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血浆置换Therapeuticplasmaexchange 1 血浆置换Therapeuticplasmaexchange 血浆置换的定义原理血浆置换的技术和方法TPE的适应证禁忌症并发症 2 许多疾病的发生 发展过程中 由于机体血液中存在的一些致病因子 从而造成组织器官功能紊乱 免疫性疾病中的自身抗体沉积在组织 引起组织损伤的免疫复合物循环毒素 如过量的药物 毒物大量低密度脂蛋白各种炎症介质祛除这些致病因子可阻止某些疾病的发生或发展 减轻组织器官功能的损害 甚至可恢复器官功能 3 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 血液净化清除物质 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 4 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血液净化清除物质 5 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血液净化清除物质 6 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血液净化清除物质 7 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血液净化清除物质 8 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血液净化清除物质 9 血浆置换plasmaexchange 又称plasmapheresis 通过血浆分离装置 利用体外循环的方法将血浆分离并滤出 弃去患者的异常血浆将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内血浆中所存在的一些致病的物质 代谢产物和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗方法 动脉端 静脉端 血浆代替品 废弃的血浆 10 血浆置换的历史 11 血浆置换的基本原理 清除致病物质 如抗GBM病时清除体内的抗肾小球基底膜抗体 补充体内缺乏的物质 如TTP时清除体内的抗ADAMTS13抗体 同时补充外源性ADAMTS13 12 PE最重要的步骤是分离血浆 即将血浆与血细胞分离 血浆分离有膜式血浆分离和离心式血浆分离两种方法 离心式血浆分离 膜式血浆分离 血浆分离的方法和技术 13 离心式血浆分离法把血液抽到特制的离心槽内 在离心力作用下 各种成分由于密度不同而采用不同的离心速度 实现血浆与血细胞的分离 用于红细胞增多症 白血病 血栓性疾病的治疗 已不常用该法 血浆分离技术 14 血浆分离技术 膜式血浆分离法 也称血浆滤过法1 一次膜分离法也称为单滤过 治疗时用血浆分离器一次性分离血细胞与血浆 将分离出来的血浆成分全部除去 再置换与除去量相等的新鲜冷冻血浆或白蛋白溶液 一次膜分离法可补充凝血因子 并能排除含有致病物质的血浆成分 存在因使用他人的血浆而有被感染的可能性 采用该方法时必须选用新鲜血浆或白蛋白溶液 临床上血液净化治疗常采用膜式血浆分离 而血液疾病的治疗采用离心式血浆分离 15 离心法和一次膜过滤法都是无选择性地除去所有的血浆成分 其中可能只含有1mg与病因有关的血浆物质 但不得不废弃210g蛋白质 假设血浆蛋白为7g dl 交换3L 即丢失21万倍有生理作用的物质为了克服以上的缺点 应创造选择性除去病理性血浆成分的方法 而将患者自己的白蛋白输回体内 16 双重滤过DFPP doublefiltrationplasmapheresis 使用两个不同的滤器串联起来 由于滤器滤过膜的孔径不同 故可将血浆中的不同成分分开 达到选择性清除致病因子的目的 第一次滤过时 血浆中的全部蛋白被分离出来 第二个滤器滤过时 该滤器的膜孔较前面的滤器小 致病因子 主要是大分子免疫球蛋白 被滞留并除去 而白蛋白分子和小分子物质可顺利通过滤膜 再与细胞成分一起回输体内 双重滤过对血浆的容量及正常成分改变较小 故所用置换液较少 仅相当于经典PE的1 4 有时候甚至可以不用置换液 或可用与血浆近似的电解质溶液 以维持血浆渗透液 17 血浆置换的方法 血浆置换的关键过程 持续补充与置换容量相当的等渗溶液 即置换液 单重血浆置换 18 血浆置换的方法 双重血浆置换 11 双重血浆置换 11 19 血浆置换的置换液 PE时必须补充置换液 以保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡 以免发生致命性的体内液体丢失 无统一标准 依据病种 经验 经济 置换量 先晶体 后代血浆 再后血浆 白蛋白晶体液代血浆白蛋白血浆 20 置换液的种类 晶体液 生理盐水 葡萄糖生理盐水 林格液用于补充血浆中各种电解质的丢失 晶体液的补充一般为丢失血浆的1 3 1 2 大约为500 1000m 21 血浆制品 新鲜血浆 新鲜冰冻血浆 纯化的血浆蛋白血浆制品含有大部分的凝血因子 白蛋白和免疫球蛋白 对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者 可考虑使用 新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐 治疗过程中需补充钙剂 置换液的种类 22 人白蛋白溶液白蛋白中钾 钙 镁浓度均较低 应注意调整 以免引起低钾 低钙血症尤其是应用枸橼酸钠抗凝者 更应注意避免低钙血症的发生 通常采用CRRT置换液配成4 5 白蛋白溶液 置换液的种类 23 其他液体 右旋糖酐 凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体代替溶液也可以用作置换液 