血液透析患者并发急性左心衰竭的原因分析及护理对策.doc

血液透析患者并发急性左心衰竭的原因分析及护理对策安徽省阜南县人民医院血透科 谢萍 周琴 刘悦【摘要】 目的：探讨维持性血液透析患者发生急性左心衰竭的原因及护理对策。方法:对58例在本院行维持性血液透析治疗的患者发生急性左心衰竭的原因进行分析，并采取相应的护理措施。结果：58例患者共发生急性左心衰竭129次。原因包括摄入过多、感染、高血压、干体重发生变化未及时纠正、动静脉内痰分流过量等。所有患者经立即上机行透析超滤及常规治疗后均抢救成功，无一例死亡。结论：摄人过多是维持性血液透析患者并发急性左心衰竭最主要的原因，有效的护理干预，饮食指导是预防急性左心衰竭发生，延长患者生命，提高患者生活质量的关键。【关键词】 血液透析；左心衰竭；护理 血液透析(HD)是治疗慢性肾功能衰竭的主要措施之一，心血管疾病是慢性维持性血液透析患者最常见的并发症，也是透析患者最主要的死亡原因。探讨尿毒症透析患者心血管并发症发生原因，并采取相应的治疗与护理措施，对降低此类患者死亡率，延长患者生命，并提高生活质量具有重要意义。1 临床资料1.1 一般资料2003年1月2010年2月在我科行维持性血液透析治疗期间发生急性左心功能衰竭患者58例，其中男32例，女26例，年龄1770岁，平均43. 5岁，透析时间3个月8年，占同期维持性血液透析患者的13.7%。原发病：慢性肾炎29例，高血压肾病17例，糖尿病肾病11例，多囊肾1例。1.2 临床表现根据心力衰竭的诊断标准1，58例患者在维持透析期间共发生急性左心衰竭129次，表现为胸闷、心悸、面色苍白、端坐呼吸、心率增快、两肺湿哆音，严重者有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，肺部满布哮鸣音和湿啰音等急性肺水肿症状。其中：82例次心电图提示ST段下降、T波倒置，90例次患者体重较前次透析后增加3 kg；86例次血压20. 0/12.0 kPa，最高血压达30. 7/16.0 kPa；18例次有肺部感染，咳嗽、咳痰、体温升高。1.3 治疗及转归立即上机行透析超滤，并根据病情给予高流量吸氧，西地兰0.20.3mg加生理盐水20ml缓慢静注，硝酸甘油10mg加生理盐水100ml静脉滴注2030滴/min。心电监护，严密观察病情变化，每30min监测记录生命体征1次。经过超滤脱水12kg/(0.51h)以及对症治疗后，129例次急性左心衰病人症状和体症均明显好转，继续采用常规透析治疗，无一例死亡。2 原因分析2.1 摄入过多尿毒症患者常因透析间期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿，摄入的水分不能排出，导致体重增加，容量负荷加重，出现左心衰竭。本组患者中因水钠摄入过多导致急性左心衰竭的发生率为69.7%，提示摄入过多是维持性血液透析患者发生急性左心衰竭的主要原因。2.2 高血压高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一2，而水钠摄人过多又导致血压难以控制。如血压控制不理想、不稳定、长期保持在较高水平，或者药物治疗不规则、情绪波动、睡眠不佳等使血压波动太大或突然升高，易诱发急性左心衰竭的发生。2.3 感染主要为呼吸道感染，尿毒症时，由于肺微循环通透性增加，微细血管中溶质和液体与肺间质之间的交换出现不平衡，净水滤过进入肺间质量超过其出量引起水在肺内储留3，加之营养状况差，免疫力下降，特别是老年患者，常易发生感染，而感染又是加重病情的直接原因4。2.4 干体重发生变化未及时修正患者常因感染、胃纳不佳、情绪波动等导致实际干体重下降，而护理人员未及时察觉，未予以及时修正，导致实际体液负荷过多。