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气管插管 邯郸市妇幼保健院麻醉科朱玉林 2020 4 8 1 气管插管 软腭 硬腭 2020 4 8 2 呼吸道解剖 上呼吸道 鼻 咽 喉下呼吸道 气管 支气管分界线是哪里 喉 2020 4 8 3 气管是一个由软骨及膜样组织构成的管 连接着喉及支气管 气管是在环状软骨水平与喉的延续 气管上端平第6或第7颈椎水平 下端位于第4或第5胸椎水平 胸骨角 当深吸气时 气管下端可达第6胸椎水平 成年人在平静状态下 气管长10 14cm 大约有5cm位于胸骨切迹以上 气管男横径1 7cm 前后径1 5cm 女1 4cm 1 3cm 问题 气管在体表投影的标志是什么 么 2020 4 8 4 气管各部位长度 cm 门齿 声门成人小儿 1岁以上 13 15 14 8 10 9 声门 隆突15 177 9门齿 隆突28 3215 19 2020 4 8 5 深度 体重 6 2020 4 8 6 上呼吸道三轴线 问题 1 自口腔或鼻腔至气管之间存在三条解剖轴线 彼此相交成角 1 口轴线 OA 自口腔 或鼻腔 至咽后壁的连线 2 咽轴线 PA 从咽后壁至喉头的连线 3 喉轴线 LA 从喉头至气管上段的连线 2020 4 8 7 2 正常情况下 OA与PA互成直角 PA与LA呈锐角 为气管内插管达到显露声门的目的 必须先使这三条轴线重叠成一条线 一般在采取头后仰位 并借助喉镜的力量可做到三条轴线重叠的要求 头后仰位时 可使经咽 经喉二轴线重叠 有利于经鼻腔插管 如果将病人的头部尽量后仰 可使三轴线完全重叠 便于经口腔插管 2020 4 8 8 气管内插管方法分类 一 根据插管途径分1 经口腔插管法经口明视气管内插管法2 经鼻腔插管法经鼻明视气管内插管法 3 经气管造口插管法 二 根据插管前的麻醉方法分1 诱导插管法慢诱导气管内插管法快速诱导气管内插管法2 清醒插管清醒经口或鼻明视插管法3 半清醒管法安定半清醒状态明视插管法 三 根据是否显露声门分1 明视插管法直接喉镜明视插管法纤维光束喉镜引导插管法2 盲探插管法经鼻盲探气管内插管法经口手指探触引导插管法经气管逆行细导管引导插管 2020 4 8 9 充分镇静减轻刺激 2020 4 8 10 插管难易程度的简易分类法问题 查体能见到的咽部结构喉镜实际能显露声门的程度 类软腭 咽峡弓 悬雍垂声门可完全显露 类软腭 悬雍垂仅能见到声门后联合 类软腭仅能见到会厌顶缘 类硬腭看不到喉头任何结构 2020 4 8 11 2020 4 8 12 鄂舌弓 鄂咽弓 2020 4 8 13 2020 4 8 14 小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐小儿年龄导管的内径 mm 新生儿3 06个月3 518个月4 03岁4 55岁5 06岁5 58岁6 012岁6 516岁7 0 2020 4 8 15 6岁以内小儿气管导管内径的选择 也可利用公式做出初步估计 1y导管内径 mmID 4 0 岁 4 导管插入深度的估计 鼻翼至同侧耳屏的长度估计从牙槽或鼻孔至导管尖端的插管长度 导管尖端的位置相当于气管的中段位 公式1经口插管的深度 cm 12 岁 2 公式2经鼻插管的深度 cm 15 岁 2 2020 4 8 16 气管导管前端的位置 1 在成人 安置气管导管前端的正确位置应在气管隆突之上约5cm处 但导管的位置容易受头位的活动而影响 颈过伸位时 气管导管前端可向咽喉方向移动平均1 9cm 颈过屈位时气管导管前端可向隆突方向移动 颈向侧方旋转时导管前端可向咽喉方向移动0 7cm 2 在小儿 其气管长度随年龄而变化 新生儿从声带至隆突的距离仅约4cm 因此 导管随头位活动而影响的问题具有突出的重要性 判断导管插入深度是否合适的最好方法是 插入气管导管后 随即用听诊法对头处于过伸位或过屈位时的呼吸音进行鉴别 以确定导管的位置是否适宜 或太深 有支气管内插管可能 或不够深 有脱管可能 2020 4 8 17 插管时的头位 插管前安置一定的头位 以使上呼吸道三轴线重叠成一条轴线 具体有两种头位 经典式喉镜头位 Jackson式 又称悬挂式喉镜头位 病人取仰卧 肩部齐手术台前端边缘 肩下垫沙袋 由助手支托枕部 达到头顶指向地 枕部低于颈椎水平线的程度 此时三条轴线的改变使舌部和会厌被推向前下 在上提喉镜的配合下 三条轴线较易重叠成一线 本体位的安置较费事 复杂 仅适用于颈项细长的病例 且门齿损伤的机会较多 今已罕用 2020 4 8 18 修正式喉镜头位 头垫高10cm 肩部贴于手术台面 这样可使颈椎呈伸直位 颈部肌肉松弛 门齿与声门之间的距离缩短 咽轴线与喉轴线重叠成一线 有人称此头位为 嗅花位 或 士兵立正敬礼位 图35 11 在此基础上再使寰枕关节部处于后伸位 图35 12 利用弯型喉镜将舌根上提 即可使三条轴线重叠成一线而显露声门 本头位的安置较简单 轴线的重叠较理想 喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织 无需用门齿作支点 故较为通用 2020 4 8 19 经典式 嗅花式 2020 4 8 20 OA PA LA 先抬后扬 2020 4 8 21 伸展过度 弯曲过度 2020 4 8 22 插管前准备 选择合适的气管导管 准备合适的喉镜 导管内导丝 吸引管 牙垫 注射器等 准备麻醉面罩和通气装置 听诊器 氧饱和度监测仪 2020 4 8 23 会厌 杓状软骨 2020 4 8 24 气管内插管的适应证1在全身麻醉时 呼吸道难以保证通畅者如颅内手术 开胸手术 需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术 如颈部肿瘤压迫气管 颌 面 颈 五官等全麻大手术 极度肥胖病人 全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者 都应行气管内插管 2气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用 呼吸衰竭需要进行机械通气者 心肺复苏 药物中毒以及新生儿严重窒息时 都必须行气管内插管 3某些特殊麻醉 如并用降温术 降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等 2020 4 8 25 禁忌症1绝对禁忌 喉头水肿 急性喉炎 喉头粘膜下血肿 插管损伤可引起严重出血 除非急救 禁忌气管内插管 2相对禁忌 呼吸道不全梗阻者有插管适应症 但禁忌快速诱导插管 并存出血性血液病 如血友病 血小板减少性紫癜等 者 插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿 继发呼吸道急性梗阻 因此宜列为相对禁忌证 主动脉瘤压迫气管者 插管可能导致主动脉瘤破裂 宜列为相对禁忌证 麻醉者对插管基本知识未掌握 插管技术不熟练或插管设备不完善者 均宜列为相对禁忌证 2020 4 8 26 经口腔明视气管内插管方法借助喉镜在直视下暴露声门后 将导管经口腔插入气管内 1 将病人头后仰 双手将下颌向前 向上托起以使口张开 或以右手拇指对着下齿列 示指对着上齿列 借旋转力量使口腔张开 2 1左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔 将舌体推向侧后缓慢推进 可见到悬雍垂 将镜片垂直提起前进 直到会厌显露 挑起会厌以显露声门 图片1 3经口明视插管 2020 4 8 27 2 2喉镜显露声门与插入气管导管 使用弯型喉镜显露声门 必须掌握循序渐进 逐步深入的原则 以看清楚下列三个解剖标志为准则 第一标志为悬雍垂 第二标志为会厌的游离边缘 第三标志为双侧杓状软骨突的间隙 看到第三标志后 上提喉镜 即可看到声门裂隙 若一时仍看不到第三标志或声门 可请助手在喉结部位向下作适当按压 往往有助于看到第三标志及声门 2020 4 8 28 杓状软骨 前后 2020 4 8 29 显露声门3 如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处 会厌谷 用力向前上方提起 使舌骨会厌韧带紧张 会厌翘起紧贴喉镜片 即显露声门 左图 如用直镜片插管 应直接挑起会厌 声门即可显露 右图 2020 4 8 30 4 以右手拇指 食指及中指如持笔式持住导管的中 上段 由右口角进入口腔 直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处 同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向 准确轻巧地将导管尖端插入声门 借助管芯插管时 当导管尖端入声门后 应拔出管芯后再将导管插入气管内 导管插入气管内的深度成人为4 5cm 导管尖端至门齿的距离约18 22cm 2020 4 8 31 5 插管完成后 要确认导管已进入气管内再固定 确认方法有 压胸部时 导管口有气流 人工呼吸时 可见双侧胸廓对称起伏 并可听到清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管时 吸气时管壁清亮 呼气时可见明显的 白雾 样变化 病人如有自主呼吸 接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末ETCO2则更易判断 ETCO2图形有显示则可确认无误 2020 4 8 32 气管插管视频1 2020 4 8 33 注意事项 1 显露声门是气管内插管术的关键 必须根据解剖标志循序推进喉镜片 防止顶端推进过深或太浅 2 显露声门的操作要迅速正确 否则麻醉转浅 插管即不易成功 如果麻醉已经转浅 必须重新加深麻醉或追喷表麻药 不应勉强插管 否则易造成插管损伤 3 应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端 