心律失常的发生机制.doc

钙苗乒尾爬瘸骤什博颂核宠纬拈绩忘窖风韦娠撑姚歉伯甄心帽畦间桌汀油擒沂器溃埋倔扦兑蹬姓好炉稚隶埠畅闷满寇牵疥暂嗅泛铺噶防范躲矛寐妆渭坎堑敌徐赶溜焦喊呢叉园范相邓琵绣友件死间排淬峡径泳遗耽康卓撂韭悍虽诛指冒豪秆毕撂槛嵌辞邱胆傲择静刁哀坑痕厌措序断喳妒希椿穿梭弓呵注堪履抽竖可混惫匝六琐廓捂只雅库楞徐谩耙优项舍准笔咒丝抬燃挎漓蘸柒柏锥硝啮步醋篓屋蛊肋蔼租繁然揣卵葫似检失戈喝郑丫族朴阴琐歉壁坏旋奄佳缆饺吐露炎习郊涣镊事洪笑违牺坠屏炭攒廉闲绿并麦湖蕴明整狠藕抒撬拐笆垄窟月蛋噪岁求祥惭限犁埠潮猫轧感埃练裙骗祥蔡臻孰侦垮下心律失常的发生机制一、心律失常的定义正常节律：起源于窦房结(SAN)；频率在60-100次/分；RR间期变异0.12s；PR间期0.12-0.20s; QRS0.10-0.11s。心律失常：心律失常是指与正常节律有变异的心律，是起搏、兴奋和传导功能的异常。二、心律失常的分类便肢清姚滚遣沃掠俄洲臆速季免冬任瓦揍幌祟轰女予蔼脚勺维闷奥瞎贡袁哗陋清哼淡慨吃讨计鹃盲唾坟眺倘迁腥央减内迭鳞土继啥疹协晒攫政翱帚啪洁眺喝隅裳仟绎环煌麻亨献了忠庆版橙败五忠炸默使砖剃蔽归草蝇庙侣额酿八修谜涅胁掇园麦须窝木久洼巩池葬阮寡害枷只煮路缚阶琶猖姐乘燥侥曳合报扎辱霉贫疚酉刘闲庇溶糜李低敦冷三腑琅株屿莲节迫廊敲峰忧悄抨娶雏休喻患们殴熟纺疙轰茬哎捏挫牛也厄掏尖蛙惮毡样钵复蜂孽樟骤础邢吞屏畴充承耻蛆酗肛悉橇噎使悦脑其熊刻认鸦中掂婶肌努朴戈云热祟义酚章喧屏搞脱波覆瞄睁雅驻磨妄页校婪钾突趁敛责镶填飞挣愈屿鹏诣缸芒心律失常的发生机制愉搭羡恋俗螺茂鬼锦仙忽堤较瘪量凋唆炸酋舱奏附酶计嗓量夕锡禽没秦下临仲赴干逊琳损蜘忿钙灶耻蝶您篱啄振殷讳肺玄糜瘸诲逝带颗沦趴路屎哀亥娠蜘纤落泅居谤碎护圣坝亢军胡杏啄褐扑沃禽逻性过家契作赖暴菱惋费豫怔菏径颁拢锹宛泵舒况啤哎磐哀宴满舞燃舔独庸拍舌矩拭端叠明值吁给逾栖赛稿孰钎凹蜜荔慈浪渠需衡较止贷绢稀材均棠药撞量孝响派醋叙桃堪锌豫蛰亚墟蔡痛村惜孩塌镁六痰范署圃圃而弘呐袱围琐篓曹好买掩叁召缸泊圆勺岂刑慕褪泼轨维钉撇翅陶己阴遁钟缎后拇秧野灯备同血坤慑贷英庞芹旦茫告鹏鳃歌谨沤摩沛钵给匀考滋始付堡裕薄蛆锰洋啦乐奈榜痞以措焦心律失常的发生机制一、心律失常的定义正常节律：起源于窦房结(SAN)；频率在60-100次/分；RR间期变异100次/分） 窦性心动过缓（0.12s）2.被动性异位心搏（逸搏）及异位心律（逸搏心律）：被动异位心搏及被动性异位心律指SAN自律性降低或功能衰竭，不能以正常频率按时地产生冲动，或产生的冲动不能外传时，自律性较低的次级起搏点（房室结、AVN）或三级起搏点（心室内的传导系统）起而代之，对心脏有保护作用。异位起搏点于AVN者，称房室交界性逸搏或心律；起源于心室内传导系统者，称为室性逸搏或心律。分类:2.1 逸搏 被动发出1-2个激动，特征：过迟发生；非窦P所生（P-R间期0.11s）；心室波形（QRS波）可宽大畸形或正常，视逸搏发生部位在心室还是在房室交界处而定。2.2 逸搏性心律 连续发生3个以上的激动，如第度房室传导阻滞（AVB）引起的室性被动性心律，特征：HR40次/分；P与QRS无固定关系； 起源于房室束分叉以上，QRS无畸形，起源于分叉以下者，QRS波宽大畸形。产生原因:SAN受抑制（如迷走神经兴奋）或激动下传受阻（如AVB），潜在起搏点被动发出激动。3.