2.5 其他动静脉内瘘分流过量，使心脏负荷过大；严重贫血、低蛋白血症导致透析时因血浆胶体渗透压低而发生各种反应未能达到干体重。3 护理对策3.1 认知护理病情稳定后应帮助患者寻找分析诱发急性左心衰竭的原因，向患者及家属做好宣教工作，使他们了解血透及血透的注意事项，有关干体重的知识，正确理解干体重的意义，以及体重增加过多对机体的危害性，教会患者科学的饮食方法，纠正认识上的误区。使患者能掌握一定的疾病保健知识，增强患者的自我管理意识与自我护理能力，自觉遵守维持性血液透析的各项注意事项，使体重增长维持在正常范围内，主动积极的配合透析治疗，减少透析并发症的发生。3.2 水钠限制体重的改变是液体平衡的最好指标，透析患者要严格控制体重的增长，可通过记录出人液量和每日固定时间用同一磅秤自测体重一次，透析间期体重增加不超过患者干体重的3%为宜。无尿患者饮食应以干食为主，如馒头、米饭、捞面，避免流质及半流质，如稀饭、汤面条、馄饨等，尽量不喝水，若口渴难忍，可呷一口冰水或凉开水漱漱口，钠摄人应限制12g/d，可以减少口渴与水钠贮留。维持性透析患者的水钠控制主要依靠患者的自觉来实现，取得患者的配合是关键，对不合作者，一定要反复宣教，说明限制水钠摄人的重要性，耐心劝说，以成功的实例激励患者，使其逐渐适应。相当一部分HD患者将控制液体摄入视为其HD生活中最艰难的部分5。3.3 正确评估、及时调整干体重干体重是指体内无多余水分储留也无缺水时的理想体重，它是个变量，受患者情绪、睡眠、饮食、排泄、营养状况、疾病、季节等因素影响，随时发生变化。每次透析时都要根据患者体重增加情况，患者的自我感觉，活动后有无胸闷，夜间能否平卧，有无浮肿以及衣物的增减情况等给予正确评估，设计超滤数，力争每次透析后能达到干体重，对体重增加过多，超滤困难者，可单超与透析交替进行，或高低盐序贯透析或增加透析次数。3.4 合理用药指导患者遵医嘱长期、规律服用降压药，将血压控制在正常范围内，教会患者或家属正确使用血压计，每日自测血压3次，并做好记录，有变化时及时与医师联系。合理控制血压可以改善血透患者的心血管病发生率，有利于患者的长期生存。使用促红细胞生成素时，要同时补充铁剂、叶酸，以增强疗效。3.5 建立良好的生活习惯，增强透析的顺应性天气变化时，注意增减衣物，预防呼吸道感染；保持良好的卫生习惯，注意休息，保证充足的睡眠；平时适当参加运动锻炼，增强机体的抗病力；对已存在的感染，要积极治疗，减少并发症的发生；加强营养，优质蛋白饮食，保证充足的热量、可溶性维生素、微量元素的供给，纠正贫血及低蛋白血症；保持良好的心态，正确对待疾病，现代的医疗技术虽不能治愈尿毒症，但只要能很好的配合治疗，现代的血液透析技术完全能使患者象正常人一样生活和工作。急性左心衰竭是血液透析患者在透析间期最常见的急性并发症，有文献报道6，其发生率高达27.9 %。摄入过多是并发急性左心衰最主要的原因。因此，有效的护理干预，健康知识教育，能使患者提高自我护理，自我管理的能力，合理饮食、规律用药，对预防急性左心衰竭发生，提高患者生活质量和长期存活率具有重要意义。参 考 文 献1 叶任高.内科学M.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，155-171.2 王质.血液净化学M.第2版.北京：科学技术出版社，2003，541.3 郑曼韬，包福祥，蒋庆渊.老年患者血液透析间期并发急性左心衰竭的因素分析J.中国中西医结合肾病杂志，2007,8(5):297.4 李文放，陈杰，吴静，等.感染性休克患者右心功能不全的研究J.中华急诊医学杂志，2001,25(3)，179-182.5 Johns tone S, Hal Shaw D. Making peace with fluid. Socialworke