临床常见的致病球菌教学教案

临床常见的致病球菌教学教案 星火计划培训教材授课教师徐英春北京协和医院检验科临床微生物专业组临床常见的致病球菌凝固酶阳性:金黄色葡萄球菌(S.aureus)凝固酶阴性:表皮葡萄球菌(S.epidermidis)腐生葡萄球菌(S.saprophyticus)中间葡萄球菌(S.intermedius)施氏葡萄球菌(S.schleiferi.)溶血葡萄球菌(S.haemolyticus)模仿葡萄球菌（S.simulans）人葡萄球菌(S.hominis)华纳葡萄球菌(S.warneri)耳葡萄球菌(S.auricularis)里昂葡萄球菌(S.lugdunensis)第一章葡萄球菌属第一节葡萄球菌属临床意义金黄色葡萄球菌1.化脓性:局部组织、内脏器官或全身化脓性感染。 表现为疖、痈、甲沟炎、蜂窝组织炎、伤口化脓，肺炎、脓胸、中耳炎、心内膜炎、脑膜炎,败血症、脓毒血症等2.外毒素:食物中毒,烫伤样皮肤综合症,毒性休克综合征(TSST1)凝固酶阴性葡萄球菌?人工瓣膜性心内膜炎?静脉导管感染?腹膜透析性腹膜炎?血管移植物感染?人工关节感染腐生葡萄球菌?女性尿路感染临床意义6生物学特性7插管24小时后静脉导管上的生物膜病原学检查要点3.分离培养与鉴定?血液或无菌体液培养手工法:24h，48h，3天，5天分别肉眼观察自动化培养法Bactec9000，Bact/alert等标本血平板，培养18-24小时鉴定方法常规法，如革兰染色、触酶试验、血浆凝固酶试验、乳胶凝集试验等?手工编码鉴定系统如API Staph手工鉴定系统?全自动鉴定系统Vitek、Phoenix，Walkway?半自动鉴定系统Crystal、MicroScan，ATB9自动化仪器金黄色葡萄球菌的检测00551015202530354045504488101214161820222426283032343638404244464850525456586062646668707274961xx4小时单瓶阳性两瓶阳性阳性数96%(+)需氧瓶40厌氧瓶28需厌173美国监测10自动化仪器凝固酶阴性葡萄球菌的检测0010203040506070804488101214161820222426283032343638404244464850525456586062646668707274961xx4小时单瓶阳性两瓶阳性阳性数96%(+)86%单瓶（）需氧瓶242厌氧瓶72需厌150美国监测耐药性及抗菌治疗1.-内酰胺类耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS），报告耐药?青霉素类?加-内酰胺酶抑制剂类?头孢菌素类?碳青霉烯类?氨曲南?大部分菌株对氨基糖苷类，喹诺酮类也表现为高水平耐药PUMCH2743株金葡菌中MRSA%01020304050607080901008889909192939495969798990001020304年ICU外科呼吸科其它耐药性及抗菌治疗头孢西丁纸片检测mecA介导的葡萄球菌耐药判定标准菌株xx年M100-S18耐药*敏感*金黄色葡萄球菌里昂葡萄球菌?21?22CoNS（里昂葡萄球菌）?24?25*报告苯唑西林耐药*报告苯唑西林敏感CoNS凝固酶阴性葡萄球菌66耐药性及抗菌治疗头孢西丁纸片检测mecA介导的葡萄球菌耐药判定标准同质性菌群中所有菌株都表现为高水平耐药异质性菌群中只有部分子代菌株表现低水平耐药，在中性pH，3335或含24NaCl生长菌株M100-S18读结果时间金黄色葡萄球菌里昂葡萄球菌16h-18h CoNS24h6715MRS实验室检查耐药性及抗菌治疗2.糖肽类?VRSA可能只在万古霉素纸片周围生长，如果纸片扩散法显示葡萄球菌对万古霉素的抑菌圈直径14mm，肉汤稀释法测定，其他方法不可靠?含6ug/mL万古霉素脑心浸液琼脂平板筛选?