静脉留置针和PICC的感染控制.ppt

解放军三零二医院杨滢 静脉留置针和PICC的感染控制 使用静脉留置针的利与弊 优点 1 维持时间长 2 对血管刺激小 3 适合大量输液 4 便于急救和给药 5 减少病人穿刺痛苦 6 减少护士的工作量 缺点 增加患者感染的机会 在美国 医院每年要购买数百万血管内导管 而预测每年有超过200000例导管相关性血行感染发生 在一项年度评估中 中心静脉导管相关性血液感染的死亡率由12 增加到25 经济花费由6000万增加到4 6亿 美国疾病控制预防中心 CDC 血管内导管感染率的报告显示 外周静脉感染率为0 0 6 1000个导管留置日 中心静脉感染率为1 4 25 1000个导管留置日 静脉留置的分类 外周静脉留置针Peripheralveinindwellingneedle中心静脉留置导管CentralveincatheterPICC 经外周静脉置入中心静脉导管 PeripherallyInsertedCentralCatheter 外周静脉留置针 留置针感染的常见症状 1 穿刺部位血管变硬 出现条束状的红线 滴液不畅 2 穿刺点周围有硬结 出现红 肿 热 痛 3 透明敷料下穿刺针眼处形成囊袋 有渗液 渗血 或有脓液 4 老年患者及长期输液患者 自身防御功能低下的患者当突然出现不明原因的寒战 高热 在排除其他感染时 应考虑留置针感染的可能 留置针感染的危险因素 1 穿刺部位的选择2 留置针的型号3 洗手与无菌操作4 封管技术5 敷贴的选择6 输注药物的种类7 留置时间8 操作技术9 病人自身因素 一 穿刺部位的选择 静脉留置针可留置于四肢浅表静脉 要求 选择相对粗直 有弹性 血流丰富 无静脉瓣 避开关节 易于固定的血管 一般首选前臂掌侧静脉 在外周 上肢上端的菌落数明显少于手背部 颈部的微生物数量比手腕和手背要多得多 一 穿刺部位的选择 婴幼儿 3岁 可选择头部耳后静脉 额正中静脉 颞浅静脉及额角分支等较粗直的血管 长期卧床及老年病人尽量不选择下肢静脉 因为下肢静脉循环差 易引起血栓性静脉炎 二 留置针的型号 在不影响输液速度的前提下 应选择细 短留置针 因相对小号的留置针进入血管后漂浮在血管中 可减少机械刺激摩擦及对血管内壁的损伤 从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生 可相对延长留置时间 三 洗手与无菌操作 传统的洗手方法是抗菌肥皂 清水冲洗 工作人员的遵从性相当差 在双手没有明显污染的情况下提倡使用无水洗手液 如果双手被血液或分泌物污染 仍需先用肥皂和流动水清洗 无水洗手液只能用于同一病人不同部位操作前使用 接触不同病人前仍应常规洗手 三 洗手与无菌操作 美国静脉输液护士操作时均佩戴一次性手套 英国预防医院感染标准规定 侵入性操作 接触无菌部位 处理污染物品等时均应戴手套 外周静脉穿刺及护理时也应佩戴手套 即使戴手套同样需要洗手 三 洗手与无菌操作 每次皮肤消毒面积应大于敷贴面积 一般8cm 8cm 消毒后彻底自然待干 再次输液时 输液接口必须严格消毒 才能连接输液导管 在美国 护士直接用含消毒液的棉片对输液接口进行消毒 在国内则使用棉签蘸消毒液后消毒输液接口的方法 四 封管技术 1 根据年龄 疾病及生理条件选择合适的封管液及封管方法 2 一般情况下 肝素钠溶液封管效果优于0 9 氯化钠注射液 大剂量优于小剂量 3 对于有出血性疾病患者 肝素过敏者 可使用输液接头 选用0 9 氯化钠注射液封管 四 封管技术 1 常用的封管方法有 缓慢推注封管法 正压封管法等 2 输入高渗刺激性药物时 在封管前需先用0 9 氯化钠注射液20ml冲管 3 封管的小技巧 只将针头斜面进入留置针内均匀推注封管液可避免负压封管 4 封管速度不宜过快 五 敷贴的选择 第一种观点 敷贴应视其污染程度随时更换 第二种观点 敷贴的更换与季节有关 夏秋季节更换应频繁一些 冬春季节减少更换敷贴的次数 五 敷贴的选择和污染 第三种观点 无菌透明贴膜具有可视性强 使用方便和防水 覆盖严密等优点 第四种观点 应选用透气性能好 吸水性强棉质纱布敷料 棉质纱布敷料优于无菌透明贴膜 六 输注药物的种类 使用静脉高营养时 营养液是霉菌生长良好的培养基 输注高浓度 大分子溶液的脂肪乳剂 氨基酸等液体时 应减慢输液的滴速 减少刺激性 高渗液和刺激性强的药物如化疗药等应选用深静脉留置导管 七 留置时间 美国通常留置针持续使用的时间为外周静脉留置短导管48 96h 国内一般为3 5d 最长不超过7d 