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颈动脉内膜剥脱术 焦作市人民医院心胸外科陈新涛 背景 50 的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄引起的 ACST ECST NASCET研究资料 我国每年发生缺血性脑卒中病人达500万 发病率高达393 10万 卫生部2010年统计资料 发病情况 脑血管病是死亡的三大病因之一20 30 的中风是因为颈动脉狭窄或闭塞中风的发病率高 致残率高和死亡率高每年新增病例150万 年卒中的发生率 700 000人 年72 的缺血性卒中发生于65岁以上的人群在所有慢性疾病治疗机构中15 是卒中患者 颈动脉粥样硬化性狭窄 手术 CEA 单纯药物 介入 CAS 背景 颈动脉斑块性狭窄的三种治疗方法 颈动脉狭窄CEA与单纯药物治疗的随机对照 ACAS 无症状颈动脉粥样硬化研究 ACST 无症状颈动脉外科试验 ARR 绝对危险度降低值 CEA 颈动脉内膜切除术 ECST 欧洲颈动脉外科试验 NASCET 北美有症状颈动脉内膜切除术试验 NNT 需要治疗的患者数量 RRR 绝对危险度降低值 TIA 短暂性脑缺血发作 VA 退伍军人事务部 颈动脉粥样硬化性狭窄 CEA 药物治疗 CAS 背景 药物治疗 颈动脉硬化狭窄治疗原则 1 稳定斑块 限制 延缓其进展 药物治疗2 取出斑块 扩大管腔 清除栓子来源 内膜切除3 重构斑块 扩大管腔 覆盖栓子来源 支架成形 颈动脉内膜切除术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块 以预防由于斑块脱落引起的脑卒中 颈动脉内膜切除术是防治缺血性脑血管疾病的有效方法 1 去除导致动脉狭窄的斑块 通畅血流 改善脑供血 2 动脉粥样硬化斑块的去除 防止了斑块的脱落 预防颅内动脉栓塞 颈动脉内膜切除术的概念和意义 解剖 解剖 手术适应征 1 凡症状性颈动脉粥样硬化性狭窄 70 的应及早行CEA 2 对有卒中高危因素的患者 有症状者狭窄 50 无症状者狭窄 60 的应积极行CEA 3 双侧颈动脉狭窄 仅一侧有症状时 该侧先行手术 除非对侧狭窄和血液动力学改变更严重 双侧均有症状时 血液动力学改变明显侧先作手术 7 14天后再行对侧手术 4 一侧颈动脉狭窄 对侧闭塞者 TIA往往与颈动脉狭窄侧有关 5 颈内动脉颅内 颅外段均狭窄 手术指征同 1 若术后症状持续存在 或颅内段狭窄严重 可考虑颅内 颅外架桥 6 颈动脉狭窄继发椎基底动脉系统TIA 可试行CEA 7 颈动脉狭窄合并有冠状动脉狭窄 原则上应同时手术 相对适应症 近6个月TIA发作 狭窄50 69 进行性脑卒中 狭窄 70 近6个月轻 中度脑卒中 狭窄50 69 狭窄 70 同时须行CABG 不肯定的适应症 TIAs发作 狭窄 50 轻度脑中风 狭窄 50 TIAs发作 狭窄 70 同时需CABG有症状的急性颈动脉血栓 下列情况不适合手术 中度中风 狭窄 50 未服阿斯匹林单纯TIA 狭窄 50 未服阿斯匹林高危患者 多次TIAs发作 未服阿斯匹林高危患者 轻 中度脑梗塞 狭窄 50 未服阿斯匹林急性夹层 应用肝素且无症状 颈动脉内膜切除切口的选择 胸锁乳突肌前缘斜切口 最常用 颈部皮纹横切口 优点 愈合瘢痕不明显 缺点 可能影响颈动脉暴露 共同的解剖区域 颈动脉三角 颈动脉三角胸锁乳突肌前缘肩胛舌骨肌上腹二腹肌后腹 二腹肌后腹 肩胛舌骨肌上腹 胸锁乳突肌前缘 手术面临的问题正常的解剖层次与毗邻关系变异 高位颈动脉分叉 Surgicalincision Sureryposition ABCD A sCEA颈动脉内膜切除术3D动画颈动脉内膜剥脱术 标清 flvB sCEA 补片C eCEAD eCEA 人工血管 基本术式 StandardCarotidEndarterectmyCarotidEndarterectomy颈动脉内膜剥脱术 标清 flv sCEA 优点 技术成熟 操作简便 缺点 纵向缝合血管 容易造成血管狭窄 从而导致了相对较高的再狭窄率 有时因血管周径小 必须要增加补片缝合血管 这样就增加了手术阻断颈动脉窦时间 同时也增加了病人的费用且增加了手术风险 术前禁用颈动脉压迫试验 Matas 准备好大隐静脉 或人造血管补片 以备不测之需 颈动脉内膜剥脱术 分离颈动脉分叉 并置带 阻断后 用尖刀切开 用内膜剥离器剥离斑块 操作方法简单 颈内动脉 颈外动脉 颈总动脉 球囊阻断颈内动脉 如果斑块部位较高 建议不使用无创阻断钳 而用4F取栓导管插入颅底 充起球囊阻断血流 既防栓子进入颅内 又可防止颈内动脉因易脆而被阻断钳损伤 同时又减少了对颈内动脉的过多分离 舌下神经 