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临床补液与营养支持治疗 宁津县人民医院张世清 临床补液与营养支持治疗 概述summarize 体液容量及分布 体液水 溶质约占体重60 分为 细胞内液 ICF 细胞外液 ECF 体液的电解质 electrolytes 细胞外液的电解质主要的阳离子是Na 阴离子是Cl HCO3 和蛋白质 细胞内液中主要的阳离子是K 和Mg2 主要的阴离子是HPO42 和蛋白质 一 体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流 取决于毛细血管壁通透性 受胶体渗透压影响 胶体渗透压低则血管液流向组织间隙 细胞内外液的交流 通过细胞膜 取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度 体液与外界交换 通过肾 胃肠道 皮肤 肺 每日摄入排出 体液平衡调节1 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压 2 肾素 醛固酮系统 来恢复和维持血容量 二 酸碱平衡的维持正常人体液的酸碱度pH7 35 7 45之间 平均为7 4 正常人具有维持血浆pH值在7 40 0 5的调节功能 是靠血液的缓冲系统 肺肾调节 血液中的HCO3 和H2CO3是最重要的一对缓冲物质 血液中的 HCO3 H2CO3 20 1 27 1 35维护着动态平衡 肺 排出积存CO2来调节血中的H2CO3 分母 肾 排H 保Na 的作用 调节HCO3 分子 使血中的 HCO3 H2CO3 比值维持在20 1 三 水电解质及酸碱平衡在外科的重要性水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题 也是比较复杂的问题 许多外科疾病 尤其在手术前后更为重要 临床补液与营养支持治疗 体液代谢的失调Disorderofbodyfluidmetabolism 一 水和钠的代谢紊乱Sodiumandwaterabnormalitis 一 等渗性缺水 急性缺水或混合性缺水 外科病人最易发生 主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少 最后累及细胞内液 二 低渗性缺水 Hyponatremia 水丢失少 称慢性缺水或继发性缺水 先缺Na 后缺水 低钠脱水的补钠估算公式如下 需补钠 mmol 142 患者血钠 mmol L 体重 kg 0 6 三 高渗性缺水hypernatremia 原发性缺水 水丢失多 水和钠同时缺失 但缺水多于缺钠 不同类型脱水的比较 四 水中毒 稀释性低钠血症 Waterintoxication原因 少见仅存在于ADH分泌过多或肾功能不全时 机体摄入水份过多 蓄积 中毒 二 体内钾的异常Potassiumabnormalitis 一 低血钾症hypokalemia血清钾低于3 5mmol L 原因 钾的摄入量不足 长期进食不足 补液病人长期接受不含钾的液体 钾的损失过多 呕吐 胃肠减压 肠瘘 利尿剂 肾衰多尿期 治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服 重在静点 化验做参考正常每日需钾 氯化钾 3 4g 低钾可补4 5g 重者6 8g 稀释于补液中 补钾时要注意速度和量 速度不超过20mmol h 1 5g 每日补钾量不超100 200mmol 7 5g 15g 安全补钾0 3 补钾注意 a不可推注b注意肾功 尿量40ml h再补 二 高血钾症 hyperkalomia血钾浓度高于5 5mmol LA 临床表现和低钾差不多 软瘫 心律慢 失常 心电 B 微循环障碍表现C ECGT波高尖 典型 病因 输入钾过多 输大量库存血 肾排泄功能减退 缺氧 酸中毒 休克诊断 化验 心电治疗 给Ca2 Na 能缓解K 对心肌毒性作用降K 用高张糖 酸性药 阴离子交换树脂 人工肾 临床补液注意事项 对于标准50kg病人 除外其他所有因素 禁食情况下每天生理需要量为2500 3000ml 一 量 1 根据体重调整2 根据体温 37度 每升高一度 多补3 5ml kg 3 特别的丢失 胃肠减压 腹泻 肠瘘 胆汁引流 各种引流管 呼吸机支持 经呼吸道蒸发增多 二 质 1 糖 一般指葡萄糖 250 300g2 盐 一般指氯化钠 4 5g3 钾 一般指氯化钾 3 4g4 一般禁食3天内不用补蛋白质 脂肪 大于三天 每天补蛋白质 脂肪 临床补液注意事项 三 注意 1 根据病人的合并其他内科疾病 重要的如糖尿病 心功能不全 肾病肾功能不全 肝功能不全等 来调整补液的量和质 2 根据病人的实际病情 对液体的需要 容量不足 如低血压 尿量少 等低容量的情况 注意改善循环 3 根据化验结果 白蛋白 钠 钾 钙等 缺多少补多少 补到化验复查基本正常 4 禁食大于3天 每天补20 脂肪乳250ml 5 糖尿病 血糖高 补液时一定要记得加RI 根据不同情况 a 老年人 即使没有糖尿病 也要加RI 按5 1给 因为手术是一个应激 会有胰岛素抵抗血糖升高 b糖尿病病人 根据具体血糖情况 RI4 1可完全抵消糖 再升高 如3 1可降糖 临床补液注意事项 补液 1 制定补液计划 