美国静脉输液协会护理标准规定留置时间为72h 留置时间越长发生感染率越高 在紧急状态下插入的外周静脉留置针 应在插入后24h内拔除 以减少感染的机会 八 操作技术 留置针操作者的技术直接影响感染率 早在20世纪70年代 提出 无经验的人员穿刺会增加感染的风险 20世纪80年代国际上建立了由护理人员组成的静脉输液小组 目前国内没有设置专门的静脉输液护理队伍和输液小组人员 有国外研究表明 有经验的静脉输液队伍能够使导管相关性染率下降5 8倍 九 病人自身因素 全身抵抗力下降是诱发感染的内在因素 尤其在危重病人集中的ICU内 新生儿皮肤娇嫩 角质层薄 对外界刺激敏感 也是发生感染的危险因素 病人自身的危险因素很难控制 中心静脉置管术Centralveincatheter CVC 经体表穿刺至相应的静脉 插入导管至大血管腔内或心腔 利用其测定各种生理学参数 同时也可为各种治疗提供直接便利路途 中心静脉置管术 治疗a 外周静脉穿刺困难b 长期输液治疗c 大量 快速扩容通道d 胃肠外营养治疗e 药物治疗 化疗 高渗 刺激性 f 血液透析 血浆置换术监测a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan Ganz导管监测c心导管检查明确诊断急救a 放置起搏器电极b急救用药 一 导管的选择 应选用组织相容性好 光滑的优质导管 以减少对血管内壁的损伤及感染发生 有研究发现 单腔导管感染率为1 1 双腔导管感染率高达2 9 差异显著 多腔导管较单腔导管感染机会多 临床应用可根据实际情况选择 二 穿刺部位的选择 能经皮穿刺的尽量不选静脉切开 成人股静脉穿刺部位的菌落数相对较高 外周循环不良 大面积烧伤病人宜选择颈外静脉或锁骨下深静脉穿刺 有条件的患者 最好选用锁骨下深静脉 三 合理间隔更换敷料时间 中心静脉置管穿刺处的渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基 为了防止细菌的生长繁殖 置管术后第一天应常规消毒更换敷料 随后置管期间更换敷料间隔时间以2天为宜 四 密切观察置管局部皮肤 美国疾病控制中心对局部感染的定义为穿刺口处红肿 硬结 有脓性分泌物 每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况 动态观察有无局部感染症状或全身症状 如果患者置管部位有触痛 不明原因发热等表现时 应拆开敷料 彻底检查置管部位 护理人员要认真做好记录 五 加强消毒和导管接头的护理 消毒以穿刺点为中心 范围超过敷料大小 面积一般为10cm 10cm 输液前用安尔碘严格消毒 范围包括肝素帽 可来福顶端及周边 然后再连接输液器 导管与输液器连接处用酒精纱布或无菌敷料包裹好 并每天更换 输液装置每24小时更换一次 肝素帽3 5天更换一次 可来福接头7 10天更换一次 六 严格营养液的配制 葡萄糖 氨基酸 脂肪乳等营养液是细菌的良好培养基 若将受污染的药液经中心静脉导管输入 细菌就会停留于导管内生长繁殖 营养液应在层流操作台进行严格无菌配制 现配现用 专人负责 配制后24小时内输完 输注时使用过滤器 七 正确封管和冲管 长期输注脂肪乳 胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时每6 8小时用生理盐水冲管一次 每次测量中心静脉压后 要用生理盐水冲管 每日输液结束后用生理盐水冲管后 再用肝素钠盐水正压封管 但对于有些不宜用肝素的疾病可使用生理盐水封管 如发生堵塞 接输液器前先用肝素盐水冲洗管道 并回抽 经多次抽吸冲洗后仍无回血 应考虑拔管 八 导管留置时间 研究显示 随着导管留置时间的延长 中心静脉导管感染的发生率也随之增高 留管3 4w感染发生率最高 因治疗需要长期留置者 行PICC或定时更换导管 并对拔出的导管尖端进行细菌培养 阳性者立即拔除导管 故应尽可能减少导管留置时间病情允许应尽早拔除中心静脉导管 九 专人负责置管 拔管 医师放置导管的操作是影响感染风险的另一重要因素 有研究表明 放置锁骨下静脉导管 50根的医师 其置管导管脓毒症的风险比熟练医师高2倍以上 操作者不仅要熟练掌握静脉的解剖位置关系 还要积累丰富的临床操作经验 才能熟练进行CVC操作 外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter PICC 由外周静脉 贵要静脉 头静脉 肘正中静脉 穿刺插管 