方剂学-31--邓中甲

方剂学 31 邓中甲 上一节课讲到白虎汤。白虎汤是清热生津的一个基础方。竹叶石膏汤竹叶石膏汤是常用方。性质来讲是个常用方，这个方是根据白虎汤加减变化而来的。是针对了白虎汤证这种气分大热，伤津耗气，同时引起胃气不和这个证候而设的。从竹叶石膏汤的证候分析来看，它一般用于暑病，或温热病，或者伤寒入里，入阳明以后，阳明经热，这类病到后期，气分之热还在，已经达到气阴两伤，从正气来说，气阴两伤的程度。所以从病机分析中间，有三个方面特点。气分热盛后期余热未清身热多汗气津两伤短气神疲，口干喜饮胃气不和气逆欲呕，舌红少苔，脉虚数余热未清。气分之热的后期。所以发热，用升热多汗，反映了比大热要可能低一点。这个方在临床上运用，如果高热也能用。关键掌握石膏的一个用量。多汗可以伤津。心胸烦闷是热扰心神。有明显的气津两伤。短气神疲，这种神志疲乏，短气就气虚的表现。伤津多汗，伤津以后，形成口干喜饮。 治法：清热生津，益气和胃。 胃气不和。反映在气逆欲呕。胃气上逆的现象。从舌红少苔，脉虚数，反应了热病后期气阴不足的左证， 清气分热的同时，考虑到气和津液受到损伤，同时兼顾胃气上逆。方解 君 臣佐 使竹叶生石膏人参麦冬半夏粳米甘草这个方是在白虎汤基础上去掉知母，去掉知母的含义，是考虑到胃气不合，胃气上逆，因胃知母偏于苦寒，它和石膏不同，知母也能清热除烦，但苦寒容易伤胃。所以去掉知母以后，加竹叶来协助透热，同时清心除烦。用人参、麦冬来益气养阴生津。用人参、麦冬可以气阴兼顾。这方里加了半夏为佐药，有和胃降逆的作用。半夏在仲景方中，经常和麦冬相配，还可以互相制约。半夏偏于温性，和麦冬相配，制约半夏的燥性，这种温燥的特点被制约了。而它降逆之用，就是说和胃降逆的作用还保持，所以这是一个佐药。半夏麦冬同用，还可以，比如说气机阻滞、胸闷，使的麦冬虽然养阴生津，但不会因滋腻而阻滞气机了。有个相互制约的作用。粳米甘草既能养胃气，甘草又能调和诸药。养胃气，生津液，既是佐药，又是使药。后世对于仲景方里用这个基础方，化裁以后便成这个常用方，竹叶石膏汤，治疗气分大热。到这种气氛热盛的后期。气阴两伤证，胃气不和。这种化裁很推崇了，所以几乎所有教材都引用了医宗金鉴上这个话：以大寒之剂，易为清补之方。这概括了这个方的配伍特点。清补结合，是竹叶石膏汤的配伍特点。也是针对了这类气分热盛证，多数容易伤气伤津的需要。配伍特点清热益气养阴并用。邪正兼顾。它清而不寒，补而不滞。具体的方义分析里，刚才讨论了，整个清热药中间有少量的温燥药，清而不寒，用像麦冬这类偏于养阴生津之品，和半夏相配，补而不滞。所以说以大寒之剂，易为清补之方。辨证要点：身热多汗，气短神疲，烦渴喜饮，气逆欲呕，舌红少津，脉虚数。有一组气阴不足的现象，在气分大热，发热基础上，气短神疲，多汗，烦渴喜饮，这是他的正气不足，气阴两伤的特点。而气逆欲呕，胃气上逆，反应出它的兼证。加上舌像脉像左证，这是辨证要点。随证加减胃阴不足，胃火上炎，口舌糜烂，舌红而干，加石斛、天花粉胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者，加黄连、知母、天花粉临床上如果津伤严重，胃阴不足，刚是有麦冬这一类还不足，加天花粉、石斛一类。尤其再胃阴不足，胃火上炎，但如果说胃火炽盛，这时候胃热不是反映光是伤阴方面，本身胃热，胃火较重时候出现消谷善饥，用花粉这类养阴的，同时还加黄连、知母直接清泄胃热。使用注意内有痰湿，或阳虚发热，忌用。在使用当中，这方用了一些润的药，有痰湿不适合。这类发热，如果是阳虚型不适合了。第1节 清气分热是用两个，一个常用方，一个基础方，来做为代表。 第二节 清营凉血适用病症邪热传营，或热入血分证。每一节实际上它反映了一些基本的配伍结构。第一节它的本质就是一个基础方。