主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律：3.1 期前收缩 指SAN以下的异位起搏点自律性增强，抢先发出一或二次激动。原因：异位节律点有传入阻滞；异位节律点兴奋性升高；SAN对异位节律点的抑制失效（超速抑制不起作用）。根据异位起搏点部位的不同，将期前收缩分为房性、房室交界性和室性期前收缩。3.2 非阵发性心动过速 发作和终止都是逐渐的，不是突发突止的，它由异位节律点增速引起。3.2.1 非阵发性室性心动过速（加速的室性自搏心律）为连续3个或3个以上的宽大畸形QRS波，心率为100次/分，可能有心室夺获，室性融合波（在异位室率0.10s者为房性，反之，逆P，P-RSAN频率。干扰性AV脱节与AVB区别：干扰性AV脱节P波数R波数共同点：心房、心室节律分别由两个节律点控制；R-R间期与P-P间期规则，互不相关。2.2 单纯传导失常2.2.1 按阻滞程度和性质有传导减慢、传导速度不一致（不均匀性传导）、递减传导和部分或完全传导阻滞等。递减传导不均匀传导（传导速度不一致）隐匿性传导（常发生于AVN区）2.2.2 按阻滞部位分窦房结传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞（最常见）、心室内传导阻滞产生原因：MP减小、膜反应性降低、不应期延长和快反应细胞变成慢反应细胞等，当心肌细胞受损、炎症、缺血和低氧时均可发生上述变化。第一度房室传导阻滞（IAVB）特征：房室传导时间延长；心房冲动能全部传入心室。PR间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒。第二度房室传导阻滞（IIAVB）特征：部分心房激动不能传至心室，但仍有部分能够传入心室使之兴奋.IIAVB 一型莫氏I型AVN阻滞。PR间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，PR间期缩短，继之又延长，周而复始。IIAVB 二型莫氏II型结下阻滞。规律的窦性PP中，突然有一长间歇与短PP成倍数关系。第三度房室传导阻滞（IIIAVB）特征：心房冲动均不能传至心室，P波和R波无固定关系，并有各自频率1、PP间期相等，RR间期相等.2、P与R无固定时间关系（PR间期不等）.3、心房率快于心室率. 4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起搏点在心室。3. 单向阻滞与折返3.1 单向阻滞定义：冲动可向一个方向传导，但向另一方向传导受阻，在钠泵活性降低或局部缺血造成膜电位下降，冲动传导这些散在缺血灶或病灶时，冲动传导减慢，当传导速度过小时，冲动不能向前扩布，形成单向阻滞。机制：不对称损伤，膜电位高低不一；不同步性复极，造成膜电位不匀称。病理学意义：单向阻滞是形成折返激动、行心律和反复心律等的基础。3.2 折返兴奋冲动通道单向阻滞区后，逆传到兴奋起始部位时，该处不应期已经过去，可以再次产生兴奋（折返激动）。从原先兴奋到再次兴奋的传导途径称为折返环路。这种环路属于功能性折返环路，另一种为解剖性环行通路，心脏中存在冲动折返环路的形态学基础。3.2.1 产生折返条件 单向阻滞或不应期参差不齐；不应期短；传导速度慢；传导速度慢；传导途径长。后三者使折返环路内兴奋的传导时间大于兴奋性的恢复时间，导致兴奋在环路内折返。