其头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管 用于为患者提供中期或长期的静脉输液治疗 PICC的基本结构 兰色柔软尖端 水止卡片 透明延长管 固定翼 聚脲氨酯管身 无菌保护套 厘米刻度 一 穿刺部位的选择 穿刺首选 贵要静脉 二 导管材料的选择 理想材料是无血栓形成 柔韧耐用 光滑 能抵抗细菌 真菌和纤维蛋白粘附 尽量选择硅胶细孔径的PICC管 PICC导管 型号选择应根据患者的年龄 体形 血管粗细选择合适的导管 多腔导管较单腔导管感染机会多 三 消毒的范围 酒精消毒 碘伏消毒 四 密切观察穿刺局部情况 插管后第一个24h更换敷料1次 一周后无渗液 渗血更换敷贴1次 周 每月做1次导管入口处皮肤创口棉拭子细菌 霉菌培养 血制品及高渗性药物使用专用管道 严禁将脱出导管未经消毒处理而重新置入血管 更换贴膜前 一看 二摸 三测量 看 穿刺点有无渗出 发红 水肿 摸 穿刺点周围有无硬结 测量 记录上臂围 监测是否有肿胀 并定期监测导管外露的长度 臂围增加 2cm 需提高警惕 五 尽量减少连接装置 外国的专家认为污染的接头最有可能导致置管处感染 引起脓毒症 并通过实验表明附加连接装置可导致0 4 的污染发生 随着增加一个装置 污染的发生率几乎加倍 0 78 冲管液和封管液的选择建议采用0 9 的生理盐水20ml脉冲冲管 并用1 2ml的10单位 毫升至100单位 毫升的肝素生理盐水正压封管 具体浓度请根据病人情况和医院规定决定 冲洗频率的决定下列情况下应冲洗管腔并封管 每次通过PICC导管输液 输血或TPN治疗后 每次通过PICC导管采血后 每周至少冲洗管腔并封管一到两次 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step1 在连接下列物品前关闭延长管 三通 含有约1毫升溶栓剂的3毫升注射器 10毫升空注射器 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step2 打开延长管夹 水止卡 旋转三通 使10毫升空注射器与导管管腔相通 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step3 回抽10毫升注射器针栓至8 9毫升刻度以使导管管腔内形成负压 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step4 旋转三通 使3毫升注射器与导管腔相通在负压作用下 溶栓剂进入导管管腔 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step5 旋转三通 关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step6 用10毫升注射器抽吸约3毫升血液 以确定导管畅通 并弃去回抽的血液 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step7 用10毫升注射器以 脉冲 方式冲洗导管使用20毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step8 在推注冲洗液的同时 夹闭延长管 同时取下注射器 美国PICC专科护士的培训方法 1 多样的PICC技术培训形式2 充足的PICC技术培训资源3 PICC技术培训教师的资质4 PICC技术培训学员的资质5 PICC技术培训的内容及时间6 PICC专科护士的考核标准 1 多样的PICC技术培训形式 早期的PICC置管由介入科医生实施 20世纪70年代开始 PICC技术开始由静脉治疗护士承担 PICC技术的培训由美国INS 静脉输液护理学会 负责 采取由PICC生产企业 医院 培训机构负责的多种形式 INC对PICC技术的培训起督导的作用 2 充足的PICC技术培训资源 设施完备 练习用品齐全 PICC培训中心定期举办培训班 提供用于静脉输液练习的模型 内有局部解剖图 PICC操作流程示意图 PICC专业书籍 PICC导管 3 PICC技术培训教师的资质 高学历 通常要求研究生以上学历 拥有静脉输液资格证和医院授予的PICC置管证 丰富的临床PICC置管经验 具备教学能力 4 PICC技术培训学员的资质 注册护士 拥有静脉输液资格证并具有1年的静脉治疗经验 指过去2年连续护理和实施静脉治疗1600h 有较强的慎独精神和感染控制能力 有爱心