房颤房扑消融进展.ppt

房扑房颤导管消融进展 房扑导管消融典型房扑非典型房扑房颤导管消融房颤机制导管消融术式导管消融技术 目录 传统标测 HALO LAO RAO CARTO3在典型房扑中的应用 传统标测 X线影像下 三维标测典型房扑 直观准确显示解剖结构完整连续的线性消融直观验证峡部传导情况盐水大头损伤彻底 提高成功率 减少并发症 典型房扑激动传导图 典型房扑的消融 方法 峡部线消融消融终点 双向传导阻滞 典型房扑的消融策略 从三尖瓣环到下腔静脉行线性消融消融过程中消融导管可能会出现双电位消融完成后要应用拖带来验证三尖瓣峡部线是否双向阻滞起搏冠状窦近端导管进行在标测来验证三尖瓣峡部线是否双向阻滞 右房游离壁瘢痕依赖性房扑激动图 非典型房扑 激动标测图 电压图 CARTO3在不典型房扑中的应用 非典型房扑 电压标测图 右侧肺静脉相关房扑 非典型房扑 右侧肺静脉相关房扑 非典型房扑 左房顶部依赖性房扑激动图 二尖瓣峡部依赖性房扑激动图 非典型房扑 房扑导管消融典型房扑非典型房扑房颤导管消融房颤机制导管消融术式导管消融技术 目录 房颤机制一 20世纪提出的几种AF机制假说示意图 多发子波折返假说 局灶电兴奋假说 主导折返环 母环 伴颤动样传导假说 HaissaguerreMetal NEnglJMed1998 339 659 666 起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生 房颤机制二 肺静脉与左房解剖 PV肌袖 PVMuscularSleeves 肌纤维从LA延伸入PV 长约1 3cm 并环绕整个LV PV交界区 完整或不完整 段性中断或异向分布 在上PVs的前壁和下PVs的后壁最厚 1 1 5mm 另外在PV附近分布有丰富的自主神经丛PV肌袖电生理特征与比邻LA区域相比 PV近端传导更为缓慢缓慢传导区中存在分裂的电信号 房颤机制三 存在适当的异质性AF基质情况下 局部触发因素 focaltrigger 可以形成持续高频折返性AF驱动灶 转子rotors 这些产生于AF转子的波在空间上呈现为碎片样分布并颤动样传导 Atrialtriggers Rotors Fibrillatoryconduction Atrialtriggers 局灶性触发因素导致折返 转子 的形成 最后 心房重构导致新的触发灶和永久性折返形成 黄色区域表示四个主要的LA自主神经节丛和轴突 左上 左下 右前 右下 LSGP LIGP RAGP RIGP CS CS 包裹着连接心房的肌纤维 Marshall韧带连接于CS与LSPV和左心耳之间的区域 大 小折返子波在诱发和维持AF中有重要作用 PV内触发灶的常见部位 非PV起源触发灶的常见部位 绿色标记分布区域 自主神经和AF心律失常机制组合图 A 85岁阵发性房颤1例 患者体表心电图 ECG 及房内电图 CS B X线下显示 心房内的64极篮状导管 植入性心电监测仪 冠状窦电极及心房电极 食管温度探头 C 显示3个周期 AF1 AF3 顺时针转动的左房转子 图中显示模拟右心房及上下腔静脉解剖位置关系 左心房及二尖瓣位置关系 图中字母显示电极顺序 D AF1 AF3的电转子传播途径顺序 箭头所示 的电生理图 滤波后 在该转子处消融1分钟内房颤转为窦性心律 AF导管消融技术 PV隔离 PVisolation 节段性 PV口隔离 segmental ostialPVisolation 环PV消融 circumferentialPVablation 环PV PV前庭隔离 circumferential antralPVisolation CAFEs消融 CAFEsablation 线性消融 Linearlesions 顶部 二尖瓣峡部 LA前壁 间隔 底部及心耳等部位自主神经节丛消融 Autonomicganglionatedplexiablation 分步消融 个体化策略 Stepwise tailoredapproach 环PV消融 主要的终点是PV肌层的电学隔离 常见的线性消融部位 顶部线 二尖瓣峡部线 连接 顶部线 或左 右环状消融线到二尖瓣前瓣连线以及下腔三尖瓣峡部线 上下PV间消融线及上腔静脉隔离 复杂碎裂电位消融部位 以环PV隔离为核心的消融策略 迄今房颤消融成功率最高的三组报道来自应用这一消融策略的三个中心Pappone Milan CARTO指导下环PV左房线性消融Natale Cleveland ICE Lasso指导下隔离PV前庭 PVantrum Kuck Hamburg CARTO 双Lasso指导下环PV左房线性消融 CARTO指导下环PV左房线性消融 米兰 6442例房颤 ACC2005 冷盐水导管消融 45 C 50W 消融终点 电压标测 消融线内电压30ms成功率 阵发性房颤91 慢性房颤88 CARTO指导下环PV左房线性消融 米兰 PapponeC etal JACC2003 42 185 97 改良左房线性消融 LACA 隔离肺静脉 肺静脉节段性电隔离VS 左房线性消融成功率 67 VS 88 OralH etal Circulation 2003 108 2355 2360 ICE Lasso指导下 PV前庭 隔离术 造影显示的PV开口 消融部位 盐水灌注导管 PV前庭 antrum KhaykinY etal HeartRhythm 2004 1 33 39 消融终点 肺静脉电位完全消失 通过环状标测证实 Carto Lasso指导下环PV左房线性消融 LSPV Map LIPV CS His LSPV Map CS His LIPV RAO LAO RAO RSPV RIPV 标准 1 同侧上 下肺静脉电位全部消失 2 