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新生儿机械通气 陈蓉 1 机械通气的适应症与禁忌症 2 一 适应症 明显通气不足 中枢性和周围性呼吸衰竭严重换气障碍 HMD 肺出血 肺水肿等胸部或心脏术后心肺复苏后任何原因所致呼吸停止 3 二 禁忌症 无绝对禁忌相对禁忌 肺大泡 气胸 皮下气肿 大量胸腔积液等低血容量性休克 心肌梗塞等 对已经存在或预计易发生气压伤者应用时应减少通气压力而增加频率 可选用高频通气 4 呼吸生理参数 5 潮气量 Vt 4 6ml kg每分通气量 MV 250 350ml kg死腔 解剖死腔 肺泡死腔肺泡通气量 潮气量 死腔量 呼气频率 肺的通气 6 呼吸力学 呼吸道峰压 PIP 15 30cmH2O呼气末正压 PEEP 3 5cmH2O平均气道压 MAP 8 12cmH2O 7 肺顺应性 C 1 2ml cmH2O kg 正常 0 005L cmH2ORDS 0 001L cmH2OMAS 0 003L cmH2O新生儿呼吸道阻力 R 正常 20 40cmH2O L sec气管插管 50 150cmH2O L secMAS 100 140cmH2O L sec 顺应性 8 通气模式选择 9 间歇正压呼吸 IPPV 最基本的通气方式 吸气相产生正压 将气体压入肺内 靠身体自身压力呼出气体 患儿自主呼气过强时易发生人机对抗 气压伤 10 辅助 控制通气 A C 将控制通气和辅助通气结合在一起 既可提供与自主呼吸基本同步的通气 又能保证为自主呼吸不稳定的患儿提供不低于预设水平的通气频率和通气量 但在患儿自主呼吸较强时 可能产生过度通气 11 同步间歇指令通气 SIMV 由患者触发 压力控制 时间切换 呼吸机与患者吸气同步 减少了人 机对抗 是目前机械通气中最广泛应用的模式 需设置适宜的触发灵敏度 较慢的呼吸频率和相对短的吸气时间 逐渐减少机械通气的支持 12 持续气道正压 CPAP 患儿有自主呼吸前提下 吸气相及呼气相气道内均保持一定压力 可使萎缩的肺泡扩张 增加功能残气量 减少肺内液体渗出 提高氧合能力 13 高频振荡通气 一种以高频活塞泵或震荡膜片前后移动产生震荡气流 将小量气体 20 80 解剖死腔量 送入或抽出气道 吸气呼气均为主动过程 通气频率在300 1800次 分 5 30Hz 14 呼吸机工作参数的调节 15 潮气量 生理潮气量为6 8ml kg 呼吸机的潮气输出量可达10 15ml kg 流速 至少需每分种通气量的两倍 一般为6 10L min 16 呼吸频率 新生儿40 60次 分 吸呼比 一般1 1 5 2 阻塞性通气障碍可调至1 3或更长的呼气时间 限制性通气障碍可调至1 1 17 压力 PIP 当肺部顺应性正常时 吸气压力峰值一般为10 20cmH2O 肺部病变轻度 20 25cmH2O 中度 25 30cmH2O 重度 30cmH2O以上 PEEP 生理状况一般给2 3cmH2O 当严重换气障碍时 RDS 肺水肿 肺出血 需增加到4 8cmH2O 18 常见疾病参数初设 19 新生儿呼吸窘迫综合症 RDS 模式 A C SIMVFiO2 0 4 0 5PIP 20 25cmH2OPEEP 4 5cmH2OTi 0 3 0 5sf 40 50 min 20 胎粪吸入综合征 MAS 模式 SIMVFiO2 0 4 0 6PIP 20 28cmH2O 据胸片结果 PEEP 2 3cmH2OTi 0 3 0 4sf 30 45 min 21 新生儿肺出血 模式 A CFiO2 0 4 0 6PIP 25 30cmH2OPEEP 4 5cmH2OTi 0 3 0 5sf 40 50 min 22 新生儿中枢性呼吸暂停 模式 SIMVFiO2 0 21 0 3PIP 12 18cmH2OPEEP 2 3cmH2OTi 0 4 0 6sf 15 30 min 23 新生儿感染性肺炎 模式 A C SIMVFiO2 0 4 0 5PIP 20 25cmH2OPEEP 4 5cmH2OTi 0 3 0 5sf 40 50 min 24 呼吸机主要参数的作用 25 吸气峰压 PIP PIP即吸气相最高压力 使肺泡扩张提高PIP 增加VT 降低PaCO2增加MAP 提高PaO2PIP 30cmH2O增加肺气伤危险性 