镇静镇痛(儿科)PPT课件.ppt

疼痛 尚未被儿科医师关注的第五生命体征 南京儿童医院PICU喻文亮 1 美国国会批准2000年至2010年为 疼痛控制与研究的十年 欧盟确定2000年为疼痛年 加拿大疼痛协会于1997年通过了缓解疼痛的形势报告书 全美保健机构评审联合委员会 JCAHO 正式将疼痛确定为继呼吸 脉搏 血压 体温之后的第五生命体征 近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临床实践指南 2 目前在北美 欧州 疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容疼痛和体温 脉搏 呼吸 血压 五大生命体征每日的临床查房 镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一 3 我国小儿镇静镇痛的现状 4 神话和错误观念忽略儿童疼痛最流行的的观点是 婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛 再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉 因而医师可以视而不见 甚至忽略它的存在 许多医师不敢使用镇痛药物 仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多 5 另外对镇痛药副作用的顾虑 如呼吸抑制以及依赖和成瘾性 害怕使用了止痛剂后会掩盖疾病的症状及并发症的发生 6 一种错误观念 成瘾性不可避免 是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题 父母普遍关心的问题成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质 导致对个体生理 心理或社会造成损害 而且尽管有损害仍继续使用 索药行为本身表明成瘾性 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求 7 阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见 大量关于成瘾文献报道均来自于成人 部分吗啡成瘾和耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影响 以及ECMO治疗的患儿有关 8 阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上 而不是基于疼痛的患者 对阿片诱发的成瘾性的实际发生率研究表明 医源性成瘾实际上非常罕见波士顿协作药品监督计划研究显示 11882例患者中仅4例发生医源性的阿片诱导的成瘾性10000例烧伤患者的调查表明 在接受阿片类药物并持续了一段时间后 未见成瘾病例 9 依赖性常与成瘾性相混淆 依赖性定义为一种生理现象 其特征为突然停药 实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征 依赖性常与成瘾性相混淆 一些医生认为这些术语同义 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求依赖性是对药物的生理需求 10 当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性 但可以发生依赖性 适用10d或更多天数阿片类药物后几乎每个人都会出现依赖性 不再需用这些药物后 在5 10d内逐渐减量 避免阿片依赖性个体停药反应的症状和体征阿片类药物适应症时 依赖性不应成为其应用障碍 11 苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似 如乏力 震颤 呼吸急促 心动过速 高热 呕吐 腹泻 新生儿和婴儿还有高声尖叫等 为明确药物依赖性 首先需识别撤药症状 并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别 如中枢神经系统感染 精神疾病 代谢异常 缺氧 心动过速等 12 依赖性发生的防治 缓慢减药是预防的关键治疗时间短于5天 可迅速减量 每6 8小时减10 15 用药时间较长 减药时间需持续2 4周 13 耐药性 随用药时间延长 维持同样效果需不断增加药量与受体发生细胞水平的变化有关 大剂量给药或持续给药时 产生更快用药时间越长 耐药性发生率越高 呼吸抑制可能性越小 14 解决和减轻耐药性 综合性使用辅助药以加强镇痛效果交替使用不同类型的止痛药疼痛减轻后应逐步调整剂量 15 镇静 镇痛的评估 是镇静 镇痛治疗中的首要工作决定患儿是否需要镇静 镇痛治疗而且是药物调整的依据 16 镇静评估 至今尚无一个评分系统适合于所有病人Ramsay镇静深度评分镇静及躁动评分量表 sedation agitationscale 因两个评分系统均建立在有肌肉反应的基础上 使用肌松剂将影响评分结果 17 Ramsay镇静深度评分 18 镇静及躁动评分量表 SAS 19 疼痛评估 疼痛是一种主观感受 对疼痛尚缺乏公认的客观评分目前常用自述 行为观察和生理测量三种评估方法但都处于逐步完善的阶段 20 自述 常用视觉模拟评分法 在纸上划一条直线 通常为10 或100 标记 线的一端为剧痛 让患儿在线上标出疼痛的相应位置 