眼科特殊检查及应用(一).ppt

眼科特殊检查及应用 一 2020 4 9 1 角膜内皮镜 应用 角膜内皮细胞的数量 形态 平均面积 广泛应用于角膜各类疾病 如白内障术前检查 角膜病等 日本Topcon Sp 3000P 2020 4 9 2 2020 4 9 3 角膜内皮报告分析 CD celldensity 表示细胞密度 以细胞数 mm2为单位 一般CD正常值为2899 410 16个 mm2 隨著年齡的增大 CD逐漸減少 其关系如下 年龄与CD的关系年龄31 4041 5051 6061 8080以上CD值3000280026002400 25002100 2400 SD standarddeviation 表示细胞面积标准差 理想值140以上 CV co effientofvariation 表示细胞面积变化系数 理想值30以下 6A percentageofhexagonalcellsofthecellsmarked 表示六边形细胞的百分数 理想值50 以上 AVE 表示平均细胞面积 以m2为单位 MAX 表示最大细胞面积 以m2为单位 MIN 表示最小细胞面积 以m2为单位 NUM 表示检查的细胞数目 2020 4 9 4 角膜内皮镜 正常值30岁前 3000 4000个 mm250岁后 2600 2800个 mm269岁后 2150 2400个 mm2 2000个 mm2时 进行经角膜的手术须谨慎 2020 4 9 5 检查注意事项 1 摄像时注意调整下颌架高度 使患者瞳孔出现在荧幕中央 当眼睑遮挡瞳孔时 不能进行摄像 让患者在固视灯闪烁时睁大眼睛 如病人上睑下垂 检查者可用手指将其撑开 2 內皮细胞分析时注意 进內皮細胞分析的前提是必须保证输入的是细胞的中央 这一点很重要 在输入过程中 请注意不要略去中间的细胞 至少要数50个細胞 最多输入200个細胞 2020 4 9 6 A B超 法国光太 CINE Scan 眼部A超 将所探测组织每个声学界面的回声 以波峰形式 按回声返回探头的时间顺序依次排列在基线上 构成与探头方向一致的一维图像 可以测量前房深度 晶体厚度 玻璃体长度 眼轴 自角膜顶点至黄斑 通过角膜曲率计和眼轴长度可计算出人工晶体度数 检查时尽量不散瞳 2020 4 9 7 病人的准备 简单介绍检查 消除紧张心理 积极配合仔细阅读病历 患者信息 视力检查结果 既往眼部手术史 尤其注意青光眼 白内障 玻璃体视网膜手术 角膜屈光手术等 眼内压 裂隙灯检查结果 晶状体混浊程度 玻璃体病变情况 注意有无视网膜脱离 玻璃体变性等 临床诊断 2020 4 9 8 仪器的准备 声速的预设值 一般前房1532m s晶状体1641m s玻璃体1532m s 特殊情况下修订前房极浅 仪器无法识别 可改为手动检查 改为无晶体眼状态检查 结果加0 1mm晶状体混浊程度 状态 致密的晶状体 膨胀期白内障 可提高增益玻璃体情况 玻璃体变性 视网膜脱离等 可降低增益 玻璃体内硅油残留可调整声速 980 1040m s 球壁情况 后巩膜葡萄肿 最好选择IOLMaster A超 B超相结合 2020 4 9 9 直接接触检查法 A超检查时 被检眼先行表面麻醉 嘱患者睁眼直视或注视A超探头内的固视灯 无须耦合剂 直接将A超探头垂直置于对应于瞳孔中央的角膜表面 使超声路径与视轴相重合 切忌对角膜施压 间接水浴法 测量选用水浴杯 水浴溶液为无菌注射用水2ml 探头垂直 与角膜相距约1mm 注意严格无菌操作 手持眼杯勿对球壁加压 A超检查方法 比较 直接接触法的误差是由于探头接触角膜时对角膜施加部分压力 人为造成眼轴缩短 为避免此种误差 临床提出采用水浴法测量 但因测量相对麻烦 临床较少开展 2020 4 9 10 正常眼A超图像三个饱和垂直单高波 视网膜波峰后逐渐递减晶体前后界面波玻璃体平段眼底复合高波视网膜波形异常不饱和 不垂直基线 上升支多切迹 较巩膜回声低 后方迅速衰减提示声波指向视神经 宜取最深前房 最长晶体前后径 最短玻璃体距离 2020 4 9 11 困难眼的生物测量方法 无晶体眼 Aphakia 无晶体眼进行生物测量 只显示角膜波和球壁波 不要求显示晶状体前后囊波 系统对操作的要求下降 容易得到测量结果 更容易得到错误的结果 反复多次测量并与对测眼进行对照确认检查结果 假晶状体眼 人工晶体眼 人工晶状体植入术后的眼球状态称为假晶体眼 人工晶状体植入相当于在眼内植入异物 A超显示异物时其后有多重回声即尾影 导致A超识别困难 容易导致测量误差 降低增益 用有晶体眼模式测量 调整波形 2020 4 9 12 困难眼的生物测量方法 膨胀期白内障 估计晶体厚度 以4为基数 年龄每增加1岁 晶体厚度增加0 01mm 膨胀期的白内障晶状体含水量增加且厚度增加 超过5mm 所以适宜的降低声速 由1641m s减50m s 为1590m 结果晶体厚度减少0 15mm 那么眼轴误差为0 15mm左右 手术后屈光度的误差为 0 4 0 5D 硅油填充眼调整声速 将硅油的声速设为980 1050m s之间按常规测量举例 ACD2 6mmLENS5 26mmAXL31 76mm玻璃体腔长度 31 76 2 6 5 26 23 9mm实际玻璃体腔长度 23 9 980 1532 15 38实际眼轴 2 6 5 26 15 38 23 24mm 2020 