规范化胃癌根治术.ppt

规范化胃癌根治术 江西省肿瘤医院腹外一科吴昆 1 胃癌根治术的现状 日本 提倡规范的根治术 常规行D2或D3术 总体5年生存率60 以上欧美 多数国家仍行D1术 手术不规范 5年生存率低 美国一组资料显示 标准根治术 D2 仅占5 5年生存率26 ACS 中国 手术欠规范 术后总体5年生存率30 左右 2 胃癌根治术的现状 近年来随着新的支持D2根治术的临床证据不断出现 即使是对D2根治持否认态度的欧美地区 也有越来越多的学者接受D2根治术 著名的前瞻性随机对照研究DUTCHtrial15年的结果表明 与D1根治相比 胃癌D2根治术与较低的局部复发率和胃癌相关的死亡率有关 3 提高胃癌患者生存率的关键 提高早期诊断率推广规范化的根治性手术探索新型的个体化的综合治疗方案 4 规范化胃癌根治术的要素 合理的手术方案 基础1 病人自身条件2 肿瘤部位及TNM分期3 肿瘤的生物学特性训练有素的手术组 必备条件规范化的解剖和严格的无瘤操作 关键力争达到A级根治 考核指标 5 A级根治的四项标准 两切缘无癌残留 切缘距癌肿边缘3cm以上 且无癌残留 无转移LN残留 D N 淋巴结系数小于0 2 送检LN不得少于25个 D2 邻近脏器结构中无癌残留 无远处转移 P0 H0 CY0 M0 6 如何确定合理的手术方案 术前依据体检 胃镜 GI CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位 大小并作出术前分期 制定初步的手术方案 术中依据探查结果进一步进行分期 确定手术方案 I期癌行D2术II期癌行D2 D2 术IIIa期癌行D2 D3IIIb IV期病人一般仅作姑息手术 7 8 9 根治性远端胃次全切除术 适应证应适当控制 L区 LM区癌上缘距贲门5 7cm以上 早期局限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者D2清扫范围 1 3 4 5 6 7 8a 肝总动脉干前 上面 9 11p 脾动脉干后面 12a 肝十二指肠韧带前 组LND2 清扫范围 D2 8p 10 11 12b p 13 14v 肠系膜上静脉 组LN 10 手术操作要点 11 Kocher切口 12 剥除横结肠系膜前叶和胰包膜 13 显露 共同干 切断胃网膜右静脉 14 清扫肠系膜上血管根部 15 根部切断胃网膜右动脉 16 切断脾胃韧带 显露脾门 17 肝十二指肠韧带 骨骼化 1 根部切断胃右动脉 18 肝十二指肠韧带 骨骼化 2 19 根部切断胃右静脉 20 腹腔动脉分支 骨骼化 清扫第7 8 9 11p组LN 21 根部切断胃左动脉 22 清扫胃小弯淋巴结 23 切除病胃 检查标本 24 热蒸馏水浸泡胃十二指肠吻合重建消化道 25 根治性全胃切除术 适应证应适当放宽 U区 M区 UM区及LM区进展期癌 全胃癌 弥漫浸润性癌 多中心癌 残胃癌 A区癌伴贲门区LN转移者 LN清扫范围D2 1 2 3 4 5 6 7 8a 9 10 11 12a组D3 D2 8p 12b p 13 14v 19 20组 26 27 28 29 30 31 32 手术的关键和注意事项 必须有良好的麻醉和满意的显露严格遵守无瘤原则强调整块切除的原则重视解剖学基础 强调血管 骨骼化 根部切断主要血管 以彻底清除LN 33 术中无瘤原则 保护切口尽量减少术中探查避免直接触摸挤压肿瘤纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面及时调换手套和手术器械 34 如何避免切缘癌残留 选择合适的手术入路避免食管切缘阳性 确定合适切缘避免胃上切缘阳性 局限型早期癌切端距T边缘 3cm 进展期癌I II型 4cm III IV 6cm L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应 3cm 表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除 切除病胃后应即检查标本测量切缘距离 必要时应作快速切片检查 并扩大切除范围 35 联合脾胰体尾切除的适应证 癌肿直接浸润胰体尾或脾门部10组LN转移U区T3肿瘤肿瘤呈浸润性生长并接近脾门者 36 胃癌的手术方式 1 根治性 姑息性近端胃大部切除术2 根治性 姑息性远端胃大部切除术3 根治性全胃切除术4 胃空肠吻合术5 胃 空肠造瘘术6 大部分胃 全胃切除联合脏器切除7 剖腹探查术 37 远端胃大部切除术吻合方式 BillrothI式吻合 38 BillrothII吻合 Braun吻合 39 全胃切除术吻合方式 40 胃大部切除术吻合方式选择 胃大部分切除术后 常用的消化道重建方式包括残胃十二指肠BillrothI式吻合 BillrothII吻合和残胃空肠Roux en Y吻合三种 BillrothI式吻合操作相对简单 手术时间短 术后并发症发生率少 符合正常人体解剖结构 能有效刺激十二指肠黏膜促进胆囊收缩素 促胰酶素的分泌有助于食物的消化 41 BillrothII吻合将十二指肠旷置 改变正常解剖生理 术后并发返流性胃炎 残胃癌及术后胃瘫综合征较多 多有文献报道 我们通过加做Braun吻合 使部分胆汁可经此吻合口直接进入空肠输出襻 减少流入残胃的碱性液 而且对胆汁 十二指肠液 胰液有分流作用 降低碱性返流性胃炎的发生 减轻对残胃的刺激 从而有效的减少吻合口水肿 残胃癌及胃瘫的发生率 而作一个Braun吻合仅仅需要10min时间 因此值得广泛