康复科(吞咽障碍临床路径表)卫生部格式

广东省中医院“脑病学科/专科”吞咽障碍临床路径表单（康复）适用对象：第一诊断 脑卒中 （ICD10：I64 04）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 1430天日期住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作询问病史和体格检查完成病历书写筛选相关检查明确脑卒中的诊断明确中医诊断及证候初步筛查吞咽障碍评价吞咽功能，确定摄食方式和内容 主治医师查房分析检查结果明确原发病诊断明确中医诊断及证候明确吞咽障碍诊断评价吞咽障碍类型及程度，制定训练计划评估有无急性并发症评估有无慢性并发症评估有无退出路径指征明确下一步诊疗计划完成主治查房记录主任医师查房分析检查结果评估中医证候变化情况评估加重因素、并发症缓解情况评估患者吞咽障碍有无改善调整、完善吞咽治疗方案评估有无退出路径指征完成主任医师查房记录医嘱长期医嘱：一级护理/二级护理留置胃管、鼻饲饮食经口进食低盐低脂饮食血压监测血糖监测治疗原发病治疗基础病吞咽障碍训练吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：必查：血常规尿常规粪便常规+潜血急诊生化凝血四项肝功6项肾功5项 血脂6项胸片心电图可查：头颅CT头颅MR颈、椎动脉彩超TCD动态心电图心脏彩超腹部B超、泌尿系B超离子4项血液流变学C-反应蛋白长期医嘱：一级护理/二级护理留置胃管、鼻饲饮食经口进食低盐低脂饮食血压监测血糖监测治疗原发病治疗基础病吞咽障碍训练吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：如有吸入性肺炎，必要时查痰细菌培养+药敏长期医嘱：一级护理/二级护理留置胃管、鼻饲饮食经口进食低盐低脂饮食血压监测血糖监测治疗原发病治疗基础病吞咽障碍训练吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：如无禁忌，必要时予以吞咽录像照影检查，以明确导致吞咽障碍的分期及严重程度。必要时，食管测压了解吞咽障碍原因中药处方中医辨证治疗中医辨证治疗中医辨证治疗并发症处理有无有无有无护理工作 进行入院宣教 饮食、进食指导 病情监测 执行相关医嘱 病情监测 饮食、进食指导 日常生活和心理护理 进行药物宣教 进行疾病宣教 执行相关医嘱 病情监测 饮食、进食指导 日常生活和心理护理 进行药物宣教 进行疾病宣教 执行相关医嘱病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12签名主管护士签名：时间：主管护士签名：时间：主管护士签名：时间：主管医生签名：时间：主管医生签名：时间：主管医生签名：时间： 日期住院第430天出院前12天出院当天诊疗工作上级医师查房分析检查结果评估中医证候变化情况评估加重因素、并发症缓解情况评估患者吞咽障碍有无改善评估有无退出路径指征完善治疗方案完成查房记录上级医师查房完成查房记录对患者出院评估通知患者及家属明日出院通知出院处向患者及家属交代出院后注意事项、家庭吞咽康复训练方法。 将出院记录交给患者将诊断证明书交给患者将出院带药如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案医嘱长期医嘱：一级护理/二级护理留置胃管、鼻饲饮食经口进食低盐低脂饮食血压监测血糖监测治疗原发病治疗基础病吞咽障碍训练吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：如无禁忌，必要时予以吞咽录像照影检查，以明确导致吞咽障碍的分期及严重程度。必要时，食管测压了解吞咽障碍原因长期医嘱：一级护理/二级护理留置胃管、鼻饲饮食经口进食低盐低脂饮食血压监测血糖监测治疗原发病治疗基础病吞咽障碍训练吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱：补录住院期间康复治疗出院医嘱及带药长期医嘱：一级护理/二级护理留置胃管、鼻饲饮食经口进食低盐低脂饮食血压监测血糖监测治疗原发病治疗基础病吞咽障碍训练吞咽障碍电刺激治疗临时医嘱： 今日出院中药处方中医辨证治疗中医辨证治疗并发症处理有无有无有无护理工作 病情监测 饮食、进食指导 日常生活和心理护理 进行药物宣教 进行疾病宣教 执行相关医嘱 病情监测 饮食、进食指导 日常生活和心理护理 进行药物宣教 进行疾病宣教 进行出院前宣教 执行相关医嘱 指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜 饮食、进食指导 家庭康复宣教 出院随访宣教病情变异记录无 有，原因：12无 有