急诊颈动脉切开取栓加CEA 右侧颈动脉内继发大量血栓 突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手术 由于病人偏瘫或昏迷 手术风险大 结果 颈动脉阻断时间为7 35分钟 颈动脉的使用补片 近年来 许多文献CEAP明显提高了远期通畅率 但延长了手术时间 增加了发生并发症的几率 当双侧狭窄或程度小于80 预计阻断颈动脉时间较长 可以使用颈动脉转流管 颈动脉转流管的使用 手术前准备好颈动脉转流管 附壁血栓型 斑块继发血栓形成 颈内动脉似乎仍有血流通过 但切开后有大量血栓 显然不适合支架 此病人为隔膜型 植放支架较为合适 EversionCarotidEndarterectomy eCEA优点 缝合方式为吻合口环形缝合 故不会造成手术后的再狭窄 可以通过扩大吻合口的方式 在不用补片的情况下来扩大血管周径 从而达到增加血流防止再狭窄的目的 对于颈内动脉严重迂曲的病人 可以通过改变吻合角度和长度来消除迂曲 从而达到改变局部血流动力学 增加脑供血的目的 缺点 无法处理颈动脉分叉过高或者颈内动脉狭窄处过高的病人 所以 我们认为 eCEA与sCEA不能相互替代而是互为补充 颈动脉狭窄手术的高危因素 造影所见危险因素 同时存在颈内动脉虹吸段狭窄 在第二颈椎水平 远端颈内动脉斑块大于3cm 且病人颈部短而粗 对侧颈内动脉阻塞 溃疡灶内血栓形成 内科危险因素 心纹痛或半年内有新发的心肌梗塞 严重高血压 180 110mmHg 慢性阻塞性肺疾患 年龄大于70岁 重度肥胖 神经功能危险因素 进展性神经功能缺失 单发性24小时内的神经功能缺失 继发于多发性脑梗塞的多发性神经功能缺失 术前准备1 保持足够的血容量 术前病人可以由于许多原因引起低血容量 如卧床休息引起的体液再分配 造影剂检查 CT或血管造影 引起的利尿 及术前的限制性饮水等 对低血容量者有必要给予静脉补液 2 了解病人的心肺功能状况 3 给予抗血小板凝集药物 如阿斯匹林0 1g 每日1次 或潘生丁50mg 每日3次 围手术期并发症 1 脑卒中2 切口张力血肿形成3 颈动脉血栓形成4 夹层动脉瘤5 高灌注综合征6 术后高血压7 术后低血压8 神经损伤 病例 手术前CTA手术后CTA 术前 术后 术后 病例2 病例3 术前CTA术后CTA 病例4 手术前CTA手术后CTA 病例5 病例6 CAS手术前后的颈动脉超声对比 病例7 冠心病与颈动脉狭窄共患率不低 在冠脉病变患者中颈动脉狭窄 50 的发生率达25 4 在颈动脉狭窄患者中冠心病患病率为13 86 为了能够促进临床实践更好地处理这两种疾病并存情况 中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识组近期发布了 冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识 颈动脉狭窄与冠心病的关系 1 已确诊冠心病患者 行颈动脉听诊和颈动脉超声检查 如为明确阳性 需进一步行无创影像学检查 必要时行颈动脉造影 2 已确诊颈动脉狭窄患者 问诊冠心病病史 并行心电图检查 可疑者如无禁忌建议行运动负荷心电图和 或 冠脉CT检查 如有明确的阳性发现 行冠状动脉造影检查 3 对于冠心病与颈动脉狭窄并存者 若病情平稳 药物治疗下无症状发作或偶有轻度症状发作 如狭窄病变程度不重 可以临床随访观察并强化药物治疗 3 6个月复查1次 4 对于有明显症状的患者 如以冠心病症状为主 应先行冠脉血管重建 以颈动脉症状为主 应先行颈动脉血管重建治疗 二者均不稳定 可考虑同期血管重建 5 对适合PCI和颈动脉支架指征者 一般先行PCI 病情稳定后择期行颈动脉支架 时间间隔3天以上为宜 如PCI后有并发症 要待到并发症稳定或治愈后方可考虑颈动脉支架 如果病情允许或者病情需要 如病变简单 技术可靠 同期介入并非禁忌 6 若患者需冠脉搭桥 也需治疗颈动脉狭窄 一般情况下优先选择提前或同期植入颈动脉支架 行颈动脉内膜剥脱术和冠脉搭桥 但提前行颈动脉剥脱术和冠脉搭桥 只适合于冠状动脉病变稳定的患者 冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识 7 抗凝抗血小板策略 1 PCI 颈动脉支架 抗栓治疗策略参照单纯PCI的抗栓治疗 2 PCI 颈动脉内膜剥脱术 对PCI后择期颈动脉内膜剥脱术的患者维持双抗是合理的 颈动脉内膜剥脱术术后根据情况可适当加用鱼精蛋白 3 颈动脉支架 冠脉搭桥 颈动脉支架术前应用抗血小板治疗 阿司匹林 100mg d 2天 冠脉搭桥术后应用低分子肝素抗凝 尽早恢复阿司匹林 氯吡格雷 3个月 阿司匹林终身服用 8 围手术期管理要注重两方面 一是抗凝抗栓治疗的衔接 二是严格管理血压