血管性认知功能障碍治疗现状

血管性认知功能障碍治疗现状 vascularcognitiveimpairment VCI 背景 根据流行病学研究资料推算 我国可能有800万的脑血管病患者和1600万以上的认知功能损害的患者 随着老龄化的不断发展 与老龄化密切相关的血管性认知功能损害的患者也不断的增加 给患者 家庭和社会带来严重的负担 一 血管性认知功能障碍概念 指由脑血管病危险因素 如高血压 糖尿病和高血脂等 显性 如急性脑梗死和脑出血等 或非显性脑血管病 如白质疏松和慢性脑缺血 引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征 在临床工作中 我们主要是对显性脑血管病导致的血管性痴呆比较重视 而对于显性或非显性的脑血管病及血管性危险因素导致的认知功能障碍却重视不够 而这部分病人 VCIND 却是我们防治的重点 VCI的意义 VCIND是血管性痴呆的早期阶段 是一种可以预防 可延缓的认知功能损害进程 甚至可以逆转的综合征 因此 在VCI发展到血管性痴呆之前 做到早期预防 早期诊断 早期治疗 阻止病情进展 这无疑对预防和控制血管性痴呆的发生和发展有重要的现实意义 实际上VCIND的发病率远远高于VD VD的发病率仅仅是冰山的一角 VD VCIND Stroke 2007 38 1396 1403 认知功能损害可能是脑血管病出现最早 最普遍 最敏感的临床表现认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素 是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子 把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度 开创了全新的卒中治疗理念 非躯体功能康复 躯体功能康复 卒中后 非躯体VS躯体康复 同等重要 功认知能损害 抑郁 肢体残疾 认知功能障碍的危险因素 人口学因素 年龄 性别 家族史等 生活习惯 吸烟 不合理饮食 缺乏锻炼及社会退缩等 遗传学因素 载脂蛋白E4 淀粉样肽前体及Notch3基因等 个人史 教育水平低下 头部创伤 精神疾病等 血管性危险因素 动脉粥样硬化 脑卒中 高血压 冠心病 血脂异常 糖尿病 可干预因素 不可干预因素 VCI的诊断 中华神经科杂志 2011 44 2 142 147 VCI的程度诊断 中华神经科杂志 2011 44 2 142 147 病因诊断标准 诊断标准 VCI的分类诊断标准 诊断标准 VCI的分类诊断标准 中华神经科杂志 2011 44 2 142 147 诊断标准 VCI的分类诊断标准 中华神经科杂志 2011 44 2 142 147 诊断标准 VCI的分类诊断标准 中华神经科杂志 2011 44 2 142 147 血管性认知功能障碍治疗现状 一级预防二级预防药物治疗非药物治疗 发达国家心脑血管疾病发病率 死亡率在下降中国的心脑血管疾病发病在上升 2010 10 WHO 什么原因 时间分布 西方发达国家自20世纪70年代初脑卒中发病率就已呈下降的趋势 多数发展中国家 东欧和前苏联 脑卒中死亡率不仅没有下降反而持续上升 中国的脑卒中死亡率在20世纪80和90年代呈明显上升趋势 近10多年有升有降相对稳定 预防 西方发达国家一级预防及二级预防做得好 而我们国家随着生活水平的提高 人口老龄化的发展 心脑血管疾病的风险因素增加了 但是心脑血管疾病一二级预防却不能跟上 因此发病率就升高了 从这个图表我们得到一个启示 我们必须重视VCI的一级和二级预防 只有一级 二级预防做好了 VCI的发病率才会下降 预防 一级预防通过控制脑血管病的危险因素 减少脑血管病的发生 是VCI一级预防的根本途径指南推荐 降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降 应尽早干预以预防VCI的发生 血糖管理对于VCI的预防可能有益 但需要进一步的大规模临床试验证实 二级预防对于已经出现卒中或VCI的患者 进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中 从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展 缺血性脑卒中是VCI的重要危险因素 2016年7月中国缺血性脑卒中风险评估量表专家共识就提出 早期预防是减少脑卒中疾病负担的最佳途径 风险评估是识别脑卒中发生 复发的高危人群 明确预防重点的有效工具 对脑卒中一 二级预防具有重要的意义 缺血性脑卒中一级预防风险的评估推荐量表 