1例肺隔离综合症行介入治疗的疗效与护理.doc

1例肺隔离症行介入治疗的疗效与护理第三军医大学附属西南医院介入病房 胡春芳（400038）肺隔离症是一种少见的先天性肺发育异常，在先天性肺畸形中占0.15%-6.4%1。其形成机制是一种先天性肺胚胎发育畸形，是由原胚胎的前原肠、额外发育的气管和支气管肺芽接受体循环的血液供应而形成的无功能肺组织团块。特点为上肺芽组织与支气管树分离，与正常气管、支气管不相通，病变肺组织由主动脉的异常分支供血 2。根据隔离肺叶与正常肺组织及脏层胸膜的关系，肺隔离综合症分为肺叶内型和肺叶外型。肺叶内型的临床表现主要为间断反复发作的肺内感染病史；肺叶外型临床表现较少见，发病多在出生后6个月之内，常因呼吸窘迫、紫绀、喂奶困难而被发现而诊断治疗3。肺隔离症往往缺乏一些特征性表现，临床上很容易被漏诊、误诊，难以与肺部肿瘤、肺囊肿、肺结核球、炎性假瘤、支扩、肺脓肿鉴别4 往往大部分病人都因为反复咳嗽、咳痰、咯血、发热而就诊，行常规的胸片和CT很难确诊出来，行MRI和DSA造影诊断率会明显上升，确诊病例医生常规会选择外科手术治疗，而病变肺组织的异常动脉往往来自于胸主动脉、腹主动脉，而这两支动脉均为压力高、弹性大的血管，在外科手术中一旦损伤，就会导致致命性的大出血，若处理不及时患者很快就会休克甚至死亡。我科于去年3月份收治了一位因拒绝外科手术的肺隔离症患者，经采取介入治疗，术后取得了满意的疗效，现将患者的情况汇报如下：1、 病历介绍患者，男性，22岁，因“反复发热、乏力伴咳嗽、咳痰1年余，活动后头晕咯血1月”而入院。入院后行胸部增强CT及MRI确诊为肺隔离症，考虑右下肺叶肿块的供血来源于腹主动脉。血常规示：WBC：13.9109 /L，NEUT：74%，余检查结果未见明显异常，经采用股动脉穿刺行胸主动脉造影，明确肺隔离症供血动脉自腹主动脉发出，超选择插管至肺隔离症供血动脉，透视下注入适量明胶海绵颗粒致血流减慢，然后经导管置入弹簧圈（4枚）后栓塞肺隔离症供血动脉，复查造影未见肺隔离症供血动脉远端显影，术后患者出现右侧腰背部疼痛，并逐渐向右肩部放射，呼吸急促，行床旁胸片示：右下肺感染。考虑为肺隔离症供血动脉栓塞后局部缺血导致的疼痛，肺部感染加重。经积极采取止痛抗感染等治疗后疼痛缓解，肺部感染得到有效的控制，于术后第6天痊愈出院。出院后3月、6月、12月、18月随访，患者无任何临床表现，可以从事体力劳动，术前的一切症状均消失。2、术前护理由于该病是一种少见病，比较小的医院由于受检查设备的限制，往往容易漏诊，医生就会按肺部感染治疗，但治疗后患者间隔一段时间又会出现反复的咳嗽、咳痰、发热等症状，消耗大量体能和营养，患者出现负氮平衡。因此，患者特别恐惧，担心自己的诊断、治疗、预后，患者由于病程较长，合并症多，因此患者心理负担较重，思想顾虑较多，配合治疗比较消极。我们应多与患者沟通交流，了解其具体困难，尽可能帮助解决，同情关爱患者，减轻其心理负担；同时向患者及家属解释有关介入治疗的必要性、方法、效果，减轻其对介入手术的顾虑，解除恐惧心理，积极配合治疗。护士应该主动接近病人，了解其需求，针对患者的症状提出一些合理化的建议和措施，缓解患者的痛苦和减轻并发症的发生，改善生活质量。如让病人尽量取30-45的半卧位，可减少肺部感染的发生；有效地鼓励病人咳嗽、咳痰，先深吸气后爆破式的咳痰，可有效的排除痰液，减少肺部感染的发生；雾化吸入与排痰须有效地结合，在雾化吸入前10分钟护士为病人叩背排出上呼吸道淤积的痰液，有利于雾化液进入下呼吸道。