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此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除事故案例一不穿戴劳动保护用品，造成安全生产责任事故事故经过： 2009年3月20日14时30分，重庆东华特殊钢有限责任公司技质部物理室试样加工组下午上班后，陈某某(物理室试样加工组组长，张某某的师傅)根据当天加工任务，安排张某某(试样工)操作CA6140普通车床，加工两个拉力试样。 张某某按照组长的安排，立即开动车床加工试样。完成一个拉力试样的加工后，在加工另一个拉力试样时，感觉加工的难度较大，于是请师傅陈某某到车床指导，张某某站在陈某某右面听其讲解。约15时25分左右，陈某某使用锉刀(外缠纱布)抛光试样斜坡度时，人体突然趴在车床上，张某某立即关机，并报告副组长刘某某，刘某某立即报告物理室主任郭某某，郭某某立即通知120，并电话向公司领导报告。120急救车到现场后，医生发现陈某某已死亡。 事故的原因及性质 1、直接原因 东华公司技质部物理实验室试样加工组试样工陈某某，加工拉力试样时未按安全操作规程穿戴劳动保护用品，右手衣袖被旋转的拉力试样绞入，人往前倾斜，头与旋转的车床夹头撞击，事故发生的直接原因。 2、间接原因 东华公司技质部对职工遵章守纪教育不够，对职工违章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。 3、事故性质 经调查取证和原因分析，该事故是因陈某某安全意识淡薄，未按规定穿戴劳动保护用品造成的安全生产责任事故。 预防措施： 1、 公司安全部门为吸取“3.20”事故教训，3月24日对各单位机加工现场进行了一次专项安全检查。 2、 公司准备在市安监局和集团公司联合调查组对“3.20”事故调查处理意见明确后，召开“事故现场安全警示会”，组织各单位负责设备的领导、机修车间主任、机修组长参加，以血的教训进行安全警示教育。 3、 认真吸取血的教训，珍惜生命，在技质部内开展“我要安全，安全在我心中”活动，并就“3.20”工亡事故要求物理试样室加工组每位职工写一篇感想。 4、 对“3.20”工亡事故，技质部立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意识。 5、 全公司立即组织职工学习本岗位、本工种安全操作规程和规章制度，结合东华公司近几年死亡事故教训，切实加强职工安全意识的教育和劳动纪律的管理，开展好“厂级、车间级安全学习”和“班组安全讲话”，进一步完善“安全学习”记录、台账。生产部安环科及各单位要经常检查安全学习情况及相关台账记录，对未开展安全学习或无相关台账记录的单位将严格进行考核。 6、 在全公司认真开展“从上自下”查找隐患的工作，查找身边的“物的不安全状态，人的不安全行为”，建立相应的管理考核制度，做到随时检查，严格考核，杜绝类似事故的重复发生。事故案例二 擅做主张，违章指挥造成事故经过 4月3日下午15时30分，重庆永荣发电厂永川分厂汽轮机运行工张某向当班值长周某汇报，说汽轮机机头推力轴承上的温度表只有50，而正常情况下应是57。于是周某安排值班检修工王某检查此表，未得出结果。16时20分，周某向值班领导、分厂厂长王玉田令暂不处理，待星期一再定。17时10分，材料员李某到厂，调某问李某是否有表，于是2人到库房找到同型号的表，周某立即通知检修工王某换表。17时20分，王某拆掉推力轴承上的温度表，汽轮机油随着喷出1米多高，此时的周某见汽轮机机油喷出，立即叫汽轮机运行工紧急停机，起动汽轮油泵，接着机头着火，周某立即拿灭火器进行灭火，王某又将拆出的表安回原处，接着机头再将起火。周某用灭火器将机头火扑灭后，发现汽轮机零米层也在着火，火势越来越大，于是周某通知人员灭火。经过在场人中奋力扑救，17时40分大火被全部扑灭。这次事故损失近6万元。若火情得不到控制，整个电厂将有被烧毁的危险。事故原因：1、当班值长周某在没有得到值班领导许可的情况下，擅做主张，违章指挥值班检修工。2、值班检修人员王某对检修设备的性能和操作规程学习不够，违章作业，擅自拆换机组运行中的温度表，使喷出的汽轮机油流到机头下的蒸汽母管上引起火灾事故。3、当班值长和检修人员安全意识淡薄，对设备不熟悉，业务技术素质差。 防范措施： 1、在全厂开展“三反一整顿”活动，反“三违”、反松动、反麻痹、整顿自由化作业，加强薄弱环节的管理，进一步树立“安全第一”的思想。2、加强各工种职工的技术培训和学习，特别要树立职工进行各类设备的原理及结构知识的培训和学习，提高职工的业务素质和作用技能。 3、进行一次安全大检查，特别要针对蒸汽管进行预防检查，杜绝类似事故的发生。 4、结合“三反一整顿”活动，加强职工的组织纪律观念教育，做到有令必行，有禁必止。5、 坚持每日的安全文明生产点的检查，搞好质量标准化工作，杜绝各类事故的发生。