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容 估计病人入院前可能丢失水的累积量 第一个24小时只补l 2量 估计病人昨日丢失的液体量 如 呕吐 腹泻 胃肠碱压 肠瘘等丧失的液体量 热散失的液体量 体温每升高1度 每千克体重应补3 5m 液体 气管切开呼气散失的液体量 大汗丢失的液体量等 每日正常生理需要液体量 200Oml计算 补什幺 补液的具体内容 根据病人的具体情况选用 晶体液 电解质 常用 葡萄糖盐水 等渗盐水溶 平衡盐液等 胶体液常用 血 血浆 右旋糖酐等 补热量常用l0 葡萄糖盐水 碱性液体常用5 碳酸氢钠或112 乳酸钠 用以纠正酸中毒 怎么补 具体补液方法 补液程序 先扩容 后调正电解质和酸碱平衡 扩容时 先用晶体后用胶体 补液速度 先快后慢 通常每分钟6O滴 相当于每小时250m1注意 心 脑 肾功能障碍者补液应慢 补钾时速度直壁 抢救休克时速度应快 应用甘露醇脱水时速度要快 临床补液注意事项 2 安全补液的监护指标 中心静脉压 CVP 正常为5 lOcm水柱CVP和血压同时降低 表示血容量不足 应加快补液 CVp增高 血压降低表示心功能不生 应减慢补液并结强心药 CVP正常 血压降低 表示血容量不足或心功能不全 应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1 若血压升高 CVP不变 为血容量不足 若血压不变 而CVP升高为心功能不全 颈静脉充盈程度 平卧时两静脉充盈不明显 表示血容量不足 若充盈明显甚呈怒张状态 表示心功能不全或补随过多 脉搏 补液后脉搏逐渐恢复正常 表示补液适当 若变快 变弱 预示病情加重或发生心功能不全 尿量 尿量正常 每小时50ml以上 表示补液适当 其他 观察脱水状态有无缓解 有无肺水肿发生 有无心功能不全表现等 临床补液注意事项 强调 任何公式只为参考 不能机械执行 要避免补液量过少或过多 过少往往使休克难以控制 且可导致急性肾功能衰竭 过多则可引起循环负担过重及脑 肺水肿 并促使烧伤局部渗出增加 有利于细菌的繁殖和感染 为此 可根据下列输液指标进行调整 尿量适宜 肾功能正常时 尿量大都能反映循环情况 一般要求成人均匀地维持每小时尿量30 40ml 低于20ml应加快补液 高于50ml则应减慢 有血红蛋白尿者 尿量要求偏多 有心血管疾患 复合脑外伤或老年病人 则要求偏低 安静 神志清楚 合作 为循环良好的表现 若病人烦躁不安 多为血容量不足 脑缺氧所致 应加快补液 如果补液量已达到或超过一般水平 而出现烦躁不安 应警惕脑水肿的可能 末梢循环良好 脉搏心跳有力 无明显口渴 如有烦渴 应加快补液 保持血压与心率在一定水平 一般要求维持收缩压在90mmHg以上 脉压在20mmHg以上 心率每分钟120次以下 脉压的变动较早 较为可靠 无明显血液浓缩 但在严重大面积烧伤 早期血液浓缩常难以完全纠正 如果血液浓缩不明显 循环情况良好 不可强行纠正至正常 以免输液过量 呼吸平稳 如果出现呼吸增快 就查明原因 如缺氧 代谢性酸中毒 肺水肿 急性肺功能不全等 及时调整输液量 维持中心静脉压于正常水平 一般而言 血压低 尿量少 中心静脉压低 表明回心血量不足 应加快补液 中心静脉压高 血压仍低 且无其他原因解释时 多表明心输出能力差 补液宜慎重 并需研究其原因 全胃肠外营养 Totalparenteralnutrition TPN 又称静脉高营养 IVH 即不经口也不经胃管或胃肠造口 而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质 包括热量 碳水化合物 脂肪乳剂 必需和非必需氨基酸 维生素 电解质及微量元素 水 分类 完全肠外营养和部分补充肠外营养目的 是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养三大消耗 基础代谢的能量 体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量 肠外营养疗效显著的强适应证 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征 广泛小肠切除 70 80 小肠疾病 免疫系统疾病 肠缺血 多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻 顽固性呕吐 7天 3 重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS 待生命体征平稳后 若肠麻痹未消除 无法完全耐受肠内营养 则属肠外营养适应证 4 高分解代谢状态 大面积烧伤 严重复合伤 感染等 5 严重营养不良 蛋白质 热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍 无法耐受肠内营养 肠外营养疗效显著的强适应证 应用TPN对治疗有益 大手术 7 10天内不能从胃肠道获得足够营养 中等度应激 7 10天内不能进食 肠外瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐 超过5 7天 应用TPN对治疗有益 需行大手术 大剂量化疗的中度营养不良病人 在治疗前7 10天予TPN 在7 10天