考虑清热生津为主。然后这个方运用过程当中，证候发展过程当中，要考虑几个方面，一个伤气伤阴，一个兼夹证候，引起胃气上逆。用药益气养阴而不滋腻，和胃降逆不温燥。同时像竹叶石膏汤这类方里，还体现了什么？竹叶石膏汤是汉代的。银翘散是清代了。但是里面给病邪出路。清营凉血包括清营分为主，和凉血为主两类。各有一个代表性方剂。一方面邪热传营，温热病邪由气分进入营分，这时候以清营汤作为代表。而入血分以后，血分往往是涉及到一个心主血，热扰心神比较突出。第二个呢，热入血分，热迫血妄行，出血是个重点。以犀角地黄汤为代表。这个适用病宙这两类。分别以一个分作为治法和配伍结构方面的一个代表。清营汤 一类方 温病条辨热邪初入营分热初入营身热夜甚，口不渴热扰心神神烦少寐，时有谵语轻伤血络斑疹隐隐气热未尽口渴营热阴伤舌绛而干，脉细数阴阳失和目常喜开或喜闭病机分析要抓住邪热初入营分，初，由气分传入营分。按照温病学派卫气营血辨证体系，治法体系的理论，到气分是清气为主；清热生津，是它的基本治法。到营分，入营尤可透热转气，所以既要清营分的热，又要使病邪从初入营分，透出气分而解。这是治法上一个很重要的特点。初入营分，在气分有些热邪，热证开始变化，初入营分的基本热型，身热夜甚，身热夜甚是由于发热，到晚上加重。是由进入晚上，人体卫阳之气开始入里，卫气日行于阳25度，夜行于阴25度。所以卫气整个属于阳，营血整个属于阴。初入营分，就开始进入阴分了。到晚上，人体的卫阳之气入里，病邪已经在阴分，到晚上两阳相争，温热病邪和人体的卫扬，这两阳相争，发热就明显。到白天，卫阳之气出表，邪正脱离接触，相对的发热较低，到晚上身热夜甚。口不渴是由于在气分阶段，气分大热伤津，所以口渴饮冷。到营分，营分属于阴分，营分之热熏蒸营阴上潮，反而口干而不渴。这是初入营分热型的特点。因为营分有热，往往身热夜甚是它很突出的特点。卫气怎么由表入里呢？其很重要的一个标志，是眼睛睁开不睁开。眼睛一闭，他不是单纯一个时候到晚上，眼睛一闭，卫气入里，眼睛睁开，卫气出表，所以正常情况下，人体白天都是活动的，醒的，那样子卫气出表，可以防御外邪，维护体表体温。当你睡了，哪怕是白天睡觉，他都要盖被子呢！因为眼睛一闭，卫气入阴分、入里了。作为体表一个维护体表体温这个能力就下降了。所以有些小孩子抱在怀里，白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡。睡了要感冒，道理就是要他卫阳之气在表，不要入里了。所以晚上入里，正好这时候温热病邪也进入了阴分，这时候两阳相争就剧烈了。是这个道理。而热扰心神是导致神烦少寐，时有谵语。这是指的营气通于心，心主血属营，肺主气属卫，热邪扰乱心神，营分之热扰乱心神，可以导致神志症状的出现。涉及到心神病变。时有谵语，并不是神昏谵语，也就是说在心神病变还比较轻，谵语时有发生。这是跟初入营分的特点有关。营分是血分的浅层，所以热邪作用在血分浅层，也可以有早期的动血现象，斑疹隐隐。但是这和典型的发斑发疹不同，热入血分有发斑发疹。从清营汤的主治里面经常写到，口渴或不渴，前面我们说热在营分典型的情况是口干不欲饮，不渴，但如果说它的尾巴还在气分，温热病邪初入营分，气分还没完全脱离，横跨气、营两个阶段，这个时候，根据气分热的程度，可以有一定的口渴，口渴越多，气分余热越多。至于营分有热伤阴，舌质绛而干，脉来细数。目常喜开或喜闭，这是由于温热病邪初入营分，营分这个阶段，初入营分，是种阴和阳交界的地方，热邪在这里阻滞气机，卫阳之气出入不利，阴阳，在阳方到阴分，或者阴分出阳分，这个过程受气机阻滞，人的正常阳气出入不利，睁开，那就卫阳之气向外，该要进去，该要闭的时候进去，进不去。如果闭上，不睁开，那就是阳气在阴分，出入不利。