事故案例三 操作工疏忽大意 维修工痛失四指1998年2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。事故经过 1998年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。 事故原因 1. 电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。2. 检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，视若罔闻，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。3. 操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。4. 维修工严重违反设备安全检修规程，操作人员严重违反操作法，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。事故预防措施和应吸取的教训 1. 该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。2. 在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。3. 在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。4. 严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，述对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。事故案例四 确认不到位 大腿被绞伤事故事故经过事故经过 2007年某日，某公司轧钢厂机械车间天车工李某准备起吊备件时发现天车送不上电，就上到大车上部，看到大车南侧门开着。此时天车钳工马某正好站在天车南侧检修。李某让马某把门关上，并告知天车准备吊备件。马某上车关上门后开始检修。李某鸣铃警示后开始进行吊备件作业。在吊运的过程中听到马某大喊让停车。停车后发现马某左腿被南侧大车减速机联轴器绞伤。事故原因1、钳工马某是有着10余年工龄的老钳工，但安全意识淡薄自我保护意识差，在天车运行过程中巡检不看周围环境，且上天车后未和天车工交待具体巡检事宜，这是事故发生的主要原因。2、天车工李某在起吊前虽鸣铃警示，但和马某没有很好地沟通，确认不到位，是事故发生的直接原因。3、大车减速机联轴器缺防护罩，而且减速机联轴器螺栓伸外较长约40mm,也是事故发生的直接原因。4、分厂、车间、班组在管理上存在漏洞，尤其是在安全检查和隐患整改方面做的不到位，天车运行存在较大安全隐患，是事故发生的间接原因。防范措施为了有效控制起重设备发生人身伤害，应采取以下措施进行防范：1、加强起重机械设备从业人员的安全管理。加强教育培训，提高操作人员的安全意识，掌握安全技能，遵章守纪，严格遵守安全操作规程和其它安全管理制度。2、加强起重机械设备管理。要从设计、制造、安装、维修等环节严格把关，及时消除隐患，确保设备本质安全，通过技术手段，提高设备本质安全化程度；设备本体达到安全技术要求外，安全附件装置应齐全有效。针对部分起重设备超期运行、超载运行，有的安全设施未与主体设备同时设计、同时施工，同时投入使用的状况，各级领导和管理部门要高度重视，投入必要的资金尽快落实整改，整改前应采取有效的监控措施。3、加强起重设备的安全管理。针对起重机械的特点，制定详细的安全规章制度，管理制度、台账要齐全。要落实责任，体现“谁主管、谁负责”，“谁使用、谁负责”的原则。职能科室部门应按制度规定落实管理措施，要督促职工严格执行安全操作规程和有关规章制度。对起重等特殊设备应定期组织专业安全检查，排查设备隐患，对查出的问题应落实到责任单位和责任人，拿出切实可行的整改方案限期进行整改。职能部门对整改情况进行落实、反馈、考核。4、加强现场人员作业过程的安全管理。事故的发生往往是在作业过程的某一个环节上出现失误，如双方配合欠妥尤其是不同工种之间缺乏有效的沟通、确认工作不到位等因素所致。作业过程的安全管理就是在生产检修作业过程中，通过对过程要素（项目、活动、作业）、对象要素（作业环境、设备、材料、人员）、时间要素和空间要素的系统控制，消除在作业过程中可能出现的各种危险与有害因素，实现安全生产的目标，其关键是保证整个作业过程的安全规范、合理。过程确认制就是要求作业人员将“判断、确定、行动”作为一种固定的思维模式，即在作业过程中按一定的确认方式进行操作，从而避免事故的发生。事故案例五 电气焊工岗位事故案例分析事故经过 2006年8月30日，选煤厂职工李XX、张XX、王XX三人进行给煤机上溜槽更换施工，在割除旧溜槽时，割炬漏气，班长李XX让更换割炬，处理好漏气处后再割除，王XX说：一会就完了，注意点就行，李XX看看时间没再坚持，王XX继续割除剩余不多的溜槽钢板，继续施工作业。