精神病院护理.ppt

病例讨论 精神科一病区2014年9月13日 1 讨论目的 掌握吸痰的流程及有效指征掌握压疮的护理提高护士面对病情变化时的应对能力 2 基本资料 患者XXX 男性 65岁 退伍军人 3 基本病史 患者于2014年6月28日入院因 兴奋 话多 行为紊乱 反复发作多年 收治入院 初步诊断 双相情感障碍医嘱予精神病护理 普食 防跌倒 药物予氯氮平片75mg晚 碳酸锂5mg中 10mg晚 再普乐5mg 中10mg晚 黄芪生脉饮10mltid 4 主要病史 7月14日14 0患者测T 37 8 并有咳嗽 咳痰 痰黄 不易咳出 另见臀底部 2 5cm的 期压疮 报告医生 尊医嘱予急性血常规 报告示 白细胞数偏高16 1 10 9 L 拍胸片示 1 右上肺少量纤维钙化灶 2 右下肺炎性病变 3 主动脉迂曲 扩张 故予左氧氟沙星针抗炎治疗 压疮部位用碘伏消毒 7月16日15 30为患者翻身时 见臀底部压疮变为二期压疮 予褥疮贴覆盖 翻身q2h 并换气垫床 21 00夜查房时发现患者意识朦胧 问之不答 报告医生 查体 右下肺闻及干性啰音 遵医嘱予吸氧 心电监护 血氧饱和度监测 7月17日08 00左氧氟沙星针抗炎3天未见好转 请内科医生会诊 会诊后诊断为 重度肺部感染 予菌必治针3 0g加强抗炎 沐舒坦化痰 参麦针 脂肪乳剂针 维生素补液营养治疗 并改一级护理 流质饮食 留置导尿 24小时出入量 5 主要病史 7月18日15 35患者呼吸急促 心率118次 分 汇报医生 复查血常规示 白细胞数偏高18 5 10 9 L 中性粒细胞数偏高16 8 10 9 L ESH偏高35mm h 遵医嘱停左氧氟沙星针 改用克林霉素针0 6 7月20日14 00患者咳嗽时伴有痰鸣音 给予拍背后痰液仍无法自行咳出 汇报医生 遵医嘱予沐舒坦针30mg每日二次静脉滴注 7月21日08 10喂患者吃早餐时发现患者吞咽较困难 汇报医生后遵医嘱予插胃管 并暂停口服药 7月22日07 40为患者做生活护理时发现患者口腔内分泌物较多 遵医嘱予口腔护理每日二次 7月26日08 00遵医嘱予5 GS500ml 15 氯化钾针10ml营养支持治疗 6 主要病史 7月28日近日鼻饲每天入量为1000ml左右 09 00遵医嘱停用脂肪乳剂针 7月29日09 00内科医生会诊后 建议停用广谱抗生素 遵医嘱予停菌必治针组及克林霉素针组 改用阿洛西林针4 0每日二次静脉滴注 并改二级护理 7月31日07 50行口腔护理时发现患者口腔内有大量白色粘痰 予吸痰一次 并汇报医生 遵医嘱予0 9 NS100ml 克林霉素针0 6每日二次静脉滴注 8月1日09 00内科医生会诊后 遵医嘱停阿洛西林针组 改用头孢曲松钠注射液3 0g每日一次静脉滴注 8月2日20 30心电监护示氧饱和度为92 并伴有咳嗽咳痰 拍背后痰液仍难以咳出 给予吸痰后氧饱和度为97 7 主要病史 8月6日10 10大便隐血试验 医生考虑上消化道出血 遵医嘱予泮托拉唑60mg静滴以抗酸护胃 并停用参麦针组 8月11日08 00遵医嘱改沐舒坦针组为每日一次8月13日08 00遵医嘱改克林霉素针组为每日一次8月15日08 00遵医嘱停沐舒坦针组 09 30患者近来吞咽功能好转 能通过口腔进食 遵医嘱拔出鼻饲管 14 30为患者翻身时发现患者口腔分泌物及痰液较多 氧饱和度降至70 给予吸痰氧饱和度为90 汇报医生 遵临嘱予0 9 NS100ml 沐舒坦30mg静脉滴注 