26 27 呼气末正压 PEEP PEEP即呼气末压力 防止肺泡萎陷 保持FRC 改善肺顺应性提高PEEP 减少潮气量 PaCO2增加增大MAP值 PaO2升高PEEP 10cmH2O降低肺顺应性和影响循环 28 呼吸频率 RR RR在一定范围内变化 改变肺泡通气量 影响PaCO2不改变MAP 对PaO2无明显影响RR变化超过一定范围 Te过短 产生非调定PEEP PaCO2升高Ti过短 产生非调定MAP下降 PaO2降低 29 吸 呼比 I E I E变化影响MAP 影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化Ti和Te足够 I E变化不改变潮气量不影响PaCO2 30 流速 FR FR决定气道压力波型新生儿呼吸机流速为8 10L 分 压力波型为方型 有利于氧合 过高流速对改善氧合无大作用 造成气体浪费 31 吸入气氧分数 FiO2 提高FiO2可使肺泡PO2增加 提高PaO2先增加FiO2 当FiO2为0 6时再增加MAP撤机时同样先降低FiO2 然后降低MAP 32 疗效判断及参数调节 33 临床表现 胸廓起伏检查导管位置 调节PIP血氧饱和度调节PIP 调节SiO2人机对抗调节触发灵敏度 PIP 镇静 34 血气分析 PaO2过低时 1 如通气不足可增加PIP 每分钟通气量 延长吸气时间 吸气末停留等 2 提高吸氧浓度 3 增加PEEP值PaO2过高时 1 降低吸氧浓度 2 逐渐降低PEEP值 35 血气分析 PaCO2过高时 1 增加潮气量 定容型可直接调节 定压型加大预调压力PIP 2 增加呼吸频率 PaCO2过低时 1 减小潮气量 定容型可直接调节 定压型可降低预调压力PIP 2 减慢呼吸频率 可同时延长呼气和吸气时间 但应以延长呼气时间为主 否则将其相反作用 必要时可改成IMV方式 36 容量压力环 环的斜率反应肺顺应性 面积反应呼吸机克服呼气阻力做的功 37 容量压力环 鸟嘴样改变 吸气末段和呼气起始段十分接近 说明呼吸道压力过高 肺过度膨胀 38 容量压力环 若呼气端不能回到吸气的起始点 提示气体储留 呼气时间过短 或漏气 管道或呼吸道 39 容量压力环 若呼气端不能回到吸气的起始点 提示气体储留 呼气时间过短 或漏气 管道或呼吸道 40 日常管理及护理 41 常规检查 检查呼吸道是否通畅 气管导管的位置 两肺进气是否良好 呼吸机是否正常送气 有无漏气 42 一 临床监护 肤色自主呼吸胸廓运动肺部罗音心脏节律及杂音腹围 血氧饱和度心率呼吸血压体温气道分泌物 每2小时记录1次 43 一 临床监护 24小时出入量尿量及尿比重 每天记录1次 44 一 临床监护 血气分析床旁胸片 需要时复查 45 二 气道管理 呼吸机管路通常气道湿化吸痰 46 三 一般护理 保持环境清洁 防止交叉感染翻身 拍背 变换体位 1 2小时 口腔护理 3 5次 天 眼部护理 2 3次 天 喂养及营养 放置胃管 注意胃潴留 每周更换一次 47 常见急症事件及处理 48 张力性气胸 临床表现 突发严重的呼吸困难 极度烦躁 氧饱和度进行性下降 呼吸道压力显著升高 双肺听诊不对称 一侧呼吸音明显降低 叩诊鼓音 X线摄片可进一步确诊 处理 紧急情况下可用一小针头注射器在锁骨前中线第2肋间行胸腔穿刺 这是快速确诊和缓解症状的手段 然后行胸腔闭式引流 在能保证血气分析基本正常情况下 尽量减少峰压 PIP 呼气末正压 PEEP 潮气量 VT 和平均呼吸道压 MP 49 导管堵塞 临床表现 突发呼吸困难 进行性发绀 患儿极度烦躁 吸气有严重的三凹征 肺听诊无呼吸音 呼吸机报警 PIP或VT 处理 脱离呼吸机 用皮囊辅助呼吸 如病人情况改善 应立即检查呼吸管道 插入吸痰管吸痰并判断导管阻塞部位 如为导管阻塞 应反复吸痰 在反复吸痰后仍不能缓解 可拔管重新建立人工呼吸道 如为呼吸道内阻塞 可立即灌洗吸痰 方法为9g L盐水2 3mL导管内注射 皮囊加压2 3次 再吸痰 50 导管脱落 临床表现 呼吸困难 氧饱和度下降 腹胀处理 脱离呼吸机 用皮囊辅助呼吸 重新插管 胃肠减压 51 呼吸机相关性肺炎 临床表现 呼吸机参数上调 肺部罗音 胸片肺纹理增多 斑片影 做痰培养 病原学检查 选用抗生素 加强排痰 保持呼吸道通畅 尽量减少机械通气时间 注意管道