突然发生回火，调节轮处冒出的火炬苗把王XX的右手烧伤起泡，氧气胶管接头处爆裂并着火，李XX见状赶紧跑过去握紧氧气线和乙炔线，并让张XX关闭乙炔瓶和关闭氧气瓶阀门。才没有发生更大的事故，只是王XX的右手轻度烧伤。这是一场非常危险的侥幸事故。事故原因：（一）直接原因 王XX在检修更换溜槽进行气割作业时，为尽早完成更换任务，没有将漏气的割炬处理好施工，造成回火伤人，是此次事故的直接原因。（2） 主要原因 1、李XX、张XX、王XX在明知道割炬漏气的情况下，不及时消除安全隐患违章作业，自保互保意识差。2、 班长李XX同时又是施工项目负责人，发现安全隐患和职工违章作业不坚决制止，没尽到现场安全管理责任和监护责任，放任职工违章作业。（3） 间接原因 1、职工李XX、张XX互保联保意识差，没有坚决制止王XX的违章行为。2、 工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。3、 防范措施：1、本单位要立即开展各岗位安全技术操作规程培训活动，规范职工作业行为，提高职工安全责任心，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的辨别和防范能力。2、 各单位要认真组织职工讨论此次事故的危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈讨论活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。3、 各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。4、各级管理人员要接受教训，真正找出自身工作中的不足，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。 事故案例六 化工厂合成车间盲目检修 险酿火灾事故经过 某化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。该厂维修工徐某遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。 徐某首先找来操作工关闭了加氨阀门前后两道阀门，并牵来一根水管在阀门填料上浇水，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾，又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全员发现险情后，纷纷从各处提着消防、防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓，喷水压制和稀释氨雾；有的穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助处理。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，最终事故得到有效控制。事故原因1、合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中，没有制订周密完整的检修方案，没有认真落实必要的安全措施，维修工徐某也在没有任何检修方案的情况下盲目接受任务。2、合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后，没有给予足够的重视，没有向生产、设备、安全环保部门按程序汇报，只是自作主张，草率行事，擅自处理。3、当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力，指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处置的最佳时间。4、加氨阀门前后备用阀内漏，合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹，重视不够，安全意识严重不足。人员组织不力，只派一名维修工去处理； 物质准备不充分，现找现领阀门；检修作业未做到“无压当有压、无液当有液、无险当有险”。预防措施1、安全环保部责成合成车间把此次加氨泄漏事故编印成事故案例，供全厂各车间、岗位学习，开展事故案例教育，并展开为期一周的事故大讨论，要求人人谈认识，人人写体会，签字登记在案。2、责成合成车间将此次氨泄漏事故，编制氨泄漏事故处置救援预案，组织全员性的化学事故处置救援抢险抢修模拟演练，要求人人都学会氨泄漏抢险抢修处置方法，把“预防为主”真正落到实处。