以减少治疗的费用这些胶体替代物在体内的半衰期只有数小时 其总量不能超过总置换血浆量的20 并且应该在治疗的起始阶段使用 适合于高粘血症患者 置换液的种类 24 置换液的种类 25 血浆置换的操作 26 治疗前评估 常规检查血常规 出凝血指标 血清白蛋白 血清球蛋白 血电解质 钠 钾 氯 钙 磷 肝功能 肾功能及与原发病相关的指标等 由有资质的肾脏专科医师负责综合评估患者适应证和禁忌证 确定是否应进行血浆置换及其治疗模式 27 27 建立血管通路确定治疗处方物品准备及核对血浆置换治疗并发症处理制定血浆置换治疗方案 28 血浆置换的操作流程 28 血浆置换的基本装置 Plasauto 血浆置换设备 29 物品准备及核对 准备体外循环用的必须物品 血浆分离器 血液管路 地塞米松 肾上腺素等急救药品和器材 穿刺针 中心静脉导管 输液器 生理盐水 白蛋白或血浆 平衡液 5 10 葡萄糖注射液 5 碳酸氢钠 肝素钠注射液 5ml 20ml空针各一付 护理包 消毒用物 30 30 血浆分离器的预冲 灌注和冲洗开始之前 检查所有的管路是否连接紧密 按照所使用的说明书进行灌注和预冲程序 生理盐水1000ml 普通肝素40mg进行预充 血流量100 150ml min 血流速不要超过250ml min 31 31 血浆分离器 血浆分离器 血浆成份分离器 32 血浆置换的抗凝方案 普通肝素一般首剂量0 5 1 0mg kg 追加剂量10 20mg h 预期结束前30分钟停止追加 有助于增强抗凝效果 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整 低分子肝素一般选择60 80IU kg 推荐在治疗前20 30分钟静脉注射 无需追加剂量 同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果 方法同上 出血风险高的患者 也可在监测APTT的前提下 给予阿加曲班 33 33 等量置换 血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同 尽量避免血容量波动 保持血浆胶体渗透压正常 即血浆蛋白浓度正常 维持水 电解质和酸碱平衡 适当补充凝血因子和免疫球蛋白 避免降至临界水平以下 减少病毒污染机会 无毒性 不在体内蓄积 补充置换液的原则 03 05 02 04 06 血浆置换的治疗处方 34 血浆置换治疗处方 置换量 患者血浆容量 PV 的计算血浆容量 PV ml 1 HCT X b CX体重 b为常数 男性1530 女性864C为常数 男性41 女性47 2体重以kg为单位血浆容量 ml 0 065X体重 1 Hct 简易算法 人体血浆量为35 40ml kg BW 若患者Hct正常 则取35ml kg BW 若患者Hct低于正常 则取40ml kg BW 35 每次置换1 1 5个PV为宜 36 血浆置换的频率 取决于原发病 病情严重程度 治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度 一般认为 高频率 少量置换量的血浆置换由于低频率 多置换量的PE SOP推荐 间隔1 2天 每次置换1 1 5个PV 5 7次为一个疗程 血浆置换治疗处方 37 血浆置换适应症 符合下列条件的疾病可以采用血浆置换 被清除物质相对分子质量巨大 15000 一般的血液净化技术如血液灌流 高通量血液透析 滤过不能清除 被清除物质半寿期足够长 所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速 被清除物质确实是导致疾病发生 发展的罪魁祸首 而且传统的药物治疗无效 38 血浆置换适应症 主要分为3类疾病 类疾病 指某些疾病诊断一旦明确 应立即 或必须 进行血浆置换治疗 类疾病 即某些疾病常规治疗无效时 则应尽快考虑血浆置换治疗 类疾病 临床上有散在的病例报告 需要进一步进行临床验证 39 血浆置换治疗在各系统疾病的应用 肝脏疾病血液系统血栓性血小板减少性紫癜 TTP 免疫性血小板减少性紫癜 ITP 冷凝集素病高黏综合征溶血性疾病巨球蛋白血症 40 血浆置换治疗在各系统疾病的应用 神经系统疾病格林巴利综合征 GBS 重症肌无力 MO 多发性硬化 MS 代谢性疾病家族性高胆固醇血症甲亢危象 41 血浆置换治疗在各系统疾病的应用 肾脏疾病抗肾小球基底膜 GBM 抗体性肾炎寡免疫复合物型新月体肾炎IgA肾病和紫癜性肾炎肾移植 42 血浆置换治疗在各系统疾病的应用 风湿性疾病系统性红斑狼疮 SLE 原发性小血管炎重症中毒河豚中毒毒蘑菇中毒蜂毒中毒产科中应用母婴血型不合致新生儿溶血妊娠脂肪肝致肝衰竭 43 血浆置换疗效判断 评价治疗效果的指标血清学 血液学参数 抗体滴度 免疫复合物水平 学习班数等 受累器官的机能 肺疾患的弥散能力 神经疾病的神经传导速度等 根据简单的临床数据评价治疗效果 44 卫生部2010血液净化标准操作规程 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 存在精神障碍而不能很好配合治疗者 血浆置换的禁忌证 45 过敏和变态反应 异体血浆所致 减慢或停止血泵 停止输入可疑血浆或血浆成份 予以糖皮质激素 抗组胺类药物治疗 出现过敏性休克的按休克处理 低血压 与置换液补充量不足 血流速 治疗前低血容量或低蛋白 血管活性药物清除或过敏反应有关 按相应原因处理 溶血 查明原因 同型血浆 停止输注可疑血浆 监测血钾情况及尿量 血浆置换的并发症 46 重症感染 高危患者应输注免疫球蛋白 血行传播病毒感染 主要与输入血浆有关 应签订输血同意书 出血倾向 血小板破坏 抗凝药物过量 或大量使用白蛋白置换液导致凝血因子缺乏 对于高危患者及短期内多次 大量置换者 需补充适量新