申报函(格式)

精品文档 欢迎下载 附件 无公害农产品产地认定申报函 格式 无公害农产品产地认定申报函 格式 河南省无公害农产品产地认定委员会 本单位 全称 的 产品名 产地申请无公害农产 品产地认定 现提交申请书 一式两份 和其他相关材料 请予审定 1 本单位愿意向认定委提供一切与申报工作有关的数据和资料 并接受检查和复核 2 本单位对申请书内所填报内容及相关材料中内容的真实性负责 如有差错 承担相关法律责任 法人代表 签 字 申 请 人 盖章 年 月 日 精品文档 欢迎下载 附件 无公害农产品产地认定申请书 申请人申请人 盖章 盖章 法定代表人法定代表人 签字 盖章签字 盖章 产地名称 产地名称 填报日期填报日期 年 月 日 农业部农产品质量安全中心印制农业部农产品质量安全中心印制 精品文档 欢迎下载 附 报 材 料 1 产地的区域范围 生产规模 2 产地环境状况说明 产地环境空气 水 土壤及距周围工厂 公路 污染源 情况 产地施肥 用药 或饲料 防疫 及生产管理措施 环境保护情况 3 无公害农产品生产计划 三年内主要品种的生产计划 面积 公顷 万头 万只 种植 养殖 开始日期 生长期 产品产出日期和产品数量 4 无公害农产品质量控制措施 申请人制定的本单位的质量控制技术文件 5 专业技术人员的资质证明 专业技术职务任职资格证书复印件 6 保证执行无公害农产品标准和规范的声明 7 产地认定部门要求提交的其它材料 8 申报材料一式两份 至少有 1 份原件 复印件应加盖申报单位的红章 产 地环境检测报告 和 产地环境现状评价报告 的复印件必须按规定加盖检测机构的 红章 9 申报食用菌的单位应附报表 5 食用菌的产地规模 按投料以 吨 为单位 10 申报水产养殖的单位应附报表 6 表 3 表 4 不用填报 填 表 说 明 1 申请书请用钢笔 签字笔正楷如实填写或用 A4 纸打印 字迹整洁 术语规范 一式 2 份 每份加盖红章 印章清晰 2 表内 1 至 7 页由申请人填写 可附页 法定代表人 填表人签字一律手签 申请人全称须与所盖印章一致 联系电话须注明区号 3 申请人资格 具有法人资格 能够独立承担法律责任 生产 实施无公害农产品认证的产品目录 内的产品 直接从事生产 经营的单位 包括企业 事业 社团 或个人 行政部门 只具有管理职能的事业单位和纯流通企业不具备申请 资格 不能作为申请人 5 主要产品种类和产量 产量填写年产量 6 生产管理形式 在表内所列形式 内划 并填写栏内内容 7 防疫条件与设施 指养殖场所拥有的条件与设施 如消毒池 兽医室等相关设 施 仪器 8 渔药名称 请填写通用名称和商品名称 9 渔药及其它化学剂 第 6 页 栏要填写规范 不得缺项 10 饲料添加剂 自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证 精品文档 欢迎下载 表一表一 申请人基本情况 申请人全称 单位印章的名称 法人代表 单位性质 营业执照 号 码 经营范围 联 系 人联系电话手 机 传 真E mail 通讯地址邮政编码 职工人数 管 理 人员数 技 术 人 员 数 固定资产 万元 年 利 润 万元 年销售量 吨 年销售额 万元 年出口量 吨 年出口额 万元 销售区域 精品文档 欢迎下载 申 请 人 基 本 情 况 概 述 申请人类型 自产自销型 公司 农户型 松散收购型 混合型 填表人 表二表二 产地基本情况 产地名称 产地地址邮编 产地负责人电话 E mail 产地规模 公顷 万头 万只 食用菌按投料以 吨 为单位 产地所在区域 乡 镇 主 要 产 品 种 类 和 产 量 产品种类产 量 生 产 管 集中生产管理 精品文档 欢迎下载 分村组生产 统一管理村组个数 分户生产 统一管理户 数 理 形 式 其它 执 行 标 准 填表人 精品文档 7欢迎下载 表六表六 渔业生产情况渔业生产情况 养殖品种 养殖规模 公顷 放养时间捕捞时间 苗种来源 病害防治条件 养 殖 方 法 名 称来源与成份 执行标准和 登记证号 饲喂方法 饲 料 名 称来源与成份 执行标准和 登记证号 使用时间 方法与用量 饲 料 添 加 剂 名称主要防治病害 执行标准和 