功用清营解毒，透热养阴君水牛角清营分热，清热、解毒、凉血，开窍臣生地常配的清热养阴药增液汤麦冬玄参滋阴，清热解毒佐银花透邪达外连翘透邪达外竹叶透邪达外，清心除烦黄连增强解毒作用丹参补益阴血，凉血使全方凉而不瘀全方以清营分热毒为主。透热转气结合。用水牛角，过去用犀角，犀角清营分热，清热力量非常大。水牛角一般要用量较大。这种方里一配，水牛角镑片，先煎，一般一顿一两二两的用。如果犀角就要很少，小儿的话，一厘效果都很好。说笑话了，我们捡到过一个完整的大犀角，我用了八年才用掉一点点。那是在甘孜藏族自治州，医疗队在那医疗的时候，医疗队找到一个东西，一看是个很好的犀角，可以当装饰品，后来大概不认识，把它当垃圾，堆在垃圾堆里，后来搬家全部抛掉了。后来拿到药房里就用了，所以我倒有幸用了八年。每次用水磨的方法，或者很细的锉，细锉，先称一个重量，锉完再称重量，减掉，那就是用量。一般开几厘，病人家属都要锉很久，一两个小时。但效果非常的好。小儿退热非常快。而且发热用这个，防止抽搐、惊厥这类效果都非常好。由于用量非常小，用水牛角量要大。镑片先煎，时间长一些。这是君药，因为它擅长于清热，解毒、凉血。而且犀角这类带有芳香特点，能够防止窍闭，本身有开窍作用。它的一种清香，能够防止秽浊蒙蔽(热邪往往兼夹秽浊)，也就是说防止神昏。小儿在发高热的情况下，很容易蒙蔽心窍，或者很容易动风。所以这类药用上去保护心神是很好的。生地、麦冬、玄参，这是一个增液汤。有养阴清热的作用。其中玄参可以滋阴，清热解毒。麦冬、生地是常配的清热养阴药。这一组考虑到温热病邪进入营分，热伤营阴，所以它有清热养阴的作用。增液汤是个基础方。银花、连翘、竹叶都带也透邪达外的特点。竹叶还能清心除烦，但这三味药，包括后面的黄连，一般来讲都用于气分的，由于温热病邪初入营分，还有未进营分，残留气分之邪，所以要透热转气，这组药体现了叶天士讲的“入营尤可透热转气”这个思想。黄连增强清营汤的解毒作用，因为这时候的营分热，已经形成热毒的特点。比如说开始波及到早期的血分了。后面尾巴在气分，前面涉及到血分。斑疹隐隐。而且他可以心烦，可以时有谵语，时有谵语有一定的神昏，涉及到热毒的形成。所以用黄连有增强解毒清心的作用。丹参，是比较特殊一点的，丹参的养血，可以使得在生地、麦冬养阴的前提下，阴血兼顾了。增加补益阴血作用。丹参能有活血作用。“一味丹参功同四物”。既能养血又能活血。全方比较寒凉，用一点活血的丹参，使整个方剂凉而不瘀，凉血不至于产生瘀滞。特别在有斑疹隐隐情况下，反映出热引起了动血的早期。来谨防有动血之后留瘀。丹参一个帮助补益阴血的不足，一个考虑到使全方凉而不瘀。方义分析归纳有两个特点，一个特点体现了透热转气，既清营分热毒，又要注意透热转气并用。一个特点用丹参使全方凉而不瘀。辨证要点身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。在运用中，这个证是比较动态的。治疗温热病邪的很多方，都要注意它的一个动态性。它是温热病邪初入营分，所以辨证要点就是前面主治里主要的一些方面。身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，加上左证。随证要点1. 舌干较甚去黄连2. 热陷心包配用安宫牛黄丸。3. 营热动风配用紫雪，或配加羚羊角、钩藤、地龙4. 气方热盛重用银、翘、竹叶、黄连，或更要加石膏、知母及大青叶，板蓝根、贯众如果营阴受伤较重，舌干，用黄连不适合。苦燥，可以不用。如果不是仅仅时有谵语，而是进入神昏，热陷心包，要结合开窍，安宫牛黄丸这一类，这是经常配用的。如果热盛动风，营分有热，又结合动风，可以结合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角，钩藤，这一类，清热，凉肝熄风。