颈内静脉的解剖.ppt

颈内静脉的解剖 起源于颅底 位于颈内A之后 沿颈内A和颈总A后外侧下行 全程均被胸锁乳突肌覆盖上部位于胸锁乳突肌内侧中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后下部在胸锁乳突肌锁骨头之后 1 颈内静脉的解剖 胸骨头 锁骨头 2 3 4 5 6 7 选择R穿刺优于L右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管 8 2 颈内静脉 颈内静脉穿刺的进针点和方向 根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系 可分为前路 中路 后路三种 9 2 颈内静脉 体位 病人仰卧 头低位 右肩部垫起 头后仰使颈部充分仲展 面部略转向对侧 10 前路法 穿刺点 胸锁乳突肌前缘中点 锁骨上5cm 向内推开颈总动脉 旁开0 5 1 0cm操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm 于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动 并向内侧推开颈总动脉 在颈总动脉外缘约0 5cm处进针进针 穿刺针与皮肤呈30 45 针尖指向同侧乳头或锁骨中内1 3交界处前进常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉此路进针造成气胸的机会不多 但易误入颈总动脉 11 12 13 中路法穿刺点 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点 锁骨上缘约3cm进针 针干与皮肤呈30 角 紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针 直指同侧乳头进针2 3cm即可进入颈内静脉一般选用中路穿刺 因为此点可直接触及颈总动脉 可以避开颈总动脉 误伤动脉的机会较少 另外此处颈内静脉较浅 穿刺成功率高 14 15 16 后路法穿刺点 胸锁乳突肌外侧缘中 下1 3交点作为进针点 锁骨上缘2 3横指 进针 针干呈水平位 在胸锁乳突肌的深部 指向胸骨柄上窝 针尖不宜过分向内侧深入 以免损伤颈总动脉 甚至穿入气管内 17 18 颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜 但局部易形成血肿 易看到 适当压迫即可 置管后颈部活动应限制 置管深度 右侧10cm 左侧13 15cm 19 3 股静脉 20 股静脉穿刺术 股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径操作较为简单并发症相对较少 21 股静脉的解剖 股静脉在腹股沟下股鞘内 位于股动脉内侧髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0 5 1 0cm股动脉一般处于腹股沟的中点 股静脉在其内侧1 0cm左右 22 23 髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0 5 1 0cm 24 穿刺点 体位 取平卧位 大腿外展穿刺点与进针 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置 在股动脉内侧约0 5 1cm处进针 针尖指向头侧 针干与皮肤呈30 角 基本操作 Seldinger技术和外套管针直接穿刺法 25 缺点 由于距下腔静脉较远 故置管的位置不易达到中心静脉 所测得的压力受腹腔内压力的影响 往往高于实际中心静脉压 由于导管在血管内的行程长 留置时间久时 难免引起血栓性静脉炎 处于会阴部 易被污染 易发生局部水肿 置管深度 约40cm 如仅用与输液 置管深度以进入股静脉为宜 26 六 置管注意事项 严格无菌操作 严防感染 应掌握多种进针穿刺技术 不可在同一部位反复多次穿刺 以免造成局部组织的严重创伤和血肿 对于低血容量的病人 有时穿透静脉也未抽到回血 这时可缓慢退针 并边退边回抽 往往在退针过程中抽得回血 穿刺过程中 若需改变穿刺方向 必须将针尖退至皮下 以免增加血管的损伤 锁骨下静脉穿刺如操作不当 可发生气胸 血胸 气栓 血肿等并发症 故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系 一般来说 右侧穿刺较左侧易成功 27 六 置管注意事项 若注射器塞子快速回动色鲜 可能为动脉 立即退针 压迫5 10分钟导丝插入不顺利 针体和导丝同时拔出防锐性切断 并重复前面步骤导丝的尾端必须超出导管的尾部 并保留于患者体外 28 29 六 置管注意事项 中心静脉在吸气时可能形成负压 穿刺过程中 更换输液器及导管和接头脱开时 尤其是头高半卧位的病人 容易发生空气栓塞 病人应取头低位穿刺 插管时嘱病人不要大幅度呼吸 可避免空气栓塞的可能 用外套管针穿刺时 皮肤戳口要稍大 包括皮肤全层和皮下组织 使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力 否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败 30 六 置管注意事项 导管质地不可太硬 插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可 不宜过深 以免发生大血管及心脏损伤 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水 以免血液在导管内凝固 阻塞管腔 导管固定要牢固 以防脱出 术后常规行低心回血实验 31 七 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 一类与操作时误伤其邻近的重要器官 