4 9 13 影响A超测量准确性的因素 探头位置和方向 接触眼表的力度 眼位的控制接触表面的湿度屈光间质状态的选择 如dense long phakic aphakic 等屈光间质的异常密度测量数据的离散度 波形的分析和调整仪器的较准特殊眼球病理性组织 后巩膜葡萄肿 眼内填充物 2020 4 9 14 IOLMASTER眼科光学生物测量仪 型号 美国ZEISS原理及功能 一种基于光学原理的非接触性生物测量仪 拓展了光学相干成像技术的应用领域 用于测量眼轴长 AL 角膜曲率 K 前房深度 ACD 角膜直径 W T W 以及人工晶体度数计算 无晶体厚度测量 2020 4 9 15 IOLMASTER临床应用 白内障术前IOL度数计算屈光手术 PRK LASIK 后IOL度数计算屈光性晶体植入手术IOL度数计算屈光不正 儿童 眼轴长度的监测角膜 屈光 青光眼等手术前评估 2020 4 9 16 IOLMASTER的特点 在儿童中的应用 年龄小 配合差 眼球震颤 弱视等 在眼内硅油填充手术后的应用 硅油与玻璃体的屈光度基本相同 所以测量硅油眼更准确 在角膜屈光手术后的应用 Haigis L公式专门为激光矫正手术设计 不适用于RK手术后的病例 特殊病例的应用 浅前房 眼轴测量与前房深度无关 对无前房的病例同样可以测量出眼轴长 后巩膜葡萄肿 注意点准确 可重复性好 结果可信度高 2020 4 9 17 IOLMASTER使用注意事项 级以下核玻璃体无积血 机化膜等视力在0 1以上角膜无斑翳 2020 4 9 18 A超 声学测量 与IOLMASTER 光学测量 的比较 2020 4 9 19 人工晶体计算的公式选择 眼轴短时 22 0mm时 用HofferQ或Holladay2眼轴正常 22 1 24 4mm时 HofferQ Holladay SRK T等任何公式眼轴轻度长 24 5 25 9mm时 用HofferQ或Holladay2眼轴长时 26 0mm时 用SRK T或Holladay2角膜屈光术后 用HofferQ正常眼轴时 所有公式的计算结果十分接近 2020 4 9 20 眼部B超 B超是通过扇形或线阵扫描 将界面反射回声转为大小不等 强弱不同的光点形式显示 光点明暗代表回声强弱 回声形成的许多光点在波屏上构成一幅局部组织的二维声学断层图像 主要用于检查玻璃体 视网膜及眼眶内各种疾病 可以显示眼球结构 病变形态 边界 回声与相邻结构的关系 以及病变实时动态观察 快捷 经济 无创 是眼科使用频率最高的仪器之一 建议常规检查 2020 4 9 21 轴扫横扫纵扫 2020 4 9 22 正常B超图像 L1 前房液性暗区 无回声区 L2 虹膜中强回声L3 晶状体后囊蝶形斑 弧形带状强回声 L4 球后壁前界面回声 包括视网膜 脉络膜和巩膜 L5 视神经 其后横 w 形光团 表示球后脂肪和其他软组织结构回声 中央锐三角无回声区代表视神经 2020 4 9 23 B超声像图的描述 2020 4 9 24 回声强弱的描述根据声像图中灰阶的不同 将回声分为高水平回声或强回声 中水平回声和无回声 分级与描述 高水平回声 高回声 强回声 中等水平回声 中等回声 等回声 低水平回声 低回声 弱回声 无回声 典型举例异物 R母细胞瘤的钙斑 脉络膜骨瘤等眼球壁 晶状体囊 囊性肿瘤的囊壁 脉络膜血管瘤等占位性病变 眶内的脂肪组织玻璃体内的积血 视神经 眼外肌 异常扩张的血管正常玻璃体 前房 眼部囊性病变等 2020 4 9 25 回声形态的描述 点状回声 显示为均匀 细弱的回声 广布在眼内亦可局限在眼内的某一区域 典型表现为 玻璃体内的积血 斑片状回声 显示为斑点状回声 通常代表非均质性结构 典型的表现为玻璃体内实性占位性病变等 2020 4 9 26 团块状回声 经常用来形容较大的异物 眶内气体等 条带状回声 显示粗细不同的条带状回声 光滑 平整 用来描述眼内的病理膜 病变的包膜等 2020 4 9 27 根据声像图的形态特征进行描述 慧尾征 眼部异物 眼内气体等由于内部混浊的作用可以产生类似 彗星尾 的超声图像 称为慧尾征 2020 4 9 28 根据声像图的形态特征进行描述 对吻征 脱离的脉络膜双侧隆起并完全帖服在一起 类似双唇对吻的图像特征 称为对吻征 2020 4 9 29 根据声像图的形态特征进行描述 挖空征 脉络膜黑色素瘤由于其特殊的顺磁化效应 产生肿瘤前界回声强 后界回声弱 在肿瘤接近眼球壁处甚至可见肿瘤内回声缺失的现象 称为 挖空 征 2020 4 9 30 根据声像图的形态特征进行描述 T形征 超声检查时 在球壁与眶脂肪之间可探及无回声区 该无回声区与视神经形成类似英文字母 T 形的无回声区 即 T 形征 见于后巩膜炎 因受炎症细胞刺激 发生Ternon囊水肿 液体积聚在巩膜与眶脂肪之间所导致 2020 4 9 31 眼科超声诊断报告的书写 努力提高自身的修养和基本素质 学习超声的基本理论 同时理解眼局部解剖知识 有较好的眼科临床知识和相关的影像学检查知识正确的操作仪器 按操作指南仔细地检查病人适当的超声诊断结论 级 解剖学定位诊断 即病变的解剖部位定位诊断 级 病变物理性质诊断 应鉴别病变为囊性 实性 或混合性 级 病理学诊断 典型的超声表现 再结合临床和相关检查 2020 4 9 32 眼部疾病的超声诊断注意事项 2020 4 9 