8 主要病史 8月18日16 00遵医嘱停记24小时入量 8月19日08 00遵医嘱停止低流量吸氧 并停克林霉素针组 8月21日患者病情较前好转 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 08 00遵医嘱停心电监护 停记24小时尿量 停沐舒坦针组 8月22日07 50发现导尿管浑浊 遵临嘱予0 9 NS500ml 庆大霉素针16万膀胱冲洗 9 主要病史 8月23日08 00遵医嘱停泮托拉唑针组 8月25日07 50遵医嘱予0 9 NS500ml 庆大霉素针16万膀胱冲洗 并拔出留置导尿管 08 00遵医嘱停氯化钾针组 8月27日08 00医生查房后闻及右肺干湿啰音 遵医嘱予菌必治针抗炎治疗 沐舒坦针化痰治疗 后家属来院要求办理出院 10 体格检查 7月14日意识清 精神软 胃纳差 右下肺闻及干性罗音 心率96次 分 律齐 尾骶部有2 5cmX2 5cm的 期压疮 7月16日意识朦胧 呼吸微弱 瞳孔对光反射消失 右下肺闻及干性罗音尾骶部有2 5cmX2 5cm 期压疮 11 辅助检查 7月14日血常规示 白细胞数偏高16 1 10 9 L拍胸片示 1 右上肺少量纤维钙化灶 2 右下肺炎性病变 3 主动脉迂曲 扩张心电图示 窦性心动过速 ST T段改变7月18日复查血常规示 白细胞数偏高18 5 10 9 L 较前升高 中性粒细胞数偏高16 8 10 9 L 红细胞沉降率偏高35mm h7月21日 8月22日白细胞数4 7 9 3 10 9 L 逐渐降低 中性粒细胞百分百68 1 85 7 7月30日后开始降低 大便隐血试验 12 主要治疗 左氧氟沙星针 菌必治针 克林霉素针抗感染沐舒坦针化痰泮托拉唑针护胃5 葡萄糖 氯化钾针维持水电平衡参麦针 脂肪乳剂 维生素C 维生素B6补充机体所需营养 13 主要诊断 双相情感障碍肺部感染 14 主要护理问题 体温升高 与肺部感染有关便秘 与活动减少或肠蠕动缓慢有关压疮 与长期卧床皮肤组织长期受压有关营养失调 与体液丢失 摄入不足有关呼吸模式改变进食模式改变有窒息的危险 与痰液多且不能自行咳出有关潜在并发症 泌尿系统感染静脉炎水肿 15 护理措施 休息与安全 保持病房内环境安静整洁 24小时专人陪护 加用床挡防坠床 严密观察病情 意识 瞳孔 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 出入量 大便颜色 皮肤及营养状况 心电监护每30分钟观察并记录一次 发现异常及时报告医生 积极配合抢救 保持呼吸道通畅 鼓励病人进行有效的深呼吸 协助其拍背 以助痰液咳出 取侧卧位 头偏向一侧 及时清除气管内分泌物 必要时使用吸痰器吸出痰液同时使用化痰药 使用抗生素防治呼吸道感染 营养支持 予以鼻饲流质 选择细软易消化 营养丰富的流质食物 予以静脉补液并记录出入量 加强基础护理 协助其翻身 做好口腔护理 保持口腔清洁 每天2次口腔护理 及时清除口腔内分泌物 做好皮肤护理 保持大便通畅 保持肢体功能位 16 护理措施 管道护理 保持各管道通畅 鼻胃管在位 固定妥 每班记录鼻胃管深度 每次灌注前先回抽 检查胃管是否在胃内 了解患者胃内是否有潴留 灌注时将患者床头摇高 并缓慢灌注 鼻饲完毕后注入少量温开水冲洗胃管 导尿管保持通畅 观察尿色 记录尿量 每天两次做好尿道口护理 必要时进行膀胱冲洗 吸氧管在位 保持通畅 每24小时更换鼻导管及