如果气分热还盛，整个方不是透热转气吗？考虑到初入营分，气分热还明显，气方热盛的话，临床表现上口干，要喝水，口渴明显，而且发热，白天发热也较高，银花、连翘、黄连、竹叶可以重用。热很高，甚至于还有汗出，那就是说气分热多，初入营分那个热很少，这个时候石膏知母这一类增加，清热解毒的这些药物也可以增加。这是以气分热毒为主。根据动态来灵活运用。原书云：“苔白滑者，不可与也。”是指的如果挟湿，不宜使用。因为这方里，用了比较滋腻的增液汤，生地、麦冬、玄参这一类。苔白滑反应出这个是有湿温病的特点。一般这个不适合使用。清营汤用于温热病，温病学派也温热，湿热两大类。犀角地黄汤备急千金要方这是基础方，我们简单提，它是二类方。主治证候特点： 1.神志症状血分有热，心主血，心藏神，所以神志方面首先会产生影响。2.瘀血3.出血热邪作用于血分，产生两方面的变化，一个迫血妄行，造成各种出血。这是犀角地黄汤的一个主治当中，主要的方面。第二个，热邪使血液浓缩，热邪煎灼，血液浓缩，因热可以致瘀，造成瘀血现象。血分热盛：1.热扰心神身热、神昏、谵语。(血分热盛常见） 2.热伤经络吐、衄、便、尿各种出血，斑色紫黑。 3.蓄血瘀热喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。谵语或神昏这类轻浅阶段，心烦这些，也都是在血分热盛能出现。热伤血络，热邪迫血妄行，产生吐血、衄血、便血、尿血，各种出血，发斑发疹，那斑色一般紫黑。从出血这点来讲，因热导致的出血，上下都可以出现，但相比偏多，上部较多。吐、衄这类较多。这种由于温热病邪到血分，导致这种典型的血热出血。上部，外部，肌肤发斑，发疹这类，上部吐血、衄血这类较多。相对下部较少。下部以湿热熏蒸，损伤血络出血为多，包括我们以后在脏腑热证当中，清脏腑热小蓟饮子，槐花散这类很多，跟湿热有关。这里强调的重点在温热引起。证候特点第三点是蓄血瘀热，这里我们强调蓄血是一种泛称，在某些组织脏器里面血液瘀滞不畅，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，这个有一定区别。但这个不是蓄血证，蓄血证也是血瘀热结在下焦，以后要讲的理血剂的桃核承气汤，蓄血证这个提法。只要提蓄血证就是桃核承气汤证，这是它的一个专利了。这里的蓄血是泛指，热和血结，反应喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血热互结，血行不畅，甚至于形成瘀血。喜忘如狂往往突然发生一下，这是热病过程当中，瘀和热扰乱心神所致。这是血分热盛的证候的一个分析，常见的三个方面。热入血分之各种出血证：1. 吐血：黄芩、石膏、白及、三七。2. 衄血：黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根3. 便血：地榆，槐花4. 尿血：白茅根，小蓟5. 皮下出血（紫癜）：紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草、大枣用药，光这个基础方当然不成，在这基础方运用前提下，根据不同出血，可以配伍一些相关的药物。也究是辨证为主，辨病为辅。异病同治，同中有异，异病证相同，都用这个方，同中有异，加味不同。这是列了一些参考的，针对的一些出血的辅助用药。犀角地黄汤是清血分的热毒，特别是要凉血止血。但凉血止血，至于血多内部出血，出血防止瘀血，所以功用是清热解毒，凉血散瘀。君水牛角清热凉血，活血臣生地清热养阴佐丹皮赤芍仍然是以水牛角为君（传统为犀角），清热凉血，而且用水牛角清热凉血不会留瘀，本身它能够活血。生地能清热养阴，考虑到热到血分必然伤阴，阴液的损伤。丹皮、赤芍这个佐药，是方义分析的重