33 玻璃体视网膜疾病 玻血 后脱 网脱 机化膜等 做眼球的的轴位切面通常为3 9点的水平切面 然后顺时针方向以视神经为轴转动探头一周 观察玻璃体内病变的基本情况 病变数量 回声强弱 与球壁 视神经关系 一定要做后运动试验 做法 首先扫描到眼球的轴位 观察病变与视盘之间的关系是连接或不连接 嘱患者眼球运动观察玻璃体病变随眼球运动的情况 运动试验阳性 玻璃体病变随眼球运动而运动阴性 玻璃体病变不随眼球运动而运动后运动试验阳性 嘱患者眼球停止运动 玻璃体病变仍运动阴性 嘱患者眼球停止运动 玻璃体病变停止运动 无运动 注意玻璃体病变与球壁结构的固着点 2020 4 9 34 儿童白瞳征 视网膜母细胞瘤 Coast病 新生儿视网膜病变 白内障 眼内炎 永存原始玻璃体增生症 患者多为年幼的儿童 检查的配合十分重要 必要时可采用镇静药配合检查所有患者均应双眼进行检查 以免漏诊检查中注意观察病变与球壁光带的固着关系 必要时变换体位对患者进行检查对实性病变应测量病变的大小并记录 3条径线 病变最大 最高以及与最大径线相垂直 注意黄斑部情况 2020 4 9 35 眼外伤 双眼检查 且必须测量双眼的眼轴长新进的伤口必须检查时一定要注意避免探头对眼球加压 以免造成眼内容物脱出注意并发症情况 2020 4 9 36 脉络膜疾病 眼内肿瘤的好发部位 超声诊断时应特别注意脉络膜的厚度以及有无异常实性隆起注意病变的形状 边界 内部回声情况以及继发改变除肿瘤外 还需注意脉络膜结核 脉络膜炎性假瘤等疾病的存在注意黄斑情况 2020 4 9 37 眼眶病变 较少见 一般以单侧或双侧眼球突出就诊 在眼眶全面扫描的基础上 对眼球突出的对侧进行重点扫描注意仔细观察病变的边界 内回声 声衰减 病变与视神经的关系直接和间接扫描法压缩试验 明确扫描病变后 用探头直接压迫病变 观察压迫前后病变大小改变 如压缩后病变的大小有改变 则压缩试验阳性 反之则为阴性 2020 4 9 38 眼内膜性回声的超声诊断 2020 4 9 39 玻璃体混浊并后脱离 玻璃体内弱回声或中等回声膜状物 膜状物光带与视盘无关 前止周边球壁 后运动阳性 合并后界膜下混浊时 该膜与球壁间出现大量细小弱回声 2020 4 9 40 玻璃体后界膜下积血 在脱离的玻璃体后界膜回声带与球壁间存在大量致密弱回声光点 后运动阳性 视网膜前 血池 2020 4 9 41 新鲜玻璃体积血 少量积血 玻璃体暗区内出现弥散细小弱回声光点 出血量较多 血球凝集形成强度不等 形状不一的光斑 光团 多靠近球壁某一区域或玻璃体内大量弱回声光点 2020 4 9 42 玻璃体内机化膜形成 玻璃体体内膜状物 膜状物光带粗细不均 回声强度不等 较直 后运动轻或缺乏后运动 与球壁连接点位置不定 2020 4 9 43 原发性视网膜脱离 球壁膜性隆起 膜状物光带多一端连视盘边缘 另一端连周边球壁 锯齿缘 膜下为无回声暗区 2020 4 9 44 新鲜RD 膜状物光带细而均匀 回声强 光带与球等长或长于球壁 后运动方向与球壁垂直 2020 4 9 45 陈旧性RD 膜状物光带粗而不均 回声强度无新鲜时明亮 光带较球壁短 后运动轻或缺乏 2020 4 9 46 RD伴囊肿形成 在脱离的视网膜光带上出现光环 环内为无回声液性暗区 2020 4 9 47 RD合并脉络膜脱离 球壁两层膜状隆起 内层回声强而细 后连视盘边缘 外层位于赤道边缘或连视盘附近球壁 前缘无法探及 膜下为无回声暗区 2020 4 9 48 脉络膜脱离 对吻征 脱离的脉络膜双侧隆起并完全帖服在一起 类似双唇对吻的图像特征 球壁中等强度粗而均的膜状光带隆起 后连赤道或视盘附近球壁 前界无法探及 膜下为无回声液性暗区或细小弱回声光点 余处球壁均匀增厚 轴位扫描 光带呈花瓣样 2020 4 9 49 脉络膜下爆发性出血 眼环完整 球后壁局限性实性隆起 玻璃体内可有弥漫性弱回声 隆起的脉络膜回声带与球壁间呈大量致密弱回声光点 2020 4 9 50 眼内膜性回声的鉴别诊断 脉络膜脱离视网膜脱离玻璃体后脱离玻璃体机化膜形态圆顶形 突向玻璃体带状 凹面向玻璃体线性 弧形 弯曲不定 分叉状单个或多个V Y T字形部位周边至赤道前视盘至锯齿缘不定不定视盘插入无有与视盘粘连或不有或无粘连其它对吻 涡状静脉皱褶 囊肿 破孔下方较重常伴玻璃体积血可动度缺乏轻 中等活跃不定后运动几乎无极弱至中等 与球活跃 任意起伏不定壁垂直 2020 4 9 51 UBM超声生物显微镜 50 100MHz高频超声波以非侵入方法获取活体组织的诊断信息 其特点是成像清晰 分辨率高 2020 4 9 52 半景 扫描方式 采用线性 无失真 宽视野的扫描方式 全景UBM可同时显示两侧房角扫描范围 全景16mm 9mm 半景10mm 6 5mm全屏图像分辨率 50um全景 2020 4 9 53 超声生物显微镜临床用途 适应症 1 角膜病变 外伤2 巩膜病变3 前房和前房角病变 4 虹膜病变5 睫状体病变6 后房病变7 晶状体和悬韧带8 周边玻璃体 2020 4 9 54 检查方法 放射状检查法 自12点开始顺时针转动探头一周 注意探头与角膜缘始终保持垂直 此法对前房角及睫状体的病变观察更具优势 水平检查法 用探头与角膜缘平行的水平探查方法 可以更详尽地了解睫状体病变 眼位 机器 2020 4 9 55 UBM的注意事项 