9种制度核心制度.doc

9种制度核心制度 医师首诊负责制度1.病员就诊科室的首次接诊医师，要以高度责任心接诊病人。 2.首诊医师对病人的生命安全负责，对所有病人做到详问病史，认真检查，诊断准确，合理治疗。 3.首诊医师要对病人的病情迅速做出判断，对重症和需要抢救的病人要全力以赴，及时抢救。 4.经检查排除本科疾病或诊断不清的病例，首诊医师应积极提出会诊或转诊，不得推诿拖延，跨专业诊治。 在未确定就诊科室前，首诊医师不得离开病人。 5.在本班次未完成的初诊病人，需下个班次处理时，应当面向下个班次的医师交待清楚后，方能离开病人。 6.对明显挂错号的一般病人，首诊医师应和患者讲清，到挂号室换号后再到相应科室就诊。 医师查房制度1.科主任每周必须进行一次全体科室成员参加的查房，对医疗和护理的基本质量和其它行政工作进行检查和督导，查房记录应签字。 2.主任医师、副主任医师、主治医师查房时，下级医师应参加。 主任、副主任医师查房每周至少一次。 主治医师查房每周至少两次(不包括管病房主治医师)。 查房一般在早上进行，住院医师(包括管病房的主治医师)对所管病员查房每日至少上、下午各一次。 3.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理。 同时应主动向主治医师、副主任医师、主任（科主任）报告情况。 4.查房前经治医师要做好准备工作，如病历、各种影像资料和各项有关检查报告及所需的检查器材等。 查房时要严肃认真、严格要求。 经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 上级医师要根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5.查房内容1)主任医师和副主任医师查房对所查病例的诊断、治疗，提出明确的诊疗分析意见，审查新入院，危重病员的诊断，治疗计划；决定手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，结合教学要求进行教学查房，并在查房记录上签字。 2)主治医师查房要求对本组所管病人进行系统查房。 尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；提出明确的诊疗分析意见，听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病人的出、转院，在查房记录上签字。 3)住院医师查房要求对所管病人进行全面的查房，重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，检查化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；介绍各级医师和医疗上的相关规定，及时主动告知病人的病情、治疗方法和可能出现的并发症等；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理生活等方面的意见和反馈的电话和部门，在查房记录上签字。 6.院领导及机关各科室负责人应有计划、有目的地每月进行一次行政查房并定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题并及时研究解决。 医嘱制度1.医嘱由医师撰写并签名。 医师开出医嘱后，要复查一遍，护士在执行中检查核对并签名，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 医嘱一律用钢笔书写。 2.医嘱一般在上班和接诊后两小时内开出(急、重症立即开出)。 要求层次分明，内容清楚。 转抄和必须准确，不得涂改。 如书写错误须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。 临时医嘱应向护士交待清楚，注明使用时间。 3.除抢救和手术中不得下达口头医嘱。 下达口头医嘱护士需复诵一遍，药品使用医嘱需经治医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。 每项医嘱一般只能包含一个内容。 病人病情变化，医生必须在诊视病人后开医嘱，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。 转抄、医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 5.手术后和分娩后，术前和产前医嘱自行停止，以红笔划线标明，医师须重开医嘱。 6.医嘱执行时间医嘱要按时开写、执行和取消医嘱必须注明时间。 (均为北京时间)1)临时医嘱应注明即刻，必要时注明某时间执行和执行几次等要求，执行者应按要求执行，未注明要求的临时医嘱在当天内执行即可。 凡属下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。 2)长期医嘱如为每日一次的治疗，则次日晨开始执行。 如为每日二次以上的治疗，则应依医嘱开出时间的早晚，当天给予一次或多次。 7.医师无医嘱时，护土一般不得给病人作对症处理，但遇见抢救危重病人的紧急情况下，医师不能马上到场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医师报告。 8.临时用药开处方及任何检查申请单必须同时有临时医嘱，仅只有处方或检查申请单没有临时医嘱时，护士应不予执行。 9.无执业医师资质的实习医生、进修医生、研究生等无权开具医嘱。 10.