改良的弗明汉卒中量表汇集队列方程卒中风险计算器心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝风险评估量表CHADS2HAS BLED通过这些量表来确定需抗血小板聚集或抗凝治疗 以减少卒中的发生 缺血性脑卒中二级预防风险的评估推荐量表 推荐ABCD评分系统对TIA患者进行卒中风险评估推荐Essen量表和SPI 2量表评估缺血性卒中患者长期复发风险 治疗认知功能损害的药物 兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平 非典型的抗精神病药物 指南推荐 胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VD的患者认知功能有轻度的改善作用 可用于VD的治疗 但对VCIND的治疗作用有待大规模的临床试验证实 治疗精神行为症状应首选非药物治疗 使用非典型抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险 探索认知功能障碍的非药物治疗 为什么要探索非药物治疗 导致认知功能损害原因众多 除少数疾病能进行病因治疗外 大多数治疗方法属于修饰性治疗痴呆中晚期的患者精神行为症状异常突出 使用抗精神病类药物可加速智力的损害 增加脑血管病及死亡的风险改善认知功能障碍的药物较昂贵 很多患者无能力负担长期的药费 并且部分病人不能耐受药物治疗 药物治疗不能延缓病程 非药物治疗能解决什么问题 保存基本能力延缓病情进展协助控制精神与行为症状 非药物治疗的方法 现实定向治疗回忆治疗音乐治疗环境治疗运动治疗行为心理治疗支持性心理治疗 现实定向治疗 痴呆患者经常出现定向力障碍 而现实定向治疗就是要帮助患者减轻对所处的时间 地点和人物定向障碍的一种方法 Meta分析显示 现实定向组与随机对照组比较 记忆力 定向力明显改善 CarrionC DementGeriatrCognDisord2013 音乐疗法 让患者倾听音乐或从事音乐活动 如唱熟悉的歌 听简单的音乐 音乐可直接作用于大脑皮层 使兴奋和抑制趋于平衡 使心理防御机制得到改善 有作者对过去15年的音乐疗法进行meta分析 结果提示 音乐疗法对老年痴呆患者的破坏性行为有中等大小的影响 对焦虑和抑郁情绪有明确的调节作用 ChangeYS JClinNURE 2015 回忆疗法 通过用患者过去的照片 音乐 电影资料或其他主题完成 回忆疗法的目的是增进相互作用的范围 甚至建立一种新的关系 传递积极的情感 乐趣 并促进患者的自我意识 McClamTD HarvRevPsychiatry2015 行为疗法 行为疗法是指把心理治疗知识应用到实验心理学的整个范围内 目的是通过自发反应和经典的条件反射方法 模范学习能建立良好的操作行为和情感状态 大多数治疗方法是用自发反应方法 通过改变目前行为的情景 或通过积极的或消极的 惩罚 撤销 方法来影响患者的行为 治疗目的是恢复已丧失的技能 减少干扰行为 减轻伴随的精神症状 支持性心理治疗 主要是利用如建议 劝告和鼓励等方法来对患者进行治疗 治疗的目标是维护或提升患者的自尊感 尽可能减少症状的反复 以最大限度提升患者的适应能力 RovnerBW ContempClinTriats 2013 环境疗法 通过对患者的物质环境和社会环境的改变 以减轻症状 提高生存能力 主要是通过 1 减少环境因素对患者的刺激2 协助患者保留残留功能 增加生活便利性 光疗 目前认为老年痴呆与下丘脑视交叉上核的生理节律起博器有关 明显受到环境光照及褪黑素的影响 同时 认知功能障碍患者常表现为晚夜间症状明显加重 研究表明 日光浴或在光线不充足的情况下 如居室环境阴暗 阴雨天等使用日光灯可以代替日光使患者的认知缺陷及睡眠有明显的改善 行为心理治疗 通过归纳总结诱发患者精神行为异常的诱发原因 避免诱发原因的刺激以达到降低发生频率 减轻严重程度为目的 运动疗法 是指以运动学 生物学和身高 神经发育学为基本原理 采用主动和 或 被动的运动 通过改善 代偿和替代的途径 来纠正躯体 生理 心理和精神功能障碍 提高健康水平的一类康复治疗技术 理论依据 中枢神经系统的可塑性和功能重组 练习越多 功能重组越有效 练习越少 可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触 运动疗法 运动疗法可以运用于痴呆的各个阶段 以维持和改善运动功能 对轻中度认知功能障碍的患者 治疗目标是保持患者的平衡性 移动性和力量性 研究显示轻度痴呆患者通过运动性治疗方法 可使社会行为得到改善 严重痴呆的攻击行为可通过有规律的行走而降低发生率 体育锻炼中跳舞最有益于预防痴呆 跳舞和痴呆修正后HR0 24 0 06 0 99 VergheseJ NEnglJMe