可用尺量出 数 该数字即为疼痛的强度 适用于学龄期儿童 剧痛 0cm 10cm 21 行为观察评估 婴儿面部表情9种差别量表法适用于婴幼儿 22 A D代表不同量级的积极影响 F I代表各量级的不良影响 E代表中性 23 生理测量 24 生理测量 每个指标分为三级 分别为0 1 2分各项积分之和大于6分需考虑镇静或镇痛 25 镇静镇痛深度和维持时间 根据患儿基础疾病心肺脑的功能状态疼痛和应激的严重程度决定 睡眠但容易唤醒状态 比较理想 26 Ramsay镇静深度评分 27 合理用药的关键 一 根据临床需要 年龄和药物特性选药仅需镇静者选择镇静催眠药焦虑患儿选择抗焦虑药疼痛患儿选择麻醉剂 28 合理用药的关键 二 药代动力学方面应考虑药物起效时间 脂溶性越高 起效越快药效维持时间 药物从CNS到周围组织再分布的速率是决定药效维持时间的主要因素 但大剂量用药后周围组织饱和 此时药物作用的维持时间取决于药物从体内的排出速率 即清除半衰期 29 常用ICU的镇静镇痛药 30 镇痛药 非阿片止痛药水杨酸类 阿司匹林 对乙酰氨基酚 扑热息痛非甾体类抗炎镇痛药 NSAID 布洛芬 美林 萘普生 阿片止痛药 吗啡 芬太尼 度冷丁 麻醉止痛药 氯氨酮 第一类精神药物 31 非甾体类抗炎镇痛药 NSAID 32 传统NSAID 环氧化酶 Cox 1和Cox 2抑制剂 抑制前列腺素 抑制促进炎症形成和致痛物质Cox 1 有胃粘膜保护作用 新的NSAID选择性的抑制Cox 2 塞来昔布和罗非昔布 33 NSAID虽有相当的镇痛效果 但并不能取代阿片类药物的作用 对于剧烈疼痛 则需与阿片类药物合用 具有协同作用 并可减少阿片类药物的需求解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸 也不会产生长期依赖止痛效果相对弱 有一个封顶效应长期使用的副作用 消化道出血 抗血小板 肾毒性 34 阿片类镇痛药 吗啡 度冷丁 芬太尼应用最多通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中 阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导作用与剂量有关 小剂量镇痛 无明显镇静和催眠作用 大剂量偶作为麻醉主药 35 经典的阿片受体的分类及其主要作用 相当于10mg吗啡肌注的等效剂量 36 吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药持续镇痛最常用 尤其术后患者 无镇静抗焦虑作用在ICU患儿诱导气管插管时常规使用 剂量可达100 g kg 次 心血管反应很少见可引起血管扩张和组胺释放 37 38 芬太尼 镇痛效价为吗啡的100 180倍 度冷丁的550 1000倍芬太尼起效太快 可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用 特别是在有肺动脉高压 具有降低肺动脉张力 的术后病儿和需频繁吸痰的患儿对循环系统影响小 尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗 39 芬太尼 Fentanyl 40 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1 10WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁 后者可致癫痫发作 故不易用作儿童疼痛的治疗 41 氯胺酮 麻醉止痛药 对体表有较强的镇痛作是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药 本品镇痛效能强 特别是对呼吸循环抑制使用弱 很少引起呼吸抑制 常用于影像学的检查和ICU中的置管 静脉注射0 1mg kg以抗焦虑为主0 2 0 4mg kg具有止痛作用1 2mg kg时具全麻作用 42 静脉给药是最佳通路用阿托品0 01mg kg可减少唾液分泌 减低喉痉挛的发生 与米唑安定合用可减少精神症状氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0 5 2mg kg hr 与苯二氮卓类药联合应用 一般对小儿可起到良好的镇静止痛效果 43 注意点过快过量有呼吸抑制作用高血压 颅高压患者 严重心功能不全 癫痫禁用可使颅内压和C增高噩梦 幻觉和谵语等副作用与剂量有关 有心理问题的小儿用药需慎重 44 氯胺酮 Ketamine 45 对于大部分病儿 虽然止痛必不可少 但发现抗焦虑和镇静更为效 使用中等剂量的阿片类药物 吗啡 加镇静药物 咪达唑仑 是最常用的方法 绝大多数病儿使用了镇静止痛药后 可避免再使用肌肉松弛剂 最佳达配 让病儿忘却痛苦 46 常用镇静剂药理 镇静和催眠 顺应性遗忘 抗惊厥 治疗癫痫 苯二氮卓类 安定 咪唑安定短效巴比妥类 硫喷妥钠长效巴比妥类 鲁米那麻醉药 异丙芬水合氯醛 47 48 安定使用注意事项肌注 不推荐肌肉注射 因吸收不稳定直肠 不推荐直肠用药 因吸收不稳定口服 0 1 0 3mg kg存在个体差别 特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病 49 静脉 0 1 0 3mg kg 单次最大10mg kg 调节输注速率以达到要求的效果 