检查前应对病人的眼前段情况进行详细的了解 必要时结合显微镜及房角镜检查结果应根据病情选择相应的方法一般自12点位开始 顺时针方向进行检查 一般选择12 3 6 9点的图像进行储存根据病变所在的位置进行重点检查在病人配合下 尽量向后极部检查 观察更多的眼前段结构检查时 用右手控制探头 当需要作较大调整时 应将探头离开眼杯以免划伤角膜注意探头和眼杯等的消毒 防止交叉感染操作时动作轻巧 勿擦伤角膜年幼儿童或过于敏感而不能很好配合的患者 检查前给予适量镇静药具有传染性的活动性眼部感染 如急性结膜炎 角膜炎等患者不宜检查因精神状态或其他原因不配合者 不宜检查眼球有开放性伤口者 应该在伤口基本愈合后再进行检查 2020 4 9 56 眼前段正常UBM表现 2020 4 9 57 回声强度厚度结构缺失结构位置异常 前表面 两条带状强回声 即角膜上皮 前弹力层后表面 一条带状强回声 即后弹力和角膜内皮层二者之间低回声区 即角膜基质层 期内回声强度均匀一致 巩膜 均匀强回声 较角膜回声更高角巩膜缘 与角膜间 可探及三角形由强至弱的移行区巩膜突 角巩膜缘近前房面可以探及类似鹰嘴样强回声光带 Schlemm管 小梁网 房角开房程度的测量 小梁睫状体距离等的测量均以此为始点 2020 4 9 58 前房和前房角 前房深度前房内回声改变房角形态 前房 角膜内皮至虹膜表面 晶体瞳孔区 及睫状体前部间的无回声区 中央前房深度 角膜内皮中央至晶状体前囊间的垂直距离 前房角 指前房的周边部分 由虹膜根部 睫状体前部 角巩膜内侧面 房角开房距离 在巩膜突前500um小梁上一点 垂直角膜做一直线与虹膜相交 两点之间的距离 2020 4 9 59 虹膜 厚度内回声形态 睫状体 内回声厚度睫状突数目睫状突位置 虹膜 从虹膜根部至瞳孔缘呈均匀一致的中强回声 2020 4 9 60 周边玻璃体 无回声暗区 晶状体和悬韧带 调节状态 后房变窄无调节状态 后房变宽 2020 4 9 61 2020 4 9 62 角巩膜病 2020 4 9 63 前房及角膜疾病 角膜病 角膜穿通伤继发前粘连 前房积血 浅前房 2020 4 9 64 晶体疾病 正常晶体回声 人工晶体 晶体异物 后房型人工晶体襻 2020 4 9 65 房角疾病 房角关闭 房角后退 房角狭窄 房角狭窄 2020 4 9 66 青光眼 闭角青光眼 继发青光眼 青光眼合并白内障 色素性青光眼 2020 4 9 67 虹膜疾病 虹膜黑色素痔 虹膜离断 虹膜前粘 虹膜囊肿 2020 4 9 68 虹睫状体疾病 睫状体离断 睫状体脱离1 睫状体脱离2 虹膜睫状体多发囊肿 2020 4 9 69 抗青术后 滤过泡1 滤过泡2 青光眼术后引流 YAG激光术后 2020 4 9 70 小梁非穿术后 小梁切口 2020 4 9 71 视野 VisualField 一眼固视空间某物体时 不仅能看清该物体 同时也能看见固视点周围一定空间范围内的物体 眼向正前方固视不动时所见的空间范围 称为视野 客观上由眼与固视目标的距离和物体的大小等决定 现代视野检测的目的不仅是测量视野的范围 更重要的是检测视野中不同部位的视功能 2020 4 9 72 视野的范围 距固视点10 以内的范围称为中心视野 10 25 为中间视野 25 以外的范围为周边视野 视野狭小者不能从事驾驶或从事本身或周围物体有较大范围活动的劳动 甚至行路也有困难 WTO规定单眼视野小于10 者 即使视力正常也属于盲 2020 4 9 73 常用视野计 弧形视野计 常用于测定周边等视线 Goldmann视野计 动态等视线检查及阈上值静态点检测 Amsler方格 中心10度范围视野 黄斑疾病 自动视野计 Humphrey Octopus 2020 4 9 74 美国ZEISSHumphrey750i视野计 2020 4 9 75 自动视野计的基本单位asb 背景亮度单位dB 光标亮度和检查结果的衡量单位视野检测的是在一定亮度的背景光下 视网膜能够察觉刺激光亮度微小变化的敏锐度 自动静态视野检测是临床上用来检测视野的重要的工具 其中的阈值检测可以自动精确的定量视野的敏感性 而阈上值检测只能用来定性判定视野的范围是否正常 广泛应用青光眼 神经系统疾病及视网膜疾病 自动静态视野检测 2020 4 9 76 动态视野检查法 用不同大小或强度不同的光标从周边不可见区 不同方位向中心可见区移动 记录下受检者刚能感受到视标出现的或消失的点 这些光敏感度 阈值 相同的点 同一光标同一亮度所测出来的若干位点 相连成了某一试标检测的 等视线 若干等视线绘成了 视岛 检查速度快 但对小的 旁中心相对暗点发现率低 2020 4 9 77 1 开机2 自动校正各级光标刺激强度3 输入受检者的一般资料 如姓名 年龄 出生日期 视力 矫正镜符号及度数 瞳孔直径等 不能散瞳 需暗室检查 4 根据临床要求或不同病种选择有关的检查程序 Humphrey视野分析仪操作 2020 4 9 78 2020 4 9 79 2020 4 9 80 阈值检测程序 FullThreshold SITAStandard SITAFast 递增法或极限法 即光标以较小相等的光阶从小 阈下值 到大增加刺激强度 以受检眼从不可见到第一次看见的光标刺激强度作为光阈值 阶梯法 每一个点经过由弱到强 以4dB光阶 及由强到弱 以2dB 刺激 