万古霉素MIC4ug/mL的葡萄球菌送上级实验室确认17葡萄球菌敏感性试验A组阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁),青霉素,SMZ B组达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西环素,四环素,万古霉素,利福平C组氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、喹奴普丁达福普丁、庆大霉素U组罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类Clinical andLaboratory StandardInstitution，xx，M100-s18，Vol28,No.118控制MRSA关注手卫生协协和和12年年的克隆株流行PFGE分型20MRS的治疗?治疗困难?旧药万古霉素或去甲万古霉素利福平或庆大霉素TMPco、喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用替考拉宁新药利奈唑胺达托霉素替加环素21MSSA治疗?奈呋西林，苯唑西林或双氯西林?头孢氨苄，头孢唑林?加-内酰胺酶抑制剂类?严重副作用克林霉素环丙沙星或左氧氟沙星利福平22第二节链球菌属1.根据溶血现象分类甲型溶血性链球菌溶血或草绿色链球菌?血链球菌(Ssanguis)?温和链球菌(Smitis)?格氏链球菌(Sgordoni)?口腔链球菌(Soralis)?中间型链球菌(Sintermadius)等乙型溶血性链球菌溶血性链球菌丙型链球菌不溶血性链球菌2.根据抗原结构分类按链球菌细胞壁中多糖抗原不同，可分成A、B、C、D等20个群?同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又分若干型。 如A群根据其M抗原不同，可分成约100个型；B群分4个型；C群分13个型24临床意义1.A群链球菌，即化脓链球菌?化脓性咽炎、脓皮病、丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、链球菌毒性休克综合症、产褥热、淋巴管炎、肺炎等各种组织系统的感染?毒素性猩红热?非化脓性风湿热，急性肾小球肾炎，亦属于超敏反应252.B群链球菌无乳链球菌，新生儿肺炎、败血症和脑膜炎3.肺炎链球菌大叶性肺炎，其次是支气管炎，肺炎后可继发中耳炎、乳突炎、肺脓肿、脑膜炎和败血症等4.草绿色链球菌瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎病原学检查要点1.标本采集标本2h内送到实验室?创伤感染脓液?咽部、鼻腔等病灶的棉拭?败血症血液?风湿热取血清作抗链球菌溶血素O抗体测定?B群链球菌采集第3537周妊娠妇女的阴道分泌物培养?肺炎链球菌采集痰液、脓液、血液和脑脊液等2.直接检查无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检初步报告“找到革兰阳性球菌，呈链排列，疑为链球菌”273.分离培养与鉴定?溶血?Lancefield群特异性抗原鉴定A、B、C等?杆菌肽敏感试验A群链球菌（+）?CAMP试验B群链球菌（+）非?溶血?肺炎链球菌Optochin试验5?g，=14mm敏感?草绿色链球菌:API,Crystal，VITEK,MicroScan，Phoenix等28生物学特性检验结果分析与报告?结合临床感染症状，如果从患者血液、无菌体液、脓液中分离到链球菌，特别是反复检出即可确定是感染病原菌?溶血链球菌和肺炎链球菌无论从何种标本中分离的均及时报告?链球菌常为口腔污染菌，诊断一定要与临床表现结合耐药性及抗菌治疗1.-内酰胺类耐药性?青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）不产青霉素酶PBP-1a、2a、2b和2x突变对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等耐药性及抗菌治疗2.大环内酯和林可霉素耐药性?erm介导的核糖体甲基化?mef介导的外排泵系统，?