一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用 只要适应证选择得当 地西泮使用相当安全 但笔者的经验 地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系 而与最大剂量关系较小 我们主张普通病房输注速度0 5mg min PICU输注速度1mg min 50 禁忌症对本类药高敏感者开角型青光眼闭角型青光眼拮抗剂 氟马西平 每隔1 2分钟可给药10ug kg 每次用药注射时间 15秒 总剂量最大不超过1mg 用药后至少观察2小时 防止再镇静的出现 51 咪唑安定 水溶性 短效 排泄快 无蓄积作用 安全限宽刺激性小 能与多种药物配伍1 2分钟起效 持续20 30分钟 是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长 新生儿达10 12小时药物代谢的个体差异较大使用咪唑安定负荷量后 有时会使收缩压降低 患者血流动力学不稳定时 应用须慎重 持续静脉输注很少发生 52 咪唑安定和安定的比较 53 水合氯醛 比较安全有效 常用 无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制 患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感 更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常 不主张每日1 2次常规给药 单一剂量毒性 主要用于 2 3岁的婴幼儿 54 苯巴比妥 鲁米那 镇静催眠作用较强 起效快 一次诱导剂量后意识恢复快 快速再分布 对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用 常用于治疗癫痫持续状态和颅高压镇静 1 2mg kg dose催眠 2 5mg kg dose 55 硫喷妥钠 短效巴比妥类再分布快 因而作用时间短高脂溶性 能快速通过血脑屏障 起效快 为黄色粉剂 水溶液PH值大 呈强碱性 静脉刺激性强只有中枢神经系统抑制作用 没有止痛作用呼吸抑制作用明显 与推注速度有关具有直接抑制心肌的作用 使心输出量降低 56 降低脑代谢和脑血流 从而降低颅内压主要用于麻醉诱导 一些小手术 也可用于惊厥持续状态 单次用药一般不超过10mg kg 57 异丙芬 不溶于水 为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关 大剂量产生麻醉作用 小剂量镇静蓄积少 清除率高 代谢产物无活性用药后30秒起效 持续5 10分钟 由于再分布 病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静 快速清醒时 可选用 58 异丙芬 propofol 丙泊酚 异丙酚 普鲁泊福disoprofol 为短效镇静催眠药 无镇痛作用 本品在成人ICU中的应用广泛 然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压 代谢性酸中毒 心率增快 药典说明仍不推荐在小儿使用本品 59 准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙芬后可发生神经系统并发症 包括锥体外系反应 肌阵孪和惊厥大发作 长时间应用可能引起代谢性酸中毒 心力衰竭 甚至死亡的的病例报道异丙芬无镇痛作用 具有静脉刺激作用 可与利多卡因1mg kg或阿片类合用以减轻疼痛 或选用较粗大的静脉 60 可引起脂肪代谢紊乱具有呼吸 循环抑制作用可引起低血压 心动过缓 与推注过快有关增加唾液与支气管的分泌易被细菌污染 余药6小时后应抛弃 61 常用ICU的镇痛技术 62 持续静脉阿片类药物输注 CIV CIV 通常用于小于7岁 非麻醉状态首剂0 05 0 1mg kg 然后10 60 g kg h如持续静脉阿片类药物输注不能止痛时 就必须马上追加 临时剂量 因为吗啡的血药浓度要在调整持续输注速度后一小时才能达到 63 3 临时剂量的吗啡 剂量是持续输注量的50 100 如在6小时内需要多次给予 这时在给予临时剂量的同时 应提高持续输注量 5 10 g kg hr 4 早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑制的危险 因此在新生儿必须降低输注速率 此外持续静脉阿片类药物输注可导致药物耐受 64 阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系 纳洛酮0 1mg kg可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制 当病人稳定后仍可按原剂量的50 重新开始 纳洛酮作用时间很短 60分 需重复使用 并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见 避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用 而是要在患者病情缓解时逐步缓慢减量 通常时间 5天一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹 65 最方便的计算公式体重 kg 剂量 g kg