即两次跨越阈值方能确定 如 问18dB 2226302826答看见看见看见未看见未看见看见 2020 4 9 81 2020 4 9 82 自动视野计阅读要点 视野中央正常变异较小 中央20 以内的暗点多为病理性的 25 30 上下方暗点常为眼睑遮盖所致 30 以上正常变异较大 相邻几点阈值改变才有诊断意义 可重复检出的暗点才能确诊缺损 概率图可早期辅助诊断 2020 4 9 83 可靠性分析 固视丢失率 FixationLoss FL 盲点监测将光点成比例随机地投射到生理盲点区 如受检者回应答次数超过一定的限度 固视丢失率 20 数值后有 XX 可能是受检者注意力分散或根本无中心注视功能 或盲点定位错误 结果分析要慎重 2020 4 9 84 标准固视稳定没有任何显著性的固视丢失 固视基本稳定 1 4时间有固视不佳 视野显示边界清晰的异常区 与随访结果一致 结果认为是可靠的 由于眨眼或眼睫毛干预 上睑下垂产生频繁的追踪信号丢失 追踪图中显示许多向下偏转 有时需要用胶带将眼睑上提离 2020 4 9 85 初始固视不稳定 接着有一段固视良好 检测结果可靠 偶然的固视丢失 固视基本稳定 不可靠固视 大量固视丢失 后段还有固视追踪信号的消失 2020 4 9 86 可靠性分析 捕捉试验 假阳性率 FalsePossitive FP 自动视野计有比例的出现无光点刺激的机械声 病人对未投射刺激视标的捕捉试验做出响应 或病人响应速度快于人力所能及的速度 即假阳性反应 若 15 数值旁将显示 XX 及消息 ExcessiveHighFalsePositives 结果不可靠 更不能用于GPA 假阴性率 FalseNegative FN 在测试期间 系统不时在已证实为可见点的位置再投射更亮的刺激视标 如病人对此刺激视标无反应 则记录一次假阴性错误 可能表示病人疲劳 疏忽或注意力不集中 结果不可靠 假阴性率高预示结果中的视网膜光敏感度偏低 比如边界清楚的暗点边缘 2020 4 9 87 单个视野分析是Humphrey视野计最有用和最重要的打印输出形式 分析将每一位点检测结果与同一年龄的正常数据加以比较 以突出任何明显偏离正常的敏感度数值或图形 同时提供患者的一般情况数据 检测可靠性指数和粗略检测结果 单个视野分析 2020 4 9 88 模式偏差概率图 整体偏差图 模式偏差图 数值图 灰度图 视野指数 青光眼半视野分析 可靠性指数 患者资料 检查程序 整体偏差概率图 2020 4 9 89 1 粗略检测结果 灰度图和数字图每个点检测的敏感度以数字和灰度图形式显示出来敏感度以分贝 dB 为单位 健康正常年轻人最大敏感度约稍低于40dB而中心30度视野范围内的正常敏感度在20 40dB之间 存在视野缺损在者 敏感度将大大下降视网膜敏感度以黄斑中心凹最高 距其越远则敏感度越低 2020 4 9 90 总体偏差概率图显示所有检测位点 每一点敏感度通过和同一年龄校正后的正常值进行比较来产生总体偏差分贝图 负值为低于同一年龄校正后敏感度均值 正值为高于正常敏感度 正常范围随偏心度增加而降低 中心下降 db有意义 周边在正常变异范围内 P低于5 2 1 和0 5 用适当符号标记出来 偏差图 2020 4 9 91 模式偏差概率图最有意义 去除普遍敏感度下降后仍存在的敏感度丢失强调局部视野缺损 忽略掉正常范围的变化 细小极可能被忽视的变化突出来 早期缺损概率图比灰度图更早反映出 淡化常见的假图形 如眼睑导致的上方视野敏感度下降 在灰度图中过分强调 图4 2a早期青光眼视野丢失在概率图和GHT分析中已清晰显示 灰度图中还没出现 PSD却仅在 10 的水平有显著性意义 2020 4 9 92 总体和模式偏差图对比如果两者差别不明显 那么表示几乎没有视野缺损或没有广泛视野缺损 均匀下降的总偏差图和一个看上去正常的模式偏差图可能提示白内障 一个正常总体偏差图和异常模型偏差图 常提示其是一个有欣快感患者 2020 4 9 93 视野指数 视野指标 VFI 是衡量患者整体视力 相对于同年龄正常人群 的标准 VFI等于100 表示检测者视野的模式偏差与正常人群相比差别小于5 VFI等于0 表示无光感 由于采用模式偏差来计算 白内障对该指数影响不大平均变异 MD 显示整个视野比正常平均值偏离多少 它是总体偏差图中显示的偏差分贝值的加权平均值 2 2dB模式标准变异 PSD 反映出诸如由局部视野缺损所引起的视野的不规则性 0 2dB 2020 4 9 94 在一条等视线所包围的范围内 任何一个超阈值的光标在每一位点都应当能分辨出并做出应答 而不能分辨的位点 敏感性减弱 阈值增高 形成暗点 Scotoma 如增加光标强度或改换其他颜色的光标可分辨是相对暗点 而最大亮度光标亦不能分辨是为绝对暗点 异常视野 暗点 2020 4 9 95 异常视野 暗点 中央暗点 位于中央固视区 2020 4 9 96 哑铃状暗点 位于中央固视区与生理盲点相连接 盲中央暗点 异常视野 暗点 2020 4 9 97 旁中央暗点 中心视野5 25 的Bjerrum区 向生理盲点上或下方延伸 直径大于5 深度大于5dB 异常视野 暗点 2020 4 9 98 旁中央暗点 中心视野5 25 的Bjerrum区 向生理盲点上或下方延伸 直径大于5 深度大于5dB 异常视野 暗点 2020 4 9 99 弓形暗点 Bjerrum暗点 