食堂VOC调查问卷(发放)1.doc

南开大学环境科学与工程学院 调查员：职工基本信息调查问卷姓名 ; 电话: 填表日期 1 工作特征（请在所选内打）单位名称: ;部门名称: 从事工种名称: ;年龄: ;在现岗位几年？ ;每周工作时间 （小时） ；性别: ；身高: 厘米 ； 体重: 公斤受教育程度 初中 高中 大学 研究生及以上 其它 您觉得工作间或周围环境是否有异味:有,无；异味程度：非常微弱；微弱；明显；有时强烈；异味对您有何影响：胸闷憋气；咳嗽嗅觉疲劳；头晕；恶心，甚至呕吐；厌食烦躁不安、忧郁、失眠 起疹子 没有是否使用防护措施: (戴口罩或其他); 2. 居住特征家庭住址：天津市 区 路(道) 层或 集体宿舍住宅建筑面积： m2；房龄： 年;常住人口: 个；住所距离最近机动车道路的距离大约为： 米；上下班交通工具为 ；您在现住址居住几年了？ 年家庭（宿舍）成员中有无吸烟者： （有 无 ）；在家日均吸烟 支，时长约 分钟，通常在家中的哪个场所吸烟 所用的取暖类型：集中供热 电暖气 其他 您的住房与工厂或大锅炉房烟囱的距离?(l)100米 (5)附近没有工厂或大烟囱3. 烹调时间安排（时间从早上到晚上要连贯，其它中请注明工作名称）（例7:10-8:00）时间安排表准备烹调售饭收拾其它早餐午餐晚餐烹调所用油品：色拉油 葵花籽油 花生油 大豆油 菜籽油 玉米胚芽油 芥花油动物油其他；4. 最近的装修情况最近7天内是否进行过粉刷、油漆？ 是 否 最近有装修安排吗？包括粉刷、油漆 是 否 最近一个月内是否添置过新家具？ 是 否 类型 5、您认为您家庭周围有哪些影响到您家空气环境的恶臭污染源？河道；饭馆；垃圾转运站；工厂；污水处理厂；菜市场；其它 健康状况：（请在所选答案数字上） 若对某一提问不明白或因记不清楚而无法回答时，请在“否”前的数字上画“O”。【咳嗽】1.您常常刚开始吸烟或一到室外时就咳嗽吗(清嗓除外)? 1.是 2.否 (若回答“否”，请转接第3个问题)2. 您每天(一周4天以上)这样的咳嗽达4一6次吗? 1.是 2.否3. 您每天起床后或入睡前咳嗽吗? 1.是 2.否4. 您在白天工作时会经常出现这种咳嗽吗? 1.是 2.否(如果对1、2、3、4的回答均为“否”，请转接第8个问题)5. 您有过一年内连续3个月以上出现这样咳嗽的情况吗? 1.是 2.否6. 这种情况有多少年了? _年7. 一年之中哪几个月您的咳嗽最严重?请在相应月份(公历)上打“O”1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 与月份无关【咳痰】8. 您经常咳痰吗? 1.是 2.否(包括开始吸烟或刚到室外时的咳痰;)9. 您每天(一周4天以上)有2次或2次以上这样的咳痰吗? 1.是 2.否10. 您每天起床后马上就要咳痰吗? 1.是 2.否11. 痰是白色泡沫样痰吗？ 1.是 2.否12.您在白天工作时或晚上入睡前会经常发生这样的咳痰吗? 1.是 2.否(如果对8、9、10、11的回答均为“否”，请转接第16个问题)13 您有过一年内连续3个月以上这样咳痰的情况吗? 1.是 2.否14. 这种情况有多少年了? _年15. 一年之中哪几个月您的咳痰最严重?请在相应月份(公历)上打“O”1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 与月份无关【咳嗽与咳痰加重】16. 像上述的咳嗽和咳痰，您有过一年内连续3周比平时加重的情况吗? (若该题的回答是“是”，请回答下问) 1.是 2.否17. 每年发生l次以上这样的咳嗽与咳痰加重的情况已有多少年了? _年【喘鸣】18. 您呼吸时是否有过“咝咝”或“呼呼”的声音(即喘鸣音)? 1.是 2.否(若为“否”，请转到第29个问题)19. 这种情况(喘鸣)是在感冒时出现的吗? 1.是 2.否20. 不感冒时偶尔出现喘鸣音吗? 1.是 2.否21. 几乎每天或每晚都有喘鸣音吗? 1.是 2.否22. 有这种“咝咝”或“呼呼”的声音己经多少年了? _年23.