少数耐药菌株由于核糖体其他突变32耐药性及抗菌治疗肺炎链球菌敏感性试验?A组红霉素、青霉素、SMZ?B组头孢吡肟、头孢噻肟/头孢曲松、克林霉素，吉米沙星，左氧沙星，莫西沙星，氧氟沙星，美洛西林，泰利霉素，四环素，万古霉素?C组阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、氯霉素、厄他培南，亚胺培南，利奈唑胺，利福平Clinical andLaboratory StandardInstitution，xx，M100-s18，Vol28,No.1Beta-溶血链球菌药敏试验?A组克林霉素、红霉素、青霉素或氨苄西林?B组吡肟/噻肟/曲松、万古霉素?C组氯霉素、达托霉素、左氧氟沙星，氧氟沙星，利奈唑胺，喹奴普丁达福普丁Clinical andLaboratory StandardInstitution，xx，M100-s18，Vol28,No.1草绿色链球菌药敏试验?A组氨苄西林、青霉素?B组头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素?C组氯霉素，克林霉素，红霉素、利奈唑胺Clinical andLaboratory StandardInstitution，xx，M100-s18，Vol28,No.1第三节肠球菌属1群鸟肠球菌（E.avium）类鸟肠球菌（E.pseudoacium）棉子糖肠球菌(E.raffinosus)解糖肠球菌(E.saharolyticus)灰黄色肠球菌（E.gilvus）病臭肠球菌（E.malodoratus）淡黄色肠球菌（E.pallens）2群粪肠球菌（E.faecalis）屎肠球菌（E.faecium）鹑鸡肠球菌（E.gallinarums）铅黄肠球菌（E.casseliflavus）蒙氏肠球菌（E.mundtii）3群殊异肠球菌（E.dispar）坚韧肠球菌（E.durans）海氏肠球菌（E.hirae）猪肠球菌（E.porcinus）鼠肠球菌（E.ratti）4群驴肠球菌（E.asini）盲肠肠球菌（E.cecorum）硫磺肠球菌（E.sulfureus）5群哥伦比亚肠球菌（E.columbae）临床意义?尿路感染多见，与尿路器械操作、留置导尿、尿路生理结构异常有关?菌血症严重基础疾患、免疫功能低下者。 老人和瓣膜病及泌尿生殖系统病变的患者?心内膜炎不常见?呼吸道和中枢神经系统感染较少见病原学检查要点1.标本采集可采集尿液、血液及脓性分泌物等2.标本直接检查无菌体液，离心涂片后，革兰染色镜检，可初步报告为“找到革兰阳性卵圆形球菌，呈短链排列，疑为肠球菌”病原学检查要点3.分离培养与鉴定血平板，5-10CO2，3518-24h常规鉴定法如革兰染色、触酶试验、胆汁七叶苷试验、糖分解利用试验，6.5NaCl生长试验，PYR试验Lancefield血清学鉴定等手工和自动化编码鉴定生物学特性检验结果分析与报告?鉴定粪肠球菌、屎肠球菌或其它肠球菌尤其对重症感染者，抗菌药物的敏感性差异较大?在呼吸道中常为定植菌，所以诊断一定要与临床表现相结合41198019751995199019861985链霉素高耐株1970197919831989庆大霉素高耐株产-内酰胺酶VRE青霉素高耐197019601991耐所有抗菌耐耐药性及抗菌治疗耐药性及抗菌治疗1.氨基糖苷类?天然低水平耐药药物不能有效转运通过胞质膜?获得性的高水平氨基糖苷类耐药（HLAR）菌株对120g庆大霉素或300g链霉素纸片抑菌圈直径处于7-9mm，琼脂稀释法或微量肉汤稀释法进行确证耐药性及抗菌治疗2.-内酰胺类?PBP改变，产-内酰胺酶?对血和脑脊液分离株，头孢硝噻吩纸片检测-内酰胺酶?酶（+）株对青霉素和氨基-、羟基-、酰脲基-青霉素类均耐药?酶（-)株氨苄西林的敏感性可以预测阿莫西林-克拉维酸氨苄西林-舒巴坦哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦耐药性及抗菌治疗3.