3、组织操作工和全体维修工进行化学危险品事故处置方法的安全技术知识培训，组织全员性的消防、防化、防护器材的使用知识培训，在合成车间内形成一道预防化学事故和防消事故的牢固大堤。4、发动全厂职工提合理化建议，查找身边的事故隐患，力争早发现早整改，及时处理，从源头上堵住事故隐患漏洞，为生产创造一个安全稳定的环境。事故案例七因堵漏不当静电火花引起的火灾事故事故概况与经过江苏省某县化肥厂发生氢气泄漏的氢气因摩擦起火造成火灾，导致一名操作人员死亡、一人重伤（后因伤重死亡），经济损失30多万元。，江苏省某县化肥厂碳化车间清洗塔上一根测温套管与法兰连接处严重漏气。车间上报厂领导后，厂领导为了保证措施，堵塞漏气处。维修工按照厂领导的要求冒险作业，用铁卡和橡胶板进行堵漏，但是失败，漏气处仍然漏气。17时许，在厂领导的再次要求下，维修工再次冒险作业，用平板车内的胎皮企图包住泄漏处。堵漏时，由于塔内的压力较高，高速喷出的氢气与橡胶皮摩擦产生静电火花，突然起火，一名操作工因躲闪不及被当场烧死，另一名操作工被烧成重伤，送到医院后，因伤势严重抢救无效死亡。这起事故造成直接经济损失34万余元。事故原因分析 事故的直接原因高速喷出的氢气与橡胶皮摩擦，产生静电火花而引起火灾。（导致发生火灾，是因为当时的状况完全具备了静电放电引起火灾的条件：第一，具备了产生静电放电的条件。当时含量70的氢气从破裂的管道高速喷出，操作工用橡胶内胎皮企图包住泄漏处，橡胶内胎是绝缘体，不仅易产生静电，而且积聚静电。高速喷出的氢气与橡胶内胎皮摩擦产生了静电，当积聚到很高的电位时，就发生静电放电，产生电火花(即火源)。第二，具备了可燃物和助燃物。当时从管道中泄漏的气体大约70是氢气，21是氮气，其余为一氧化碳和其他杂质。高速喷出的氢气与空气中的氧(助燃物)形成混合性可燃气体，因未和空气充分混合，不在氢气的爆炸极限范围内，因而发生了燃烧。第三，当时静电放电的能量等于或大于氢气的最小点火能重。在安全与生产的权衡中，不能怀着侥幸的心理，违背客观规律，违反操作规程，否则就要受到惩罚，这起火灾的发生就是一个明显的例证。） 事故的间接原因 厂领导违章指挥，为了生产而忽略安全，严重的不负责任。 维修工违章冒险作业，没有采取有效的安全措施就冒险作业，从而导致事故的发生。 安全防范措施(1)严格执行防火、防爆、防毒、防腐蚀、防辐射等安全技术措施及安全技术规范。(2)堵漏人员应由责任心强、经验丰富、熟悉设备工作状况的人员作业，并配有监护人12人，人员应少而精(3)按规定穿戴好适应介质工况条件的劳动防护用品，备齐所需的安全用品、用具和设备。(4)清理堵漏现场，对危险介质视其情况，视其介质性质做好疏散、引流、通风及必要时遮盖等防护措施。(5)对易燃、易爆介质的堵漏，要尽量避免焊接堵漏法，禁止采用有可能引起火花的工具和操作方法。应采用铜制工具、风枪、风钻，不使用电器设备和电器工具。事故案例8 分析不到位 造成事故事故经过 某化学品生产公司利用全厂停车机会进行检修，其中一个检修项目是用气割割断煤气总管后加装阀门。为此，公司专门制定了停车检修方案。检修当天对室外煤气总管(距地面高度约6米)及相关设备先进行氮气置换处理，约1小时后从煤气总管与煤气气柜间管道的最低取样口取样分析，合格后就关闭氮气阀门，认为氮气置换结束，分析报告上写着“氢气+一氧化碳7%，不爆”。接着按停车检修方案对煤气总管进行空气置换，2小时后空气置换结束。车间主任开始开动火安全作业证，独自制定了安全措施后，监火人、动火负责人、动火人、动火前岗位当班班长、动火作业的审批人(未到现场)先后在动火证上签字，约20分钟后(距分析时间已间隔3小时左右)，焊工开始用气割枪对煤气总管进行切割(检修现场没有专人进行安全管理)，在割穿的瞬间煤气总管内的气体发生爆炸，其冲击波顺着煤气总管冲出，击中距动火点50米外正在管架上已完成另一检修作业准备下架的一名包机工，使其从管架上坠落死亡。事故原因动火分析的取样点不合理，动火时间间隔太长时此事故的直接原因。动火分析的标准 动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性; 动火分析的合格判定标准应为：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%(体积百分数);当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%(体积百分数); 取样与动火间隔不得超过30 min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30 min，应重新取样分析; 动火人应参与安全措施的制定、应逐项确认相关安全措施的落实情况;动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，应到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。