至今是否有过因胸腔出现“咝咝”或“呼呼”的喘鸣发作而引起急性 性（突然的）呼吸困难 ？ 1.是 2.否24. 这样的喘鸣发作到现在为止有过2次以上吗? 1.是 2.否25. 这样的喘鸣发作的时候接受过吃药、打针和雾化吸入等治疗吗? 1.是 2.否26. 您第一次出现这种喘鸣发作时多大年龄? _岁27. 近2年有过这种喘鸣发作吗? 1.是 2.否28. 这种喘鸣发作主要发生在一年之中的哪几个月?请在相应月份(公历)上打“O1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 与月份无关【其他呼吸系统症状】29. 近2年来，您总共患过几次感冒? _ 次30. 近3年来，您是否有因某呼吸系统疾病而不能上班、在家休息的情况? 1.是 2.否31. 近3年来，像这样的情况(指第30问)，您患过多少次? _次32. 近3年来，您接种过流感疫苗吗? 1.是 2.否33. 您是否被医生诊断过患有过敏性鼻炎（如花粉症等）? 1.是 2.否34. 这种鼻炎的症状主要发生在一年之中的哪几个月?请在相应月份(公历)上打“”1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 与月份无关35 平时容易出现低烧的情况吗？ 1.是 2.否36 睡觉时经常出冷汗吗？ 1.是 2.否37 如果有咳痰症状，咳痰时痰中带血吗？ 1.是 2.否38 如果有咳痰症状，是粉红色泡沫状痰吗？ 1.是 2.否【心脑血管症状】39 您最近是否感到胸闷，憋气 ？ 1.是 2.否40 上述症状严重时，您是否会感到呼吸困难？ 1.是 2.否41 您时常会感觉到心慌吗？ 1.是 2.否42 您时常会感到胸痛吗？ 1.是 2.否43 每次胸疼持续的时间长吗？ 1.是 2.否44 上述症状（39-43）是否在劳动后有所加重呢？ 1.是 2.否45 您最近是否感到头晕，头疼和耳鸣 1.是 2.否46 最近是否会感到记忆力减退或容易精神不集中呢？ 1.是 2.否47 最近是否会嗜睡？ 1.是 2.否48 最近是否会感到手指发麻或发抖吗？ 1.是 2.否49 是否会感到嘴角湿润或控制不住流口水？ 1.是 2.否【既往疾病史】50. 您是否被医生诊断为下列疾病，请填写最初诊断时的年龄。_(l) 鼻窦炎 1.是_岁 2. 否(2) 咽炎 1.是_岁 2. 否(3) 慢性支气管炎 1.是_岁 2. 否(4) 支气管扩张症 1.是_岁 2. 否(5) 肺炎 1.是_岁 2. 否(6)肺气肿 1.是_岁 2. 否(7)肺水肿 1.是_岁 2. 否(8) 肺结核 1.是_岁 2. 否(9) 胸膜炎 1.是_岁 2. 否(10)心脏病 1.是_岁 2. 否(11)高血压 1.是_岁 2. 否(12)糖尿病 1.是_岁 2. 否（13）哮喘? 1.是_岁 2.否(14)流产(女性回答) 1.是_岁 2. 否【家族史】您的亲属是否被医生诊断为下列疾病：(l) 高血压 1.是 2. 否(2) 糖尿病 1.是 2. 否(3) 哮喘 1.是 2. 否【职业史】52. 您是否从事过接触粉尘的工作达1年以上? 1.是 2.否请填写该工作工种的名称_, 总工作年限_年。暴露程度属于： 1.轻 2.中 3.重53. 您在工作中曾接触过有异味气体或化学烟雾吗? 1.是 2.否请填写该工作工种的名称_总工作年限_年。暴露程度属于: 1.轻 2.中 3.重【吸烟】54. 您曾连续吸烟超过6个月吗? 1.是 2.否(若答“不吸”，请转接第61项问题)55. 您现在吸烟吗? 1.是 2.否56. 您从多大岁数开始戒烟的? _ 岁57. 您吸烟多少年了? _年 58. 一般您一天吸多少支香烟? _支59. 吸烟时您将烟吸入肺内吗?(1)几乎不吸入 (2)稍吸入一点 (3)吸入一半 （4）吸入很多60. 在家吸烟时您是否有意识地避开其他家人? 1.是 2否 (以下问题由不吸烟者回答)61. 在公共场所及单位您是否有意识地避开吸烟者? 1.是 2.否62. 在家里您是否要求吸烟者不要吸烟或到特定房间(地方