自费药品和医保社保等规定的自费检查和治疗在开具医嘱前，必须征得患者本人或委托人同意。 会诊制度1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2.院内会诊1)科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。 经治医师做讨论记录并归入病历中。 2)科间普通会诊由经治医师提出上级医师同意，填写会诊单，于当天呈交要求会诊科室。 应邀医师一般要在接会诊单后24小时内完成，并填写会诊记录。 如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。 3)紧急会诊提出科室可书面或电话联系应邀科室，被邀请的科室会诊人员应随叫随到，特殊情况不得晚于半小时到达会诊科室。 必要时可进行多科间紧急集体会诊，上报医务部负责协调。 会诊结束后，会诊医师须写会诊记录。 4)院内(多科)会诊由科主任提出，经医务部同意，并安排协调有关事宜(时间、人员)。 会诊由申请科主任主持，医务部派人参加。 会诊记录由申请科室完成。 5)麻醉医师会诊麻醉科接到手术通知后，需前一日前往有关科室诊查病人和阅读病历；交待术前注意事项，开具相关医嘱，进行术前谈话并记录，与病人或委托人签署麻醉同意书，方可安排手术。 3.院外会诊1)邀请他院会诊本院一时不能诊治的疑难病例，需请院外来会诊疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，填写院外会诊邀请函，确定会诊事宜并办理相关手续。 会诊由申请科主任主持。 必要时可携带病历，陪同病员到院外会诊。 也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。 会诊完成后，必须写会诊记录并归入病历。 2)被邀往他院会诊接到邀请函后，经医务部审核资质及业务能力，指派科室相关专业医师会诊，紧急情况下可先电话联系，再按程序办理手续，前往会诊。 会诊完成后会诊医师应向医务部汇报会诊情况，办理相关手续。 各科室和任何个人不得自行接受院外会诊任务和收取会诊费。 医院不承担未经同意的任何院外会诊的后果。 4.各科应指派专人担任会诊(一般由科室负责人或主治医师以上医师担任)，当会诊医师不在(包括值班时间、节假日)由科室值班医师担任。 5.会诊医师应在复习病历和检查病人后，明确提出诊断处置意见，严禁不诊视病人或通过电话进行会诊。 当会诊医师认为对会诊对象的诊断和/或处置困难时，可转请本科上级医师乃至主任进一步会诊，不得推诿及不了了之。 转院转科制度1.转院制度1)因限于技术和设备条件，对本院不能诊治的病员，经科内或全院会诊后由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务付院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2)估计途中可能加重病情或死亡的病员，应留观处置，待病情稳定或危险过后再行转院。 较重病人转院时，应派医务人员护送。 病人转院时应随带病历摘要。 3)病人或家属自己提出转院时需经科主任同意，并上报医务部或主管院长，同意后转院，必须在转院记录上详述诊断及治疗方案和经过、转院原因和转院途中可能发生的不良后果等相关资料后，并由家人或家属签字后方可转院。 4)非本专业医师或科室无权进行院外转院。 2.转科制度1)病员需转科治疗时须提出会诊申请，经转入科室会诊同意转科方可转科治疗，确定转科后，在转科前须通知住院处办理相关手续。 2)转科前，由经治医师开转科医嘱。 并写好转科记录，按联系的时间转科。 转出科需派人送到转入科，向值班室人员或接管医师交代有关情况。 转入科写转入记录。 3)估计途中可能加重病情或有可能发生危险的病人，应暂缓转科，待病情稳定或危险过后再行转科。 4)如病员疾病牵涉两个以上科室，则应以轻重缓急的原则处置。 5)对应转科的病人，不应以任何理由推诿(病员病情危重或不易般动者例外)，留置于转出科。 6)转出科室必须完成病员的住院病历、病程录的书写(入院不到6小时者，仅需完成首次病程书写，住院病历由转入科室完成)，转出记录需科主任签字。 7)主要疾病为本专业范围外的病人确诊后，必须立刻转入相应科室治疗，否则视为无资质执业医疗活动，发生一切后果由主管医师和所在科室承担。 病例讨论制度1.临床病例讨论1)对疑难、危重和治疗有困难的病例可提出科内、院内讨论，由当事科室主任提出申请，医务部组织协调，必要时请相应科室参加。 2)进行院内大讨论前，必须先进行科内讨论。 3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备完备所有资料。 负责主持的科室应将有关材料加以，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4)讨论时由经治科室的主任或专业负责人主持并负责介绍和解答有关病情、诊断、治疗等各方面的问题，并提出分析意见，主管医师报告病历并作会议记录。 会议结束时由主持人作总结，归纳讨论意见和结论。 5)临床病历(临床病理)讨论会应有详细记录，经科主任或负责医师签字后可以全部或者摘要归入病历内。 2.疑难病例讨论会凡遇疑难病例，科主任或专业负责人或经管医师提出，由科主任或专业负责人主持，有关人员参加，对病例认真进行讨论，明确诊断，提出有效治疗方案。 景观医师对病人应认真负责，对不能及时明确诊断和治疗效果不良的病例应及时提出讨论，不得延误病人的诊治。 3.