事故案例9 盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折事故经过 995年11月29日，#2机满负荷运行，二抽至辅助蒸汽联箱电动门原在关闭状态开不出。该电动门位置在5米层平台下约1米处，但电动头接近平台，检修极不方便。即日21时左右，汽机分场检修工程XX等人奉命来到现场，准备将该门开出，履行工作许可手续后即开始工作。经检查，该门阀杆套筒损坏，门不能直接开出，遂将电动头撤除，在阀杆上套上一套筒，阀杆末端拧上一颗螺母，利用套筒抵在盘根压盖上，拧螺母将阀门开出。程紧握扳手，弯着腰费力的拧着螺母，当阀门开出一点后，突然阀杆有效行程全部弹出(阀内有2.6Ma左右的压力，阀杆弹出是受压所致)，将程右手连扳手一起挤压在5米平台顶板上，造成其右手手掌第二掌骨开放性骨折。后经治疗，于12月6日康复。事故原因1.工作场地狭窄、局限，带压作业，是造成事故的直接原因。2.工作人员缺乏经验，工作中未采取有效防范措施，安全意识不强，是发生事故的次要原因。3.布置安全措施不周全，考虑欠妥，也未说明高温高压的危险，也是此事故的次要原因。防范措施1.加强安全知识和业务技术的教育培训，提高生产技能及安全意识。2.多研究生产对象，掌握其结构特点及性能，工作前作好各种事故预想。3.严格执行安全规程，布置安全措施应完善，正确，认真考虑隔绝范围并向工作人员说明哪些有高温高压的危险。事故案例十 济南石化集团甲酸分厂一氧化碳中毒事故事故经过 1999年7月29日，济南石化集团甲酸分厂在检修甲酸合成反应器时，发生一氧化碳急性中毒事故，2名作业人员及9名抢救人员先后中毒，其中2人死亡，2人重度中毒，7人轻度中毒。1999年7月28日16时左右，甲酸生产装臵因故障全系统停车进行检修，合成反应器喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分至19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次。19时45分左右经测定：氧气为21%；可燃气体爆炸极限百分比为12%18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后有两人戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危险。事故原因 事故发生后，济南市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒。1 设备未进行有效隔绝。该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人员只是关闭了阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。置换、处理措施不当。2 该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲酸甲酯等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。3 分析方法不全面。进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度。4 操作人员违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人导致事故扩大，监护人员监督不力等，均属违章行为。事故案例一 一起突发的爆炸事故事故经过 2007年4月26日8：00，某化工厂维修车间主任李力刚上班就通知罐区班班长刘刚办理动火证，并随口交待动火地点是混酸罐区，作业内容是混酸配管。刘刚填写完动火日期和动火部位后，将动火证转交给操作工赵国，让他联系进行化验动火分析。8：35，刘刚电话联系集团公司环安处专职安全员韩浩签字批准动火，并在有关人员签字后，将动火证交给李主任。此时已有电焊工小郭、维修工小王爬上2#废酸罐罐顶准备作业，李主任拿到动火证后也立即爬上罐顶。刘刚则站在该罐东侧5m左右处进行现场监护，他隐约听到李主任对小郭2人说了一声“干吧”。约5min后，刘刚听到沉闷的爆炸声，罐顸部冒出火焰和黑烟。他喊了声“不好”，立即向外跑去，准备叫人施救，跑了10m左右，猛然想起罐顶上还有人，随即返回，并发现此时火焰已经熄灭。刘刚顺扶梯爬上罐的上部，发现罐顶已被炸飞，小王仰卧在罐内，便立即下来大喊“救人”，与随后赶到的公司领导一起组织施救。小王被救出时已经死亡。李主任和小郭从罐顶摔出，分别落在2#废酸罐南侧西7m、11m处，被紧急送到医院抢救，因伤势过重于当天16：00死亡。此事故共造成3人死亡，1人受伤。 事故原因 在这起事故中，作业人员办理了动火证，又有现场监管，似乎不是责任事故，而且作业现场多人死亡，经专家技术分析，认为发生此起事故的原因如下