糖肽类万古霉素耐药的肠球菌（VRE）?VanA型万古霉素和替考拉宁均高水平诱导性耐药?VanB型仅对万古霉素有不同水平的诱导性耐药?VanA和VanB较多见于屎肠球菌和粪肠球菌中CLSI推荐含6g/ml万古霉素的BHI琼脂平板检测VRE45耐药性及抗菌治疗?1986年首次发现耐VRE?VRE在污水中广泛传播?CDC报告肠球菌是第三位常见医院内致病菌?60-70%癌症患者(使用导管)的感染,阳性菌是首要原因?肠球菌感染增加与头孢菌素的用量有关?VRE与治疗艰难梭菌和MRSA有关46耐药性及抗菌治疗肠球菌属敏感性试验A组青霉素，氨苄西林B组利奈唑胺、喹奴普丁-达福普丁万古霉素C组500?g/ml或120?g/disk庆大霉素2000?g/ml或300?g/disk链霉素U组环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星呋南妥因、四环素Clinical andLaboratory StandardInstitution，xx，M100-s18，Vol28,No.1耐药性及抗菌治疗?败血症和心内膜炎首选青霉素或氨苄西林静脉滴注并与氨基糖苷类联用对青霉素类耐药，选喹诺酮类或万古霉素与氨基糖苷类联用?HLAR试用环丙沙星与氨苄西林联用，喹诺酮类耐药的肠球菌逐渐增加?亚胺培南对屎肠球菌和VRE多无效?VRE利奈唑胺敏感?尿路感染喹诺酮类或呋南妥因第四节奈瑟菌属和卡他莫拉菌1.奈瑟菌属(Neisseria):淋病奈瑟菌（N.gonorrhoeae）脑膜炎奈瑟菌（N.meningitidis）乳屑奈瑟菌(N.lactamica)微黄奈瑟菌(N.subflava)粘膜奈瑟菌(N.mucosa)浅黄奈瑟菌(N.flavescens)多糖奈瑟菌(N.polysaharea)干燥奈瑟菌（N.sia）灰色奈瑟菌（N.cinerea）2.莫拉菌属(Moraxella):卡他莫拉菌（M.catarrhalis）临床意义1.淋病奈瑟菌淋病的病原体,尿道炎或子宫颈炎.分娩时通过产道感染新生儿播散性淋病，表现为畏寒、发热、皮肤损害和关节炎症临床意义2.脑膜炎奈瑟菌流行性脑脊髓膜炎病原体普通型上呼吸道炎症，继而病菌从鼻咽部粘膜进入血流，到脑脊髓膜，产生化脓性炎症暴发型少数，起病急剧凶险，24h内危及生命慢性败血症不多见，成人患者较多，迁延数日急性流行性脑脊髓膜炎发作突然，伴发热、寒颤、肌痛、关节痛。 典型如神志不清、头痛、发热、部分有颈项强直，呕吐，瘀斑在粘膜，慢发展到躯干四肢3.卡他莫拉菌?寄居在人或其他哺乳动物的上呼吸道?免疫力低下，可单独或与其它菌共同引起粘膜卡他性炎症、急性咽喉炎、支气管炎、慢性阻塞性肺炎、急性中耳炎或脑膜炎等?中耳炎常发生在儿童，下呼吸道感染常发生在老年人和免疫力低下者，尤其是慢性阻塞性肺病，支气管扩张，充血性心衰患者?脑膜炎和心内膜炎不常见，脑和颈部的外科手术及脑室腹膜引流、与外界相通的心室引流病原学检查要点1.标本采集?脑膜炎奈瑟菌:脑脊液、关节液、血液、瘀点穿刺液等?淋病奈瑟菌:阴道、宫颈口、尿道分泌物等?卡他莫拉菌:采集痰标本或支气管灌洗液2.标本直接检查:立即涂片，革兰染色，见中性粒细胞内革兰阴性双球菌，可以初步诊断病原学检查要点3.分离培养与鉴定?对脑膜炎标本接种血平板巧克力平板?对淋病患者分泌物接种含两种以上抗菌药物（万古霉素和多粘菌素）的GC巧克力平板?对卡他莫拉菌标本接种血平板?均置于5-10%CO2环境，35C培养48h病原学检查要点淋病奈瑟菌鉴定方法:革兰染色形态氧化酶（+）、30%触酶（+）分解葡萄糖产酸脑膜炎奈瑟菌鉴定方法:革兰染色形态触酶（+）、氧化酶（+）分解葡萄糖、麦芽糖产酸不产气荚膜多糖抗原凝集试验卡他莫拉菌鉴定方法:在血琼脂平板上挑取淡粉，易刮取，易乳化的菌落触酶（+)、氧化酶(+)、DNA酶(+)还原硝酸盐和亚硝酸盐55巧克力平板针吸涂片革兰染色检验结果分析与报告?淋病的早期快速诊断，必须慎重，涂片法的敏感性和特异性有差异，确诊依靠分离培养和鉴定?脑膜炎奈瑟菌针对瘀点及脑脊液的革兰染色，镜检可以快速诊断耐药性及抗菌治疗1.淋病奈瑟菌?青霉素和四环素耐药增多?有许多氟喹诺酮类治疗