心电图诊断 病例分析.ppt

老年慢阻肺呼吸衰竭并冠心病心力衰竭抢救一例 病史 李某某 男 75岁 住院号62436 因咳嗽咳痰胸闷气促一年余加重一月于9月6日入院 患者有肺结核18年 近一月咳嗽 活动后气促 胸闷且夜间气促不能平卧 少量白色粘性痰 无咯血 无发烧盗汗 1993年患肺结核曾规则抗痨半年 2006年气胸治愈 否认高血压 糖尿病 冠心病 入院体检 T36 4 P85次 分R20次 分 BP102 73mmHg两肺未闻及干湿罗音 心率100次 分 律齐 胸部CT报告 两肺结核并两上肺萎陷 肺气肿并多发肺大泡 两胸腔积液 诊断 慢阻肺 呼吸衰竭 肺结核并肺大泡 给予消炎对症治疗 于9月7号22点胸闷气促全身冷汗 呼吸困难不能平卧 血压150 88mmHg p108次 分 R30次 分 SaO297 神智清 两肺呼吸音弱 可闻及湿性罗音及大量哮鸣音 考虑呼吸衰竭 给予生理盐水100ml 喘定0 5g 地塞米松10mg 可必特压缩雾化 症状未见缓解 行心电监护 给予生理盐水100ml 甲强龙80mg静脉点滴 生理盐水100ml 泰能1 0g 可拉明 洛贝林各1支iv 仍未缓解 意识渐模糊 心电图示 窦速 左室高电压 床旁胸片 未见气胸 22 30血气 pH6 99 PaO287 PaCO293 HCO3 23 9 考虑有II型呼吸衰竭 肺性脑病 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 给予无创呼吸机辅助呼吸 症状未见改善 出现昏迷 R30次 分 P115次 分 BP166 95mmHg 瞳孔对光反射迟钝 口唇青紫 两肺干湿性罗音 有大量哮鸣音HR120次 分 律不齐 可闻及早搏12次 分 考虑合并心力衰竭 给予生理盐水40ml 西地兰0 3mgiv 生理盐水40ml 立其丁20mg泵入 患者家属拒绝气管插管 23 25血气分析PH6 96 PaO2101 PaCO2111 HCO3 25 BE 9 4 呼吸极度困难 胸闷气促加重 进行性缺氧 给予解痉平喘 无创呼吸机辅助呼吸等呼吸困难不能缓解 考虑II型呼吸衰竭 慢阻肺 肺性脑病 呼酸并代酸 重症支气管哮喘 急性左心衰和急性肺栓塞不排外 再次建议气管插管 9月8日0 30气管插管有创呼吸机辅助呼吸 2 00 接有创呼吸机辅助呼吸后 R28 SPO296 HR110 130次 分 BP90 113 63 72mmHg 两肺较多湿性啰音 HR130次 分 律不齐 可闻及早搏 继续抗感染 解痉对症治疗 留置胃管尿管 有创呼吸机辅助呼吸 9月8日11 00 可唤醒WBC20 8 109 N89 肝功能ALT79u AST357u BUN10 16 CR165 CK1324u CKMB56u LDH606u D二聚体 9月9日17 00 血气分析PH7 56 PaO2122 PaCO235 Lac1 6 神志转清 可回答问题 改为无创呼吸机辅助呼吸 心电图频发室早 血压160 90mmHg 给予胺碘酮口服0 2bid 加用氨氯地平5mgqd 痰普培结果 生长鲍曼不动杆菌 药敏试验 耐多药 只对头孢哌酮舒巴坦 舒普深 敏感 给予头孢哌酮舒巴坦抗感染 2次培养结果均相同 9月15日 撤除呼吸机 停甲强龙复查胸部CT 双侧胸腔积液 左侧较多 两肺结核并两上肺萎陷 慢支肺气肿 行彩超心脏检查示 左室增大 左室收缩舒张功能均减退 主动脉钙化 左房增大 心包微量积液 9月19日彩超胸腔检查 左胸腔肩胛线8 10肋间4 1cm液性暗区 行胸腔置管引流 胸水黄色微浑 有凝块 李瓦特试验阳性 有核细胞0 6 109中性10 淋巴90 胸水蛋白28g 糖5 9 在漏出液和渗出液之间血胆固醇6 19 甘油三酯0 87 LDL2 85 HDL2 94 胸水染色体检查 液基细胞TCT 肿瘤5项CA125 500 余项均正常 心电监护示房颤 心室率快 左心室肥大 ST T改变 不能排外冠心病 于9月22日行冠脉造影示多支病变 右冠脉闭塞性病变 前降支近段95 狭窄 中段95 狭窄 第一对角支近段95 狭窄 左旋支99 狭窄 诊断 慢阻肺急性加重期 II型呼吸衰竭 肺结核并两上肺萎陷 冠心病三支病变 阵发性房颤 急性左心衰 双侧胸腔积液心功能IV级 给予改善心脏缺血和对症治疗好转出院 讨论 特点和体会老年男性 有呼吸道病史多年 肺结核曾经治疗过 肺气肿 慢阻肺 肺大泡等 否认心血管病史 无明显胸痛 特点和体会入院时生命体征TPRBP尚平稳 入院第二天病情明显加重 呼吸急促 瞳孔对光反射迟钝 口唇青紫 两肺干湿性罗音 有大量哮鸣音 床旁胸片 排外气胸pH6 99 PaCO293 HCO3 23 9 II型呼吸衰竭 肺性脑病 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 按慢阻肺治疗 给予无创呼吸机辅助呼吸 症状未见改善 出现昏迷气管插管有创呼吸机辅助呼吸治疗1 2天后 呼吸功能有所好转 特点和体会心电图有动态变化 窦性心律 左室高电压 频发室早 出现房颤 心室率快 左心室肥大 ST T有改变 但未见ST段抬高 心肌酶轻度升高 彩超心脏检查示 左室增大 左室收缩舒张功能均减退 主动脉钙化 左房增大 心包微量积液 左胸腔积液 行胸腔置管引流 胸水在漏出液和渗出液之间 特点和体会WBC20 8 109 N89 肝功能ALT79u AST357u BUN10 16 CR165 血胆固醇6 19 甘油三酯0 87 心肌酶CK1324u CKMB56u LDH606u D二聚体 LDL2 85 HDL2 94 胸水染色体检查 液基细胞TCT 特点和体会痰普培几次结果 生长鲍曼不动杆菌 药敏试验 耐多药 只对头孢哌酮舒巴坦 舒普深 敏感