雾化吸入后30分钟排痰，使下呼吸道稀释的痰液及时排入上呼吸道咳出，可以排出大量的脓痰，有效的减少肺部感染的发生；出现咯血时，鼓励病人大胆地咯出，以免因咯血不畅导致窒息，同时也会增加肺部感染的发生；鼓励病人进食，指导其进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪饮食，以清淡易消化为宜，可少食多餐。鼓励病人多饮水，因反复发热带走了体内大量的水分，防止发生出汗过多而导致虚脱。建议患者戒烟。术前有针对性的对患者进行术前宣教，尤其要讲明介入治疗相对于内科保守治疗及外科手术的优越性，简要介绍手术的操作过程，术中注意事项及呼吸、体位的配合，进行心理疏导，避免因患者术中过度紧张导致血管痉挛影响插管及整个手术。行各种药物过敏试验，备血，标记足背动脉搏动的位置，建立有效的静脉通道（最好选左侧上肢建立通道）。情绪较紧张者，术前30分钟可肌注安定10mg。咳嗽频繁者，术前30分钟口服复方甘草合剂30ml。3、 术后护理、一般护理密切观察各项生命体征， 24小时心电血压氧饱和度监测。保持穿刺点股动脉敷料干燥，观察穿刺点有无渗血渗液，有无血肿形成。使用动脉压迫器止血者，须观察压迫止血器有无移位。8小时后撤除动脉压迫器后指导病人取半卧位至出院，穿刺侧肢体伸直制动6-8小时，凝血机制差的需延长压迫时间。观察穿刺侧肢体远端血循及感觉情况，皮肤的颜色及温度，有无肢体疼痛、肿胀、足趾有无感觉麻木、苍白、发冷。术后可进食流食，鼓励病人适量饮水，促进照影剂的排泄，避免急性肾功能衰竭的发生。鼓励病人下床活动，避免加重肺部感染。、并发症的观察及护理急性肺栓塞：密切观察有无胸痛、胸闷、气促、呼吸困难的发生。术后鼓励患者取半卧位，尽量卧床休息3天，予持续低流量吸氧，如一旦出现肺栓塞的先兆表现，需加大吸氧流量，保持情绪平稳，绝对卧床休息，积极作好急诊介入溶栓治疗。肺部感染：密切观察咳嗽、咳痰的情况，注意痰液的颜色、性质、量。密切监测体温的变化，如体温大于38.5，采用物理降温，因患者发热的一部分因素为病灶栓塞后产生的无菌性炎症有关。术后指导患者多做深呼吸，有效地咳嗽，雾化吸入2/日。注意保暖，防止感冒受凉，避免诱发上呼吸道感染。根据痰培养选择敏感的抗生素积极治疗。使用抗生素期间，严格按照药物的半衰期给药。异位栓塞：肺隔离症的供血动脉常常来源于胸主动脉及腹主动脉，而胸主动脉的分支往往有与肋间动脉共干的现象，如在手术过程中超选择插管不准确就会导致异位栓塞，出现神经系统的损伤脊髓损伤。术后要密切观察患者能否自解大小便，需和急性尿储留鉴别；是否出现尿失禁。观察下腹部皮温是否正常，下腹部的感觉是否异常。观察双下肢的感觉及运动度是否正常，足趾的感觉及活动是否正常。栓塞综合征：为介入治疗常见的反应，主要表现为疼痛、恶心、呕吐、发热症候群，一般持续一周左右，经制酸、止吐、镇痛、降温处理后均能恢复。4、 小结 肺隔离症是临床少见的病例之一，随着介入治疗的不断发展，也为其诊断和治疗带来了福音。介入治疗由于具有创伤小、恢复快、住院时间短、费用低深受广大患者喜欢。本例患者通过术前针对性的教育，术后预见性观察和治疗，有效地避免了并发症的发生，达到了预期的治疗效果。同时也提高了患者的生活质量。至于肺隔离症介入治疗的远期疗效还有待同行们继续