法资格验证表姓 名所在单位营业执照药品经营许可证工作证号身份证号发证机关证 号发证机关证 号采购员： 质量管理员： 经理：合格供货企业实地考察记录表序号： 考察日期： 年 月 日被考察企业名称地址联系电话企业类型许可证号营业执照号质量负责人任职文件质管机构设置情况质量负责人姓名性别学历职务专业技术职称GMP或GSP认证情况许可证批准的经营方式和范围营业执照批准的经营方式和经营范围质量管理与制度建立情况（按GMP或GSP管理）生产或经营药品质量情况生产或经营药品品种数量履行合同能力质量信誉社会信誉服务质量药品价格交货及时性批准文号批文质量标准药品小包装、标签、说明书样本药品质量检验报告书企业法人授权委托书刊授权范围销售人员从业资格证书实地考察情况汇总分析 年 月 日实地考核人员 年 月 日药品供货企业（供方）一览表供货企业名 称详细地址邮 编电 话传 真许可证号
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