静注ATP20mg后所有肺静脉电位不恢复 靶点 呈现复杂碎裂心房电图的部位 CFAE碎裂电位消融 Nademanee sApproach 1 间隔2 左后间隔和CS3 肺静脉4 左房顶5 二尖瓣环6 右房峡部7 界嵴8 心耳9 SVC和RA连接处 靶点 呈现复杂碎裂心房电图的部位 消融终点消除CFAE电图诱发阴性18例接受了2次手术平均随访1年110例 91 成功 NademaneeK etal HeartRhythm doi 10 1016 j hrthm 2006 03 018 CFAE 房颤 LEONARDOCALO M Detal JCardiovascElectrophysiol Vol 19 pp 1024 1030 October2008 局灶性消融的靶点 迷走神经的心房插入点 Jackman实验室报道 26例阵发性房颤 Lasso导管放置肺静脉口 每 根电极用20Hz 0 1ms脉宽 12V电刺激 诱发AF且AF时RR间期延长20 定为消融靶点 GP 10例平均12次RFA10例平均7次RFA6例4次RFA随访1 12个月 未诱发AF的22例患者仍维持窦律 局灶性消融的靶点 迷走神经的心房插入点 线性消融 AF导管消融的终点 有关消融术式的几点共识 针对PVs和 或PV前庭的消融策略是大多数AF消融的基石 cornerstone 完全电隔离是PVs消融的目标为避免在PVs内消融 必须仔细定位PV口 PVostia 在消融过程中 如果能够确定PV外存在局灶性触发机制 应尽可能进行消融如果进行了额外的线性消融 必须通过标测或起搏来证明消融线的完整性 linecompleteness 只有对有典型房扑病史或能诱发三尖瓣峡部依赖性房扑者才需要行三尖瓣峡部 cavotricuspidisthmus 消融长期持续性AF患者 仅行PV口隔离并不足够 消融技术进展 压力感应导管多电极标测技术X线影响与三维标测系统融合技术冷冻消融技术超声导管磁导航技术 压力感应技术 VISITAGE 显示导管头端压力自动取点安全有效 压力向量用颜色标示 门限之内 高于门限 低于门限 压力稳定值 Definetheparameters设置消融参数 自动取点 HowtheVISITAG ModuleWorks InsertdesiredRFParameters输入射频参数Locationstability位置稳定性Temperature温度Impedancedrop阻抗下降TotalTime消融时间Forcetimeinterval FTI 压力与时间积分Forceovertime FOT 大于压力下限的时间Recommendedtoapplyrespirationadjustment推荐用于呼吸门控 DeliverRFablation进行消融 HowtheVISITAG ModuleWorks 3 DisplayasVISITAG Locationoncecriteriaismet当参数标准定义后 将显示visitag图形 EstablishingCatheterStability VISITAG Grid 细格 Oncestabilitycriteriaismetthestablesiteisdisplayedas 当满足满定性条件以后消融位置将按以下方式显示 VISITAG Location 位置 AblationTagsVersusVISITAG 在Visitag指导下消融 VISITAG Parameters 多电极标测技术 PASO Mo 起搏标测 ClinicalVT PaceMap PM VT PM TheclinicalsignificanceofutilizingthePASO Moduletohelppacemappingforcatheterablationofventriculararrhythmiashasnotbeendemonstratedbyclinicalinvestigations 客观有效的对比室速临床图形和起搏标测图形计算匹配值在图形上用颜色标记 匹配性图形CorrelationMap 用不同颜色标示不同的匹配性 红色代表高匹配性紫色代表低匹配性 Correlationcolorbar TheclinicalsignificanceofutilizingthePASO Moduletohelppacemappingforcatheterablationofventriculararrhythmiashasnotbeendemonstratedbyclinicalinvestigations PASO ModuleCorrelation Comparesmultiplesitesandcalculatesthebestmatch TheclinicalsignificanceofutilizingthePASO Moduletohelppacemappingforcatheterablationofventriculararrhythmiashasnotbeendemonstratedbyclinicalinvestigations 多电极快速高密度标测 MEN 高密度标测 X线影像融合 TranseptalPuncture房间隔穿刺Esophagus Barium 食道显影 标记关键解剖部位 临床应用ClinicalApplication Theesophagusisonlymarkedatthetimeofthescreenshootwastaken 消融 冷冻消融技术 ImageNarrative Thethirdpartytrademarksusedhereinaretrademarksoftheirrespectiveowne