组织有关 其发生率与操作者的经验成反比例关系 充分的了解该区域的局部解剖关系 严格按照操作要求进行 以减少这一类并发症的发生 另一类则与导管感染有关 所以插管前 中 后均应严格遵守无菌操作原则 这是减少感染并发症的重要措施 32 1 插管时并发症 气胸气胸是常见的插管并发症之一 偶可发生张力性气胸 无论是锁骨上或锁骨下径路 均有并发气胸的可能 一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致 在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查 以排除临床不能发现的小量气胸 33 1 插管时并发症 气胸 治疗 肺复张 小量气胸 可予以观察有明显肺萎陷或张力性气胸 则必须作胸腔闭式引流 气胸经一般处理得到控制 且导管位置正常 则无须拔除导管 34 1 插管时并发症 血胸 在行锁骨下进路穿刺时 如果进针过深易误伤锁骨下动脉 这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血 若同时穿破胸膜势必会引起血胸少量可予观察 大量须行胸腔闭试引流 35 1 插管时并发症 液胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时 在送管时将穿透静脉而送入胸腔内 此时液体都输入胸腔内 从此路给药均无效测量中心静脉压时出现负压此路输液通畅但抽不出回血拔管 引流 36 1 插管时并发症 动脉及静脉损伤在锁骨下 颈内 股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤 可致穿刺局部出血 形成血肿 应立即拔除导针或导管 局部加压 如果血肿较大 必要时要行血肿清除术 锁骨下静脉撕裂就更为凶险 如延伸到纵隔或颈部 可出现胸痛 颈静脉扩张等表现 严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停 37 1 插管时并发症 胸导管损伤左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管 穿刺点可有清亮淋巴液渗出 此时应拔除导管 如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管 38 1 插管时并发症 空气栓塞静脉导管有小的破口 经穿刺针在插入导管的瞬间在拔出导管后沿插管的窦道 39 空气栓塞 早期诊断很重要突然出现明显的右心功能障碍 中心静脉压明显升高 紫绀 血压下降 脉搏细速 呼吸困难甚至脑缺血的征象听诊时肺内有弥漫性哮鸣音 心前区可闻及搅拌液体的声音 40 空气栓塞 治疗取头低足高 左侧卧位 使空气停留于右心而逐渐排出 也可经中心静脉导管吸引严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气预防 在插管时用头低足高位 使插管部位处于最低位 41 1 插管时并发症 导管位置异常最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉 置管后应常规行X线导管定位检查 发现导管异位后 即应在透视下重新调整导管位置 如不能得到纠正 则应将导管拔除 再在对侧重新穿刺置管 42 43 44 1 插管时并发症 心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房 由于心脏的收缩而穿破心房壁 根据心脏压塞的征象如低血压 颈静脉扩张 心音低弱等 可确定诊断 治疗 经导管吸出液体 心包穿刺 45 2 导管留置期并发症 折管 由于导管质量差 术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成 并多由导管根部折断 46 2 导管留置期并发症 导管阻塞防止导管扭曲 受压 输血前后用生理盐水充分冲洗 用稀释肝素液封管 可防止导管阻塞情况发生 疑有管腔堵塞时不能强行冲注 只能拔除 以防血块栓塞 47 2 导管留置期并发症 空气栓塞除插管时可发生空气栓塞外 在输液过程中 由于液体滴空 输液管接头脱落未及时发现 也可造成空气栓塞 因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固 并避免液体滴空 在导管拔除同时 空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉 故拔管后 应按压加揉擦进皮点至少20min 然后严密包扎24h 48 3 导管感染后败血症 导管败血症 是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症 而全身各组织器官又未能发现明确的感染源 且败血症的症状和体征 在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解 导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据 导管败血症的发生率据文献报道为1 30 不等 49 3 导管感染后败血症 患者因素 导管因素 导管本身作为一种异物长期保留在静脉内 可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套 病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖 当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症 50 3 导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径 穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端营养液在配制过程中被病原菌污染或输