与生理盲点相连 从固视点上或下向周边呈弧形扩展 鼻侧宽于颞侧 异常视野 暗点 2020 4 9 100 环形暗点 上下弓形暗点环绕中央固视区在鼻侧周边水平合缝相连接而成 异常视野 暗点 2020 4 9 101 异常视野 局限性缺损 颞侧扇形缺损 颞侧视野中出现尖端指向生理盲点扇形或楔形缺损 2020 4 9 102 异常视野 管状视野 视野向心性收缩和管状视野 整个视野周边出现相对或绝对缺损 并有向心性发展的趋势 分功能性和器质性 2020 4 9 103 异常视野 普遍敏感度下降 与正常视野阈值比较 整个视野呈现较低的敏感性 常常采用MD来分析 Humphrey视野计的GHT分析可自动提示是否有普遍敏感度下降 而双眼间相对应位点阈值若相差2 3dB应该引起注意 还可与上一次视野进行比较 2020 4 9 104 影响正常视野的生理心理因素 年龄受检眼的明适应或暗适应程度瞳孔大小屈光不正与镜片效应固视情况学习效应 文化水平检查时间受检者注意力集中程度 合作程度 平均反应时间上睑位置全身一般健康状况 2020 4 9 105 常见的视野分析错误 部分上睑下垂 眉毛太长 瞳孔大小 眼镜及其框架遮挡所致视野假阳性过高的视野 欣快感的患者 没有视野检测经验的患者有时会有看起来似乎异常的向心性收缩视野或中周部视野敏感性下降 2020 4 9 106 主控操作计算机 Ganzfeld全视野刺激器 操作显示器 眼科电生理专用双通道放大器 CRT图形及多焦刺激显示器 德国罗兰电生理 2020 4 9 107 视觉电生理分类 2020 4 9 108 视觉诱发电位 VEP 是视网膜受闪光或图形刺激后 在枕叶视皮层产生的电活动 主要反映视网膜神经节细胞至视觉中枢的传导功能 PVEP FVEP mfVEP 从视皮质上方颅骨记录到脑电图活动所提取的视觉诱发电生理信号因为视皮质主要由中心视野所激活VEP依靠视路任何水平 眼 视网膜 视神经 视放射和视皮质 中心视力的功能完整 2020 4 9 109 视诱发电位 VEPs 从视皮质上方颅骨记录到脑电图活动所提取的视觉诱发电生理信号因为视皮质主要由中心视野所激活VEP依靠视路任何水平 眼 视网膜 视神经 视放射和视皮质 中心视力的功能完整 2020 4 9 110 VEP电极的位置 作用电极 Oz参考电极 Fz地电极 耳垂 乳突或Cz处 2020 4 9 111 VEP检查要求 单眼检查 非检查眼需遮盖 一般先做视力好的眼睛PVEP图形VEP 矫正视力0 1以上 不能散瞳 FVEP闪光VEP 矫正视力0 1以下 不能散瞳 变异大测量阻抗 必须小于20k 检查过程感觉病人配合变差或变换空间频率时可让病人闭眼休息必须要有重复的波形 以确保结果的可信度检查过程要时刻监视病人是否注视屏幕 尤其有诈盲倾向的病人所有空间频率检查完后 换另眼检查调整刺激器升降台高度 使受检者坐姿舒服嘱咐关闭手机 拔掉升降台电源 2020 4 9 112 标准PVEP波形图形翻转VEP P100峰时约100ms 振幅约12uv 反应从神经节细胞到视皮层整个视路的功能P100通常是一个主波 个体间变异 眼间差异 重复测量变异较小 由N75 P100和N135峰组成从N75波谷到P100波峰测量P100振幅 2020 4 9 113 PVEP P100波 幅值10 5 12 8uV 峰时95 105ms 2020 4 9 114 标准FVEP波形闪光VEP 闪光VEP比图形VEP变异大 双眼很相似 双眼对照不能 不愿配合图形VEP 屈光间质混浊 儿童 视力 0 1 伪盲的病人 一系列负波和正波组成各个峰以数字顺序命名为负波或正波最健全成份是N2和P2峰P2峰时约100 120ms 振幅约20uv 变异较大 2020 4 9 115 VEP的应用 视路病变 视神经炎 P100峰时延长或伴有振幅降低 视力恢复后振幅可以恢复 但峰时延迟仍然存在 视神经周围炎 P VEP正常 F VEP异常 多发性硬化 如VEP正常 不伴发视神经炎 如VEP异常 即使无视觉症状 提示病变的发生前部缺血性视神经病变 振幅下降外伤性视神经病变 结合ERG判定伪盲中毒性视神经病变 乙胺丁醇 烟草Leber遗传性视神经病变视交叉前病变 单眼全视野视交叉及视交叉后病变 多通道半视野或1 4像限视野 2020 4 9 116 VEP其他应用 黄斑病变 中浆 峰时延长 黄斑裂孔 振幅降低 AMD 峰时延长 振幅降低 青光眼 早期P VEP异常 峰时延长 中晚期F VEP亦有异常弱视 小方格刺激下振幅降低屈光间质混浊 FVEP和FERG联合检测 客观视功能鉴定 FVEP 2020 4 9 117 视网膜电流图 ERG 是短暂闪光刺激诱发的视网膜综合电位反应 主要反映视网膜感光细胞到双极细胞及无长突细胞的功能 fERG mfERG PERG 2020 4 9 118 ISCEV标准ERG 暗适应0 01ERG 视杆细胞反应 0 01cd s m 2的暗淡白闪光 闪光间最少间隔2s暗适应3 0ERG 视杆细胞 视锥细胞混合反应 3 0cd s m 2白色闪光 刺激间最少间隔10s暗适应3 0振荡电位3 0cd s m 2闪光刺激高通滤波为75 100Hz 低通滤波为 300Hz 标准暗适应振荡电位刺激闪光相隔15s 明适应振荡电位相隔1 5s仅保留或平均第二个或以后的波形 