术前病例讨论会如为急诊，手术医师必须向科主任或上级医师汇报、并讨论诊治方案，经同意后方可手术，如是择期手术病人，必须进行科内或院内（重大手术），术前讨论后，经主任安排后方可手术。 讨论由科主任或专业负责人医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。 订出手术方案，术后观察事项，护理要求等。 讨论情况记入病历。 手术科室每周定时安排1次术前病例讨论会，对今后1周内择期手术病例有必要时请相关科室医师参加讨论。 4.死亡病例讨论会凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内召开，特殊情况应及时讨论。 尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周，讨论会由科主任主持，医务部和本科室及其它科室有关人员参加。 讨论情况并记入病历。 医师值班、交接班制度1.各科在非办公时间及节假日，须设值班医师值班，临床科室需设二线班，负责病区病人诊疗、会诊及接诊等工作。 2.值班医师应对危重病人作好病程记录、医疗措施记录和相应的医疗文书，值班医师在值班期间，负责急诊、新入和住院病人的诊治工作，按规定书写相应的医疗文书,并认真填写交班薄中各项栏目及进行晨间口头交班。 3.各科室医师在下班前应将危重、新入病员的病情和需观察处理事项记入交班薄，并向值班医师做危重病人的床前交班。 4.值班医师接班前提前一小时进餐，次日晨交班后按规定休息。 值班期间不得离岗进餐，值班医师必须在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作，对危重病人应床前交班。 5.值班医师接班后，必须到病房巡视1次，了解病区患者情况，负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理。 6.值班医师遇有疑难问题时，可向二级医师汇报情况，接受指示，必要时二线医师应亲自主持诊疗工作。 7.值班医师不得擅自离岗，夜间必须在值班室留宿，当值班护士邀请诊视病人时，应立即前往诊视，值班医师外出会诊时由二线医师顶班。 8.值班医师不脱离日常工作，值班后次日下午休息半天。 如因抢救处理病员夜间未得休息时，在完成常规日常工作后，可提前下班休息，但须做好当面交接。 9.经管医师主管的危重、抢救病人在抢救期间，经管医师不得以下班时间已到等理由离开病人，如抢救时间过长，科主任或负责人可安排其休息，但必须保证不影响病的诊治。 抢救制度1.参加抢救工作人员，应有高度的责任心，迅速严格按照操作规程治疗和抢救。 2.遇有抢救时，应由当时该专业最高职称医师组织、指挥，合理地安排人力，有序地工作，遇有重大卫生事件、大批伤员抢救时，应及时通知科主任和医院总值班人。 3.抢救人员必须召之即来，全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项操作规程，做到分秒必争，迅速准确，有条不絮。 医生到来之前，护理人员应根据病情需要，立即投入抢救，及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、进行人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等紧急处理，并及时提供诊断治疗依据。 4.抢救病人的记录要详细，包括病人到达时间，医生到达时间、抢救时间、用药时间、药名、剂量等其他治疗措施实施的时间。 所用药品的安瓿须经两人核对后方可弃去。 医师发出口头医嘱，在执行时应加以核对，并应尽快补写书面医嘱。 5.医院120急救站设在急诊科，承担院前急救和初诊救治工作，病区医师有义务在被邀请后参加病人的救治。 6.严重工伤、重大交通事故、大批中毒等灾害性急救、甲类传染病及必须动员全院力量，抢救的病员应由院急救领导小组指挥，医务部组织协调。 7.急诊科和ICU、CCU、手术室等涉及多专业抢救工作时，由病人所在科负责人指挥组织；负责人不在时，由最高职称医师负责组织抢救。 8.其他临床科室的抢救，由科主任和负责人组织实施；科主任和负责人都不在时，由最高职称医师负责。 9.各科应准备足够的抢救药品，器材，所有设备工作正常，应保持在随时可用、随时会用状态。 抢救物品器材非外出抢救一律不准动用。 每次用后须及时补充，更新和清洗消毒。 10.在病人的抢救过程中，组织指挥抢救的医师或首诊医师应及时与病人家属沟通，告知病情变化和可能产生的后果。 并负责与病人或家属签定必要的医疗文书。 手术和重大技术操作审批制度为了提高我院的医疗水平，减少医疗差错事故的发生，本着为病人着想，为病人负责的态度，特制定手术及重大技术操作审批制度。 一、破坏性手术，器官摘除及致残致死率高的手术，需经科室讨论，填写重大手术审批表并由科主任签字，上报医务部和主管院长签字批准后方可施行。 二、一般择期手术和重大技术操作，需经科室组织术前讨论，由科主任或负责人安排并签字后方可施行。 三、急诊手术，值班医师或急诊手术医师须向科主任或负责人通告病人病情和治疗意见，经同意后方可施行。 抢救性的急诊手术，须在进行抢救和手术的同时，向科主任通告病情并征求治疗的意见。 四、无完全民事行为能力，且无家属签字或手术重大，致残和致死率高，无家属签字的急诊手术，由科主任或负责人签字上报医务部或主管院长批准后方可施行。 五、手术过程中，需改变手术方法或术式，需要切除但在术前谈话和手术志愿书中未预见的病变，须向病人（仅限局麻病人）或家属说明，并再次签署手术志愿书后，请示科主任或负责人批准后方可施行。 六、涉及两个专业的