深静脉置管护理.ppt

中心静脉置管的护理 ICU谭哲学 中心静脉是 目标 识记 理解 运用 能正确陈述中心静脉置管的概念及用途 中心静脉置管时 后发生并发症的处理和预防 1能正确实施中心静脉置管前中后的护理 2预防各类并症 保证输液及液体治疗顺利进行3能正确换药 概述 颈内静脉穿刺置管刺激性小 置管时间长 一般置管长度为13 18cm 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大 易误伤动脉 造成血 气胸 置管长度为12 15cm 股静脉穿刺置管感染率高 易形成深静脉血栓 适用于短期置管患者 一般置管长度为20cm左右 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 适应证 长期输液治疗大量 快速扩容通道肠外营养治疗特殊药物治疗 化疗 高渗 刺激性 血液透析 血浆置换需定期监测中心静脉压患者估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 导管的维护 冲管 冲管液通常为等渗的生理盐水 用注射器采用脉冲式的方法 将导管内残留的药物冲入血管 以避免刺激局部血管 并减少药物之间的配伍禁忌 应用于两种药物之间 一 冲管与封管 封管 定义保持畅通的静脉输液通路 通常使用稀释肝素液 用于输液结束 1 稀释的肝素液 可持续抗凝12小时以上 2 肝素液配制 每毫升等渗盐水含肝素10 100U 相当于一支肝素 1 25万U 稀释于125 1250ml等渗盐水中 3 正压脉冲封管方法 推注封管液剩1 2ml时 边推封管液边卡住导管 一 冲管与封管 二 保持管道通畅 静脉输液前确定管道在静脉内 输液前抽回血 见回血方可输液 若无回血 严禁加压推注 低速维持静脉补液的速度不能低于3ml h 建议使用输液泵匀速补液 24小时持续补液 必须保证定时冲管 若停止输液 已封堵的管腔建议每班至少冲管1次 管道留置期间 如遇患者剧烈咳嗽 之后应确认管道是否通畅 二 保持管道通畅 注意1 在输液过程中 为保持管道通畅 应先输乳剂 后输非乳剂 输入酸性或碱性药物之间 以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后 应用生理盐水冲洗导管 一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水 尽可能往外吸 以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓 2 导管置于上腔静脉近右心房处 推注过快 容易引起心律失常等不良反应 目的 保证无菌屏障的有效 保证导管固定安全 时间 穿刺后首次敷料更换时间为24h内 穿刺点无渗血 渗液的每3天更换一次 最长不超过5天 穿刺点有纱布 棉球压迫的每天更换 如遇敷料污染 卷边等情况 随时更换 三 敷料的更换 三 敷料的更换 准备 操作者准备 着装规范 洗手 戴口罩 评估 病情 导管周围皮肤情况 留置导管手臂情况 导管外露长度 用物准备 三 敷料的更换 掀揭敷料 戴无菌手套 用一只手稳定住导管的圆盘 另一只手将敷料向穿刺点上方 由下至上 撕下 以防导管脱出 观察并确认导管没有发生移位 不要向体内插入已脱出的导管 绝对不可使用剪刀 以防剪断导管 三 敷料的更换 消毒 导管外延管的消毒 三 敷料的更换 消毒 消毒穿刺口周围二次 15cm 15cm 三 敷料的更换 固定 采用减压贴法 减轻导管及接头对皮肤的压痕 增加病人的舒适度 导管固定呈S形 以免引起导管脱出或不适 不要将胶布直接贴到导管上 导管堵塞置管穿刺处红肿 渗出导管脱出及移位深静脉血栓气胸 血胸导管断裂 并发症的预防与护理观察 一 导管堵塞 部分堵塞 能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞 既不能回抽血也不能输液 处理 1 正确封管及导管肝素化预防 2 用内含尿激酶20000U 2ml的注射器反复抽推 待导管内血块溶解后抽出血块 3 更换导管 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step1 在连接下列物品前关闭延长管 以免空气进入血管内 含有约1ml溶栓剂的2ml注射器10ml空注射器 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step2 打开延长管夹 水止卡 旋转三通 使10毫升空注射器与导管管腔相通 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step3 回抽10ml注射器针栓至8 9ml刻度以使导管管腔内形成负压 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step4 旋转三通 使2ml注射器与导管管腔相通在负压作用下 溶栓剂进入导管管腔 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step5 旋转三通 关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间 以便发生作用 二 置管穿刺处红肿 渗出 原因 1 局部感染或全身导管相关感染 护理不当留置时间留置时间过长 一般留置时间为30 45d 最长不能超过3个月病人免疫力低下 2 可能与患者出汗 体表分泌物增多 穿刺处敷贴不透气有关 处理 1 严格的无菌操作及认真的护理以预防 2 局限于出口部位的感染可用局部处理 如酒精湿敷 增加局部护理次数 3 拔除导管 三 导管脱出 移位 原因 1 无妥善固定 贴膜失去黏性 2 进行翻身等操作时 牵拉过度 3 病人烦躁不配合 自行拔出处理 1 正确固定导管 及时更换敷料 2 操作前评估到位 采取预防措施 3 加强宣教 适当镇静 制动预防 4 拔除导管 四 深静脉血栓 原因 1 导管对血管壁产生机械性刺激 使血管内膜不能保持完整性 血管受损后血管内皮细胞下组织暴露 可引起血小板黏附 聚集 形成血栓 2 管道材质 3 操作不当护理观察 患者侧肢体 颈部 锁骨皮肤有肿胀疼痛 紫绀 皮温降低 肢体感觉 功能障碍或肩周不适 处理措施拔管 抬高患肢制动 尿激酶溶栓 抗凝 观察要点患者呼吸情况 脉氧饱和度监测 皮下气肿 捻发音 护理措施发现及时汇报医生 积极配合处理 五 气胸 血胸 六 导管断裂 原因超期限使用致使硅胶管老化 进行其他诊疗措施时活动程度大 强行拉扯等 处理选用优质的留置静脉导管 加强管道安全护理 避免导管折曲和过度牵拉是预防导管断裂的主要措施 由于引起感染因素较多 因此其发生率差别较大0 01 27 3 最近相关机构的统计 美国176000例医源性感染 其中50000例与静脉置管有关 此感染发生率2 10 七 感染 导管感染后易导致败血症 可导致死亡 原因无菌操作技术病人全身状况 机体抵抗力导管留置时间及无菌护理局部组织损伤 血肿 感染灶输液种类 高营养液表现出现不能解释的寒战 发热局部压痛和炎症反应白细胞数增高数 血培养确诊处理 确诊后即应拔除导管 并作细菌培养 以利于治疗 七 感染 预防 1 严格无菌操作 操作前后要洗手 静脉推注和衔接导管时要消毒 2 每隔24h更换全套输液装置 3 导管留置时间不宜过长 30天至45天 4 定时更换敷料 规范操作流程 5 保持局部周围干净 尤其是股静脉置管者 6 导管脱出部分勿再送入血管内 以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入 造成感染 7 增强患者全身机体抵抗力 七 感染 碘伏消毒敷料贴范围清理干净穿刺处周围皮肤用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上密封切口12 24h不要过度按压或用力摩擦穿刺口处拔管后注意观察原穿刺处皮肤情况 做好交接班 导管拔除的护理 1 置管成功后 要严密观察穿刺部位有无渗血 渗液 定