明适应3 0ERG 单闪光视锥细胞反应 3 0cd s m 2刺激 闪光间至少0 5s需要最少10分钟明适应 背景照明30cd m 2明适应3 0闪烁光ERG 30Hz闪烁光 3 0cd s m 2 每秒30次刺激 除去开始数个波形 2020 4 9 119 闪光ERG检查要求 充分散瞳 7mm 进行暗适应检查项目前 受检者须在足够暗的环境里暗适应20分钟以上进行明适应检查项目前 受检者须在已开明适应灯的Ganzfeld球内明适应10分钟以上 注意受检者眼睛是否张开已散瞳并受强光刺激的病人也可先进行明适应项目检查 但暗适应的时间要30分钟以上调整刺激器升降台高度 使受检者坐姿舒服嘱咐关闭手机 拔掉升降台电源一般进行双眼检查 除非另一眼不适宜安放角膜接触镜或医生要求不做 2020 4 9 120 闪光ERG电极位置 2020 4 9 121 标准fERG波形暗适应0 01ERG 视杆细胞反应 暗适应0 01ERG 视杆细胞反应 a波很小或记录不到 b波较大 峰时约80 90ms左右 振幅约300 500uv反应视杆细胞功能 2020 4 9 122 暗适应3 0ERG 最大混合反应 a波峰时约20 30ms 振幅约300 350uvb波峰时约40 50ms 振幅约600uv反应视杆和视锥细胞功能 2020 4 9 123 暗适应3 0震荡电位 震荡电位 4个正波 OS2波振幅约130 150uv反应视网膜内层功能与视网膜血循环障碍疾病有关 2020 4 9 124 附加ERG 暗适应10 0或30 0ERG a波峰时约10 20ms 振幅约200uvb波峰时约60ms 振幅约300uv白内障患者适用 2020 4 9 125 明适应3 0ERG 视锥细胞反应 a波峰时约20ms 振幅约70uvB波峰时约70ms 振幅约300uv反应视锥细胞功能 2020 4 9 126 明适应3 0闪烁光反应 30Hz闪烁反应 正弦波 正波P1波振幅约170uv反应外周视锥细胞功能 2020 4 9 127 视网膜电图分型 正常型ERG 波形 振幅 峰时均在正常范围超常型ERG 波形正常 b波振幅超出正常值30 以上低于正常型ERG 波形正常 b波振幅低于正常值30 以上微小型ERG 波形可见 振幅远远低于正常熄火型ERG 各波形基本消失在基线中负 型ERG 波形异常 b波振幅降低 a波振幅正常 导致b a降低负 型ERG 波形异常 a波振幅增大 b波振幅正常 导致b a降低 2020 4 9 128 罗兰闪光ERG参考正常值范围 2020 4 9 129 闪光ERG诊断指导 1 熄灭型ERG 使用各种光刺激强度记录不到a b波振幅 见于 A Leber先天性黑蒙 B 视网膜发育不全 C 视网膜色素变性 D 全视网膜脱离 E 药物中毒 如氯喹 吩噻嗪 F 铁锈症 铜锈症 2020 4 9 130 闪光ERG诊断指导 2 ERG的a b波下降 反应视网膜内层和外层均有损害 但严重程度未达到 熄灭型 见于A 视网膜色素变性的某些类型 aERG视杆细胞反应a b波下降幅度超过视锥细胞反应称视杆 视锥细胞变性 性连锁隐性型 常染色体隐性型 常染色体显性型 先天性静止性夜盲症I型和白点状眼底 bERG视锥细胞反应a b波下降幅度超过杆体反应称视椎视杆细胞变性 性连锁隐性型 常染色体隐性型 常染色体显性型 B 玻璃体出血C 脉络膜视网膜炎D 全视网膜光凝后E 部分视网膜脱离F 铁锈症 铜锈症G 药物中毒 吩噻嗪 2020 4 9 131 闪光ERG诊断指导 3 ERG的b波下降 a波正常 提示视网膜内层功能障碍 A 先天性静止性夜盲症II型 B 小口 Oguchi 病 延长暗适应时间 b波可恢复正常 C 青少年视网膜劈裂症D 视网膜中央动脉阻塞 视网膜中央静脉阻塞 4 ERG视网膜视锥细胞反应异常 视杆细胞反应正常 A 全色盲 B 进行性视锥细胞营养不良 5 OPs下降或消失 A 视网膜缺血状态 如糖尿病视网膜病变 视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等 B 先天性静止性夜盲症 2020 4 9 132 多焦ERGmfERG 结果中主要观看描计阵列 原始阵列 和3D图主要用于黄斑病变的功能测定 后极部局部病灶区的功能测定 以及药物或手术治疗前后功能恢复的评价 2020 4 9 133 多焦ERG电极位置 2020 4 9 134 多焦ERG检查要点 右眼接1通道 左眼接2通道充分散瞳 7mm 应在有适中照明的房间内进行预适应及检查调整刺激器或座位高度使受检者坐得舒适 调整托架使眼睛在镜架中心嘱咐受检者关闭手机 拔掉升降台电源单眼检查 使受检眼位于屏幕中央 矫正受检眼的视力 另眼可用黑片遮盖嘱咐受检者睁大眼睛 注视屏幕中央固视点 尽量少眨眼最好先用演示模式 让受检者学习和适应设置程序每4段自动暂停 病人可稍休息 此时进入分析界面并存盘 2020 4 9 135 多焦视网膜电图的描述 基本mfERG反应典型波形双相波 其后有负波 称为N1 P1和N2 N1类似视锥细胞ERGa波 P1类似视锥细胞b波和振荡电位 2020 4 9 136 记录 分析和呈现结果显示结果 描记阵列观看异常区域 与视野比较波形阵列是基本mfERG显示视野观看或视网膜观看模式 2020 4 9 137 