NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读.ppt

急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则NSTE ACS诊治解读 意见征集稿 急性冠脉综合征 ACS 临床分类 UA 不稳定型心绞痛NSTEMI 非ST抬高型心梗STEMI ST段抬高型心梗 UA诊断标准 注 心电图表现为一过性ST段压低 抬高 变异型心绞痛 和T波倒置 低平 高尖等动态改变 应当注意 表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断 一定要动态观察心电图 发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高 参照 冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准 NSTE MI诊断标准 NSTEMI的胸痛与UA相似 但是比UA更严重 持续时间更长 也有一些老年人 以较严重的胸闷 气短为首要症状 与STEMI不同 此类患者心电图不表现为ST段抬高 而是ST段压低和T波倒置等动态变化 2014AHA ACCNSTE ACS指南 新指南令人瞩目的改变 使用NSTE ACS新标题 替代了UA和NSTEMI Thenewtitle Non ST ElevationAcuteCoronarySyndromes emphasizesthecontinuumbetweenUAandNSTEMI Atpresentation patientswithUAandNSTEMIcanbeindistinguishableandarethereforeconsideredtogetherinthisCPG 新标题 NSTE ACS 强调UA和NSTEMI病理机制的连续性 事实上 在当前临床中 UA和NSTEMI表现无异 难于区分 AmsterdamEA etal 2014AHA ACCNSTE ACSGuideline Circulation 2014 000 000 000 随着肌钙蛋白评估的敏感性增加 心肌坏死标记物阴性的ACS越来越罕见 UAandNSTEMIarecloselyrelatedconditionswhosepathogenesisandclinicalpresentationsaresimilarbutvaryinseverity Theconditionsdifferprimarilybywhethertheischemiaissevereenoughtocausemyocardialdamageleadingtodetectablequantitiesofmyocardialinjurybiomarkers However withtheincreasingsensitivityoftroponinassays biomarker negativeACS i e UA isbecomingrarer UA和NSTEMI的病理机制和临床表现相似 其区别在于严重程度不同 主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤 并导致可检测到的大量心肌损伤标记物 随着肌钙蛋白评估的敏感性增加 心肌梗死标记物阴性的ACS 如 UA 越来越罕见 AmsterdamEA etal 2014AHA ACCNSTE ACSGuideline Circulation 2014 000 000 000 2013Circulation杂志曾发表综述 不稳定心绞痛 UA 该唱起挽歌了 使用更敏感的心肌坏死标记物 尤其是肌钙蛋白 cTn 逐步减少了无MI的NSTE ACS的患者 即不稳定心绞痛 UA 患者的诊断 在2008 2009年WHO有关MI定义的报告中曾声称 过去许多被诊断为不稳定心绞痛 UA 的患者 现在将被诊断为心肌梗死 MI BraunwaldE127 2452 2457 回顾性研究提示 NSTE ACS预后风险不容忽视 30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者 T波倒置 1 7 ST段压低 5 1 ST段抬高 5 1 ST段先抬高后压低 6 6 不同心电图ST段改变患者的近远期预后比较 T波倒置 3 4 ST段压低 8 9 ST段抬高 6 8 ST段先抬高后压低 9 1 随机后时间 天 随机后时间 天 发病后30天 发病后6个月 回顾性分析 在北美 欧洲 澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告心肌缺血症状 同时ECG明确有心肌缺血信号的患者 主要终点 ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力 SaronittoS etal JAMA 1999 281 8 707 13 死亡率 死亡率 前瞻性EPICOR Asia同样证实 亚洲NSTE ACS患者1年总血栓事件 率显著高于STEMI患者 YongHuo etal ESC2014poster 8个亚洲国家或地区 入选12922例ACS患者 其中中国8214例 主要目的是描述亚洲国家实际情况下ACS住院患者的短期和长期抗栓治疗及管理模式 总血栓事件包括STEMI NSTEMI UA 原发性缺血性卒中和肺栓塞 5 1 1NSTE ACS的危险分层 1 所有NSTE ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 2 所有NSTE ACS患者均进行出血风险评估 5 2NSTE ACS的治疗原则NSTE ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案 NSTE ACS危险分层 NSTE ACS危险分层有效指导临床决策 临床情况动态演变 因此NSTE ACS危险分层是一个连续的过程 随着干预手段的介入 其缺血和 或 出血的风险不断变化 对患者的危险分层也应随之更新 并根据其具体情况进行个体化评估 早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者 以采取不同的治疗策略 保守或血运重建 并初步评估早期预后 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发 以选择合适的二级预防 Toprovidemoreaccurateprognosticinformation andtotargettreatmentmoreappropriately morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired 临床需要更为合适 准确 且简单实用的危险分层工具 FoxKA etal BMJ 2006 333 1091 ATYan etal AMHeartJ 2004 148 1020 1007 NSTE ACS早期危险分层 NSTE ACS常用风险积分系统 TIMI ThrombolysisInMyocardialInfarction 危险积分GRACE GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents 预测积分CRUSADE出血积分系统根据患者症状 体征 心电图 心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析 权重后总结而成 TIMI危险积分 采用的预测变量因子为7项 包括 65岁以上存在3个以上冠心病危险因素 高血脂 高血压 糖尿病 吸烟 冠心病家族史 既往已知冠心病7天内已服阿司匹林24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高 CKMB CRP 每项1分 0 2分为低危 3 4分为中危 5 7分为高危 BMJ 2006 online 38985 646481 55 GRACE评分模型 http www outcomes umassmed org grace GRACE危险评分是多指标 多级分值的评分系统入院时8项参数 包括年龄 心率 血压 ECG 心肌酶等常规指标 及Killip分级 心脏骤停 肌酐值等相关危险因素出院时的9项参数 包括年龄 心率 收缩压 血肌酐水平 院内PCI 院CABG 既往陈旧心梗病史 心电图ST段压低 心肌标记物水平 充血性心衰 GRACE评分 住院期 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 手工计算得分最终确定死亡风险 GRACE评分 出院至6个月 手工计算得分最终确定死亡风险 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 NSTE ACS出血风险评估 CRUSADE出血积分系统 ESC的NSTE ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估 NSTE ACS出血风险评估 CRUSADE出血积分系统 治疗方案选择及依据 到达医院后立即使用药物 缓解症状 无禁忌证的患者 立即舌下或口含硝酸甘油0 3 0 6mg 每5分钟重复一次 总量不超过1 5mg 静脉给药用于合并顽固性心绞痛 高血压或心力衰竭 抗血小板 入院后应尽快开始双联抗血小板治疗 联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂 氯吡格雷 替格瑞洛等 需要时给予负荷剂量 根据需要应用血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂 根据危险分层 冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗 抗凝药物 无明确禁忌 均推荐接受抗凝治疗 根据缺血和 或出血风险 疗效和 或安全性选择抗凝剂 如需联合使用华法林和抗血小板药物 应监测INR 并依据病情需要调整抗栓药物 到达医院后立即使用药物 他汀类药物 NSTE ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗准备行PCI的NSTE ACS患者 推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗阿托伐他汀40 80mg或瑞舒伐他汀20mg 阻滞剂 除非不能耐受或有禁忌证 常规使用 受体阻滞剂ACEI 除非不能耐受或有禁忌证 所有NSTE ACS患者应接受ACEI治疗 对于不能耐受ACEI的患者 可考虑应用ARB 治疗方案选择及依据 冠脉血运重建治疗 根据临床情况 危险分层 合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法 PCI或CABG 在强化药物治疗的基础上 中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查 以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式 低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查 对所有进行冠脉造影和 或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险 根据评估结果采取预防措施 冠脉血运重建治疗 PCI 有下列情况时 可于2小时内紧急冠状动脉造影 对于没有严重合并疾病 冠状动脉病变适合PCI者 实施PCI治疗 在强化药物治疗的基础上 静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作 心肌标志物升高 cTnT或cTnI 新出现的ST段明显压低 心力衰竭症状或体征 新出现或恶化的二尖瓣反流 血流动力学不稳定 持续性室性心动过速 无上述指征的中高危患者可于入院后12 48小时内进行早期有创治疗 冠脉血运重建治疗 CABG 对于左主干病变 3支血管病变或累及前降支的2支血管病变 且伴有左室功能不全或糖尿病者首选 对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者 如狭窄程度小于50 仅小面积可能受累 病变或患者自身条件不允许 应积极药物治疗 治疗方案选择及依据 保守治疗 对于低危的患者可先进行单纯药物治疗 包括抗缺血 抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者 或住院期间再发胸痛 心电图有缺血改变 心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI治疗 急性期ACS的病理生理基础 周玉杰 葛均波 韩雅玲 防栓抗栓现代治疗策略 人民卫生出版社 2006 PollackCVJr GoldbergAD JEmergMed 2008 34 4 417 28 胶原暴露 组织因子 血栓 斑块破裂内皮损伤 血管收缩 血小板活化 血小板粘附 聚集 释放 凝血酶IIa 凝血酶原II 凝血瀑布 纤维蛋白原 纤维蛋白 PF3 血流减慢 血块收缩 坚固 非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀 激活血小板 凝血系统 导致血栓形成 急性期后斑块愈合缓慢 ACS病理基础长期存在 NaghaviM LibbyP FalkE etal Circulation 2003 108 14 1664 72 VizioliL MuscariS MuscariA IntJClinPract 2009 63 10 1509 15 罪犯病变 指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变 ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块 急性期后该病理基础仍持续存在 有较高的再发风险 NSTE ACS患者急性期和长期药物规范化治疗 AndersonJL AdamsCD AntmanEM etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 157 选择用药 抗心肌缺血治疗