并采用上提喉镜的手法 严禁将上门齿作为支点 利用 翘 的手法 否则极易碰落门齿 2020 4 8 34 4 导管插入声门必须轻柔 最好采用旋转导管作推进的手法 避免使用暴力 如遇阻挡 可能为声门下狭窄 漏斗喉 或导管过粗所致 应更换较细的导管 切忌勉强硬插管 5 体肥 颈短 或喉结过高的病人 有时喉头虽已显露 但无法看清声门 此时可请助手按压喉结部位 可能有助于看清声门 或利用导管芯将导管变成L形 用导管前端挑起会厌 施行盲探插管 2020 4 8 35 6 插管完成后 要核对导管的插入深度 并要及时判断是否有误插入食管的可能性 导管外端有温热气流呼出 能听到呼吸气流声 两肺呼吸音左 右 上 下均匀一致 挤压贮气囊两侧胸廓同时均匀抬起 无上腹部膨隆 提示导管位置合适 否则表示导管已经进入一侧总支气管或误入食管 必须立即调整或重插 2020 4 8 36 表麻效果视频2 2020 4 8 37 问题 1 气管导管带套囊与否有何区别 环状软骨不是环状 而是椭圆形 无套囊气管导管的优点包括 可选用直径较粗的气管导管 从而发生呼吸道梗阻的危险较少和通气阻力较低 缺点是 增加喉部损伤的危险 套囊折叠可对气管粘膜产生过度的压迫和形成分泌物或胃液误吸的通道 带套囊气管导管的优点包括 改善监测 正压通气中无漏气和能够进行PEEP 缺点是 需选用稍细的气管导管 从而使呼吸道吸引更为困难 并增加气道阻力 应用无套囊气管导管时的寂静性误吸发生率相当高 2020 4 8 38 问题 2 气管导管斜面向左 对侧有开口 why 1 有些没有开口 套囊更接近导管头端 便与 2020 4 8 39 问题 3 如何简单快速确定气管导管的合适深度 1 环状软骨与胸骨上窝摸到气囊 2 快速给套囊充气时 能感到颈部气囊的波动感 或相反更灵敏 2020 4 8 40 经鼻气管插管利弊 经鼻气管插管比经口插管易于耐受 便于固定和口腔护理 导管保留时间较长 但经鼻插管对鼻腔创伤较大 易出血 采用的导管内径多偏小 而且导管弯度较大 使吸痰管插入困难 导管也易堵塞 2020 4 8 41 经鼻腔盲探气管内插管方法将气管导管经鼻腔在非明视条件下 插入气管内 1 插管时必须保留自主呼吸 可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向 2 以1 丁卡因或4 利多卡因1 2ml作鼻腔内表面麻醉 并滴入3 麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩 以增加鼻腔容积 并可减少出血 2020 4 8 42 3 选用合适管径的气管导管 以右手持管插入鼻腔 在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱 同时左手调整病人头部位置 以寻找呼出气流最强的位置 4 在声门张开时将导管迅速推进 导管进入声门感到推进阻力减小 呼出气流明显 有时病人有咳嗽反射 接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩 表明导管插入气管内 5 如导管推进后呼出气流消失 为插入食道的表现 应将导管退至鼻咽部 将头部稍仰使导管尖端向上翘起 可对准声门利于插入 2020 4 8 43 选择 一般选择左侧鼻孔 防治导管尖端损伤鼻甲 一般气管导管的斜面是朝向左侧 为什么 2020 4 8 44 喉罩 产品特点 与气管插管相比较 喉道刺激小 呼吸道机械性梗阻少 病人更易于接受 插入和拔出时心血管系统反应较小 术后较小发生咽喉痛 无需使用咽喉及肌松剂便可置入 操作简单 易学 初学者经数次训练便可掌握 2020 4 8 45 喉罩置入法 1 盲探法 较常用 有两方法 常规法 头轻度后仰 操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙 右手持喉罩 罩口朝向下颌 沿舌正中线贴咽后壁向下置入 直至不能再推进为止 逆转法 置入方法与常规法基本相同 只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后 轻巧旋转180 喉罩口对向喉头 后 再继续往下推置喉罩 直至不能再推进为止 2020 4 8 46 2020 4 8 47 2020 4 8 48 2020 4 8 49 2020 4 8 50 2020 4 8 51 插管后口腔护理 1 准备用物 治疗碗内备棉球 倒入适量生理盐水 弯止血钳 压舌板 手电筒各一 备长20cm 宽1 2cm胶布两条 吸痰器及吸痰管 此项操作由两名护士共同完成 2 记录气管插管距门齿刻度 向病人解释口腔护理的目的 取得病人配合 3 彻底吸痰 用5ml一次性注射器将气管插管气囊内的气体抽空后 再注入气体8ml 10n1 4 一名护士固定好气管插管及牙垫 去掉固定气管插管的胶布 嘱病人慢慢张口 将牙垫移至到病人一侧磨牙 并将气管插管轻轻偏向牙垫 另一名护士做该侧口腔护理 方法同昏迷病人口腔护理 同法将牙垫及