组内平均从波形阵列进行反应组的平均比较象限 半侧区域 两眼区域中央到周边 记录 分析和呈现结果显示结果 反应密度 总反应 归一化 总反应 2020 4 9 138 基本技术记录 分析和呈现结果显示结果 地形图式 3 D 反应密度图视网膜每单位面积总信号强度图示一些类型的病理性改变固视质量由观察盲点进行评估 3D图估计视网膜损害危险性波形信息丧失无视网膜信号记录可看到3D图中央高峰记录的3D外观依据于局部振幅如何测量当呈现3D图时 应当标明测量局部振幅所用方法 呈现相应mfERG波形阵列 2020 4 9 139 视网膜电图与多焦视网膜电图 视网膜电图 ERG 总体电位 视网膜细胞总体电活动评估整体视网膜功能多焦视网膜电图 mfERG 视网膜电生理活动地形图可以记录许多局部ERG反应 2020 4 9 140 眼电图EOG由眼球运动转化的电改变 主要反映视网膜色素上皮 光感受器复合体的功能 眼电图是测量在视网膜色素上皮和光感受器细胞之间存在的视网膜静电位 根据在明 暗适应条件下视网膜静止电位的变化 可反映光感受器细胞的光化学反应和视网膜外层的功能状况 也可用于测定眼球位置及眼球运动的生理变化Arden比的正常值 1 8EOG主要反应视网膜色素上皮功能 也含有神经上皮功能 EOG异常只表明视网膜第一个神经元突触前的病变 也即视网膜最外层的病变 2020 4 9 141 EOG电极位置 2020 4 9 142 2020 4 9 143 EOG临床应用 视网膜色素变性某些药物性视网膜病变脉络膜缺损脉络膜炎维生素A缺乏夜盲全色盲视网膜脱离 2020 4 9 144 1 如何选择电生理的测试项目临床已明确诊断病变 EOGERGVEP视网膜病变遗传性 血管性 视盘视神经 青光眼 弱视 2020 4 9 145 临床未能明确诊断病变 EOGERGVEP 视朦待查 眼挫伤 婴幼儿功能障碍 球后视神经炎 毒性和营养性 怀疑颅内病变 2020 4 9 146 2 联合ERG和VEP检测判别病变部位的基本原则 ERGVEP病变部位 异常正常或异常视网膜正常异常视神经至视皮层异常更异常上述两者 2020 4 9 147 光学相关断层成像 OCT Optic 光学 Coherence 相干 Tomography 断层扫描 工作原理类似超声 但是分辨率更高 OCT分辨率2 10um B超分辨率20 60um 目前频域OCT技术可以达到分辨率 2um 接近细胞的水平 2020 4 9 148 OCT检查的适用范围 2020 4 9 149 VisanteTMOCT眼前节OCT系统 2020 4 9 150 屈光 青光眼 白内障 眼表 VisanteOCT眼应用 2020 4 9 151 角膜形态观察 角膜屈光手术术前评估 角膜和前房形态观察角膜厚度观察 前房形态观察及测量 2020 4 9 152 角膜瓣和残余基质成像和测量 imagecourtesyofCarlZeissMeditec 角膜屈光手术术后评价1 屈光手术后瓣和残余基质的成像和测量 评估瓣的质量 厚度和规则性 术后角膜瓣的形态学 并发症预防 定量评估残余基质 为进一步手术做评估 2 术后角膜厚度差异图 评估和记录切削的厚度 范围和居中性 2020 4 9 153 pIOLs术前测量 2020 4 9 154 术后观察 虹膜夹持型人工晶体植入术后观察 后房型人工晶体植入术后观察 2020 4 9 155 Visante临床应用 青光眼 角膜横断面观察 了解青光眼患者的角膜形态角膜厚度测量 角膜厚度地形图 用于评估青光眼患者的角膜厚度与眼压之间的关系房角形态观察和测量 明视暗视房角开合程度 前房角度测量 房角开放距离 房角隐窝面积 小梁虹膜空间面积 用于观察和测量房角情况观察青光眼术后手术滤泡的情况 植入阀的位置 2020 4 9 156 房角镜与前节OCT 前房角镜检查 需要技巧病人不适压迫改变房角虹膜收缩改变房角构造不好记录 VisanteOCT 易于操作无痛苦自然状态易于记录 2020 4 9 157 虹膜 角膜分析软件 全面的前房角定量评价工具 房角开放距离 AOD500 AOD750 房角隐窝面积 ARA500 ARA750 小梁虹膜间隙面积 TISA500 TISA750 巩膜突开放角小梁虹膜接触长度 TICL 自动房角开放程度分析 2020 4 9 158 扫描深度 3mm到6mm扫描宽度 16mm扫描角度 0 360 全方位高清晰眼前节图像 360度成像 随时记录 青光眼房角快速筛查 2020 4 9 159 青光眼 窄房角的生物测量 窄角型青光眼 2020 4 9 160 Visante临床应用 白内障 眼前节生物观察和测量观察晶体的形态白内障术后人工晶体的形态白内障手术切口的观察与测量 2020 4 9 161 白内障 晶体显影和厚度测量 4 21mm 2020 4 9 162 白内障 晶体脱位 外伤 晶体脱位 2020 4 9 163 白内障术后IOL倾斜度观察 2020 4 9 164 Visante临床应用 眼表疾病 角膜横断面观察 了解眼表疾病患者的角膜形态角膜厚度测量 角膜厚度地形图 用于观察患者角膜厚度的变化泪湖高度的测量 用于评估干眼症 2020 4 9 165 带角膜接触镜的角膜图像 圆锥角膜水肿 2020 4 9 166 周边角膜变性 角膜溃疡 2020 4 9 167 穿透性角