登记证号 用药方法 时间与休药 期 渔 药 及 其 它 化 学 剂 废污物无害化处理与环境保护情况 废污物无害化处理设施 措施及执行标准 填表人 年 月 日 精品文档 8欢迎下载 表七表七 县级 渔业 行政 主管 部门 意见 签名 公章 年 月 日 市级 渔业 行政 主管 部门 意见 签名 公章 年 月 日 省级 农业 行政 主管 部门 意见 负责人 签字 年 月 日 精品文档 9欢迎下载 保证执行无公害农产品标准和规范的声明 本单位在生产无公害 产品过程中 严格执 行有关无公害农产品标准 现就此作如下声明 1 本单位管理人员 技术人员和生产人员熟悉掌握 无公害 产品标准 并保证在生产过程中落实无公 害农产品质量控制措施 确保申请认定的产地符合无公害 农产品产地标准的要求 2 本单位管理人员 技术人员和生产人员熟悉掌握 并严格执行无公害 生产技术规范 决不使用国家 禁止使用的各类农业投入品 规范使用国家限用的各类农 业投入品 3 本单位申请认证的 产品 如果获 得无公害农产品产地认定 保证严格按照 无公害农产品 管理办法 农业部 国家质量监督检验检疫总局第 12 号 部长令 的规定 4 接受农业部农产品质量安全中心 河南省无公害 农产品认证委员会及有关部门对我单位无公害农产品生产 的监督检查 申报单位 盖章 法人代表 签字 日 期 精品文档 10欢迎下载 附件 报告编号报告编号 无公害农产品无公害农产品 产产 地地 环环 境境 检检 测测 报报 告告 申请人 受检者 认定品种 检测机构名称 盖章 检测类别 报告日期 年 月 日 农业部农产品质量安全中心印制农业部农产品质量安全中心印制 精品文档 11欢迎下载 注注 意意 事事 项项 1 报告无 无公害农产品产地认定机构 授权的产地环境 检测机构印章无效 2 复制报告未重新加盖 无公害农产品产地认定机构 授 权的产地环境检测机构印章无效 3 报告无制表 审核 批准人签章无效 4 报告涂改 骑缝章不完整无效 5 对报告有异议 应于收到报告十五日之内向产地环境检 测机构提出 逾期不予受理 6 未经产地环境检测机构同意 受检单位不得利用本检测 报告作商业性宣传 检测机构地址 电话 邮政编码 传真 开户银行 银行帐号 精品文档 12欢迎下载 无公害农产品 产 地 环 境 检 测 报 告 共 页 第 页 受 检 单 位检 测 类 别 产 地 地 点检 测 目 的 抽检样品种类 及样品数量 委 托 日 期年 月 日 认 定 品 种采 样 日 期年 月 日 检 测 依 据 标准编号及名称 检 测 项 目 参数 温度 主要检测仪器 实验 环境 条件 湿度 检 测 结 论签发人 检测专用章 年 月 日 备 注 样品检测结果见附表 批准 审核 制表 精品文档 13欢迎下载 附表 检 测 结 果 共 页 第 页 样品类型样品总数判定依据 样品编号 采样地点 检测项目 标准要求 计量单位检测结果单项判定备注 精品文档 14欢迎下载 报告编号报告编号 无公害农产品无公害农产品 产产 地地 环环 境境 质质 量量 现现 状状 评评 价价 报报 告告 申 请 人 认定品种 检测机构名称 盖章 报告日期 年 月 日 农业部农产品质量安全中心印制农业部农产品质量安全中心印制 精品文档 15欢迎下载 注注 意意 事事 项项 1 报告无 无公害农产品产地认定机构 授权的产地环境 检测机构印章无效 2 复制报告未重新加盖 无公害农产品产地认定机构 授 权的产地环境检测机构印章无效 3 报告无制表 审核 批准人签章无效 4 报告涂改 骑缝章不完整无效 5 对报告有异议 应于收到报告十五日之内向产地环境检 测机构提出 逾期不予受理 6 未经产地环境检测机构同意 受检单位不得利用本检测 报告作商业性宣传 检测机构地址 电话 邮政编码 传真 开户银行 银行帐号 精品文档 16欢迎下载 一 前言 包括评价任务的来源 申报企业基本情况的概述 以及主要农产品 的 名称 年产量 投入品的名称 来源 使用情况等 二 产地概况 包括 产地规模 产地自然环境与周围资源概况 地理位置 地形地貌 土壤类型及肥力状况 气候气象条件 自然灾害情况等 工业 农业污染对产地环境的影响 植物产品栽培 畜禽和水产养殖