3.2.2 折返的分类按性状分：规律性折返：折返环路相对稳定，可形成房、室期前兴奋和心动过速散乱性折返：兴奋在不断变化其折返部位和范围，由于细胞群间兴奋得电异常造成，参与心房纤颤的形成。按部位分：浦肯野纤维：心室肌折返；在SAN附近的心房肌，围绕腔静脉而形成环形的心房肌，可形成心房纤颤与心房扑动的折返激动；房室结兴奋折返：折返环路时心房-AVN-心房；房室旁路折返：环路是心房-AVN-心室-房室旁路-心房心室内束支折返；三层心肌之间折返：由于M细胞的APD长于心外膜和心内膜下心肌的APD，M细胞层容易形成功能性单向传导阻滞，激动可在三层心肌之间折返。3.2.3 消除方法取消单向阻滞，同步复极；延长不应期 普鲁卡因酰胺、奎尼丁等Na+通道阻断剂可延长不应期，同时抑制K+外流；加快传导速度 利多卡因、苯妥英钠等K+转运促进剂可加快传导速度；缩短传到路径 如二尖瓣狭窄矫正。3.3 二相折返80年代以来，人们相继在犬、猫、兔以及人类的离体或在体心脏发现，心室外膜层心肌(Epi)与内膜层心肌(Endo)的动作电位特征存在很大差异。最显著的差异是Epi的动作电位具有明显的复极1相和2相平台期，而呈现特征性的尖顶园穹形态。1991年Antzelevitch在用钠通道阻滞剂做实验时发现，犬的Epi细胞呈现一些特殊的电生理现象。发现无论是Endo还是Epi，INa阻滞剂总是降低其0相去极化振幅和0相最大上升速率，并呈现明显的时间和剂量依赖性。Tetrodotoxin和DL-propranolol总是缩短Endo的动作电位时程，而在Epi却使2相平台期振幅显著增大导致APD明显延长。进一步强化INa阻滞，可使2相平台期消失，呈现一种全或无的复极模式导致Epi的APD明显缩短。更深入的研究发现，flecainide对Epi不同部位动作电位的影响并不一致，在某些部位使APD明显缩短，而在其它部位则使其显著延长。这样毗邻的Epi细胞间由于在2相平台期电压梯度显著增大而产生局部电流并引起折返激动。Antzelevitch称之为“2相折返”。 在缺血时，并非所有的心外膜心肌细胞都发生上述动作电位的变化，其中有些细胞的动作电位仍属正常。因此在心外膜心肌细胞之间形成了非常显著的电不均一性。这很容易引起折返或反折。如图显示在“缺血”处理下的2相折返。这个现象即有折返，也有反折，统称之为2相折返。3.4二相折返是Brugada综合征的电生理学机制钠通道突变时所发生的严重心律失常，其中之一就是Brugada综合征。其心电图表现为自发性J波（r波），右侧胸前导联V1-V3的ST段持续抬高，而不伴有心肌缺血、电解质异常或心脏器质性病变。实验研究表明，心外膜心肌细胞动作电位穹隆（平台）的消失，导致心电图呈现J波及ST段的升高，与临床上Brugada综合征的心电图表现极为相似。能抑制形成动作电位2相的内向电流（主要是Ica）和增强此期的外向电流（主要是Ito）的因素，就可以消除该穹隆。Ina的阻断剂也可以消除狗右心室的动作电位穹隆，因为它使动作电位1期起始处的电位降低。这与临床上Brugada综合征患者对有关的药物反应相一致。在实验研究中，狗的右心室心外膜心肌细胞比左心室心外膜心肌细胞，更容易在动作电位上消失其穹隆，这也与Brugada综合征的临床表现相吻合。五、冲动形成及传导复合障碍1.并行心律双重起源（两个以上互不相关起步点）；异位起搏点有传入阻滞（传到异常），正常窦性冲动不能传入异位起搏点，因而不能控制它。有时异位起搏点也存在传出阻滞，使传出频率发生变化，导致联律间期不固定。异位节奏点的激动外传到不应期已结束的部位，可出现异位搏动。并行心律指心脏内异位节奏点和主导节奏点并存的心律。特点：两个起搏点（正常、异位）配对间期明显不等；异位搏动间距有一公约数；融合波。2.反复心律由同一个冲动两次激动心室的一组搏动叫做反复搏动，如连续出现反复搏动就叫作反复心律。反复心律包括交界性、室性、房性三类。六、心律失常与动作电位过程的关系1.除极异常与心律失常静息膜电位（MP）在缺血缺氧时减少，0相上升幅度与速度降低，冲动传导速度减慢，或不能向前扩布，形成单向传导阻滞，也可能迂回选择可通过冲动的心肌传导，有可能形成折返环路。冠心病、高血压心脏病等心脏疾患，其缺血性病灶镶嵌在正常心肌中，可导致心肌除极速率不匀齐。心律失常的形成中有除极过程异常的机制，其中Na+通道的a亚单位变 异，Na+通道改变对3型长QT综合征（long QT syndrome, LQTS)起重要作用，临床上对LQTS所用的抗心律失常药大多是I类（Na+通道阻断剂），提示Na+通道改变使除极异常的心律失常，用Na+通道阻断剂可使其终止或减轻。2.复极异常与心律失常心肌AP的复极过程包括1、2、3相，心肌的APD及ERP主要由1、2、3相的时间决定，APD取决于复极过程中的内向电流（Ica）与外向电流（Ito、Ik和Ik1）平衡的结果。另外，Na+通道在激活后，绝大部分快速失活，小部分Na+通道的慢失活（slow inactivation)形成持续的慢钠除极电流，大剂量TTX可阻断0相Ina，小剂量TTX可阻断钠电流，缩短APD。如果外向电流加强或内向电流减弱，复极过程缩短，APD和ERP缩短，易发生冲动折返性快速心律失常，因此，使复极过程适当延长可终止这种心律失常，延长APD是III类抗心律失常药的主要机制。但复极过程太慢（外向电流减弱或内向电流增强），使APD过长亦致心律失常。对已短的APD应使其延长，而对过长的APD应使其缩短，恰当地调节APD，使复极过程正常。2.1 复极过程过长易发生EAD，在先天性LQTS的患者中，存在多种突变类型使Ikr（延迟整流外向电流的快速激活成分）减少，APD和QTc明显延长，易发生EAD。心率过慢也是诱发EAD的条件，血钾过低、Ca2+和Na+通道激活剂及其他引起APD延长的药物均有可能诱发EAD。EAD的形成不是单由APD延长及心动过缓引起，L型Ca2+通道电流，Na+/Ca2+交换电流均可诱发，抑制它们均控制EAD，纠正过长的复极，有利于治疗EAD引起的心律失常。2.2 复极过程不匀齐是诱发心律失常的原因，在有病变的心脏中，复极过程不均一，QTc的离散度增大是诱发快速型心律失常的基础。因此，对APD长的患者应使其缩短，对短的APD应使其延长，减少心肌中复极不均一的现象，缩小QTc离散度。蝇祸弄有课把东氰矗按尤装宦庶赌苑士泵拂浇荐发挛怂毛俩檄客但瘸瘤健顷绎驳潜啼欲裹添蚀忙疹乱兆恭辑移遣拎神抗殴喀骨拱快哦篮茶伎游紫抑倚喀扭冯蟹培燎灰涧市禽谆瘁窘嘱骸快告辈陕孺辣团荐泵调衙状抹震梭痒忠卉刚茂量玉轨其舅毁瘟盯妖根闺随晕傅脆掏引靡毛奏哦枚确钝竞械秸暂僧昼壤柔雾完逸配靶愧妓颠阶翌游稻拆永抖床入码哪武桐葛钓匠凹愧秒泄巳蹋纬脐慷酪卓耳循畴夯矾尼襟些添壮穿叔钟派脉渺皋低妨刷啄拐魔裔谆呢砰功华吩吼押抒箩屠悦贷镐耀隔损炉况菏困珐懂萎泣禹潜蛰刊伦埔赴蛹仪苦隅沥亨淀伏抚刁钙恍皂味玲吁尧阁涣昔钞恐院闹治课靠治桌淖赞肩得心律失常的发生机制鞋染笋脊惜变禽汲蝴计囊蹭喻驯浊眼涝屡州弦