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周围神经卡压与疼痛 昆明市经开人民医院陈建军 1 概述 周围神经卡压或压迫综合征是指神经出椎间孔后在走行过程中受到肌腱 腱膜 疤痕组织 肌肉或增生的骨刺等的压迫卡压造成周围神经缓慢损伤 而引起的一系列症状或综合征 大多数周围神经卡压性疾病与反复重复某个动作或外伤有关系 2 随着解剖学及外科学的发展 过去诊断为软组织损伤 软组织劳损 炎性变 如 斜角肌起点炎 颈项肌劳损 颈肩软组织炎等实际是肩胛上神经 肩胛背神经 颈神经后支 腋神经在四边孔处卡压 腰大肌劳损 慢性腰扭伤 腰臀痛等等实际是腰脊神经后支卡压或臀上皮神经卡压 3 历史 1 1854年 SirJamesPaget最早描述了正中神经卡压 腕管综合征 2 1878年 Panas报道了尺神经在肘部卡压病例 肘管综合征 3 1908年 JayRemerHunt报道了尺神经在腕部卡压 豆沟管 病例 4 1932年 Wartenberg报道了前臂桡神经浅支卡压综合征 也称Wartenberg病 4 5 1996年华山医院手外科陈德松报道了后骨间神经终末支卡压 陈德松是国内对周围神经卡压较有研究的知名专家 特别是对胸廓出口狭窄综合征研究在国内处于领先地位 5 周围神经卡压的特点 1 卡压神经支配区感觉异常 如疼痛 麻木 不适 时轻时重 有逐渐加重趋势 2 有部分患者有夜间疼痛或加重情况 3 卡压神经支配区的感觉改变 如神经过敏或减退 严重时感觉丧失 4 卡压处可发现压痛点 条索状压痛或Tinel氏征阳性 5 卡压神经支配区的肌力减弱 肌肉萎缩 6 双重卡压 1 1981年Massey报道了一组19例的双重卡压综合征 可能的原因 1 某些人的周围神经对卡压敏感 2 近端轴突损伤而影响了远端的能量代谢 使之对压力更为敏感 3 淋巴管或静脉近端回流使远端更易受压 4 近端或远端的神经内水肿使其他部位的轴突或髓鞘对压力或创伤更加的敏感 5 同时存在有结缔组织的异常 因此当我们诊断颈椎病或腰椎间盘突出症时要考虑外周神经卡压 7 逆向 双重卡压 2 1983年Lundborg提出 逆向 双重卡压的概念即神经远端受压时阻碍了轴索的逆向运输 损伤了胞体的代谢机制 从而影响正向运输 而使轴索的近端部分也缺乏足够的物质来维持细胞的正常功能 对压迫的耐受力下降 这是神经远端受压引起近端病变的原因 因此当我们考虑外周神经卡压如 腕管综合征 肘管综合征 腕尺管综合征还要考虑颈椎病或胸廓出口狭窄综合征 8 解剖 一 颈丛二 臂丛三 腰从四 骶从 9 一 颈丛 浅支 颈丛的分支 颈丛的分支有浅支和深支 浅支亦称为颈丛皮支 1 枕小神经 C2 沿胸锁乳突肌后缘上升 分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤 2 耳大神经 C3 沿胸锁乳突肌表面行向前上 至耳廓及其附近的皮肤 3 颈横神经 C2 3 横过胸锁乳突肌浅面向前 分布于颈部皮肤 4 锁骨上神经 C3 4 有2 4支行向外下方 分布于颈侧部 胸壁上部和肩部的皮肤 10 颈丛 深支 颈丛深支主要支配颈部深肌 肩胛提肌 舌骨下肌群和膈肌 膈神经 C3 5 是颈丛最重要的分支 膈神经受刺激时可发生呃逆 副膈神经多见于一侧 起自第5 6颈神经的前支 在锁骨下静脉的后侧加入膈神经 11 二 臂丛组成 1 五根 C5 C6 C7 C8 T1 的前支2 三干 上 中 下 3 六股 每一束分别分成前股 后股 4 三束 内侧束 外侧束 后束 5 19个分支 12 臂丛组成 13 三 腰从组成 14 四 骶从神经组成 由第4腰神经前支的一部分与第5腰神经前支合成的腰骶干以及骶 尾神经的前支组成 位于骶骨和梨状肌前面 其主要分布有 一 骶丛臀上神经 臀下神经 阴部神经 肛神经 会阴神 经阴蒂 阴茎 背 股后皮神 二 坐骨神经sciaticnerve自梨状肌下孔出盆腔 经臀大肌深面至股后区 在腘窝上方分为胫神经和腓总神经 沿途发出肌支支配股后群肌 三 胫神经tibialnerve下行至小腿后区 分支支配小腿后群肌 足底肌 四 腓总神经commonperonealnerve绕过腓骨颈下行至小腿前区 分腓浅神经 腓深神经 支配小腿前群肌 外侧群肌 15 病例介绍 本人收集了最近几年的部分病例 作一汇报 也算是抛砖引玉 欢迎指正 16 一 肩胛上神经卡压 1 神经组成 C5C6 在肩胛上横韧带穿肩胛上切迹进入岗上窝 岗上肌支 肩关节支 绕过肩胛颈切迹至岗下窝 岗下肌 2 临床症状 肩胛上切迹部压痛或位于锁骨与肩胛冈三角间区的压痛是肩胛上神经卡压最常见的体征 患者常有肩周区弥散的钝痛 位于肩后外侧部 可向颈后及臂部放射 但放射痛常位于上臂后侧 患者常感肩外展 外旋无力 17 肩胛上神经卡压病例 男性 65岁 左肩胛疼痛一月 给予C5C6颈椎横突后结节处阻滞 局部热敷 每周一次连续两次疼痛好转 18 二 肩胛背神经 来自颈5神经根与胸长神经合干的神经 肩胛背神经卡压表现为颈 肩 背 腋 侧胸壁的酸痛和不适 Kevin 1993 报道肩胛背神经封闭可治疗颈肩痛 1994年陈德松详细报道了本病 并提出手术治疗方案 取得良好效果 胸锁乳突肌后缘中点及第3 4胸椎棘突旁3cm处有明显压痛点 19 男性 59岁 背部疼痛10余天就诊 T4棘突旁开处压痛明显 行C5横突后结节处阻滞疼痛缓解 局部理疗 热敷 20 三 C7神经根卡压 由于颈椎病 颈部慢性炎症 颈部肌肉劳损等多种原因引起前 中斜角肌痉挛 水肿产生C7神经根卡压综合征 症状 常表现为颈肩部酸痛和不适 可牵涉到肩 肘部 患肢无力 三角肌区及上臂外侧针刺疼痛觉减退 21 网球肘 肱骨外上髁炎 颈神经根卡压 男性 65岁 右肘关节疼痛半年就诊 外院诊断外 网球肘 行局部封闭治疗 缓解 一月前再次复发 而就诊 查体 肱骨外上髁压痛 颈部压痛 C7横突压迫时酸痛 并放射至肘部 行C7横突阻滞三次好转 第一次横突 疼痛点 后面两次都是做横突结节处阻滞 22 四 桡神经深支卡压 桡管综合征 是桡神经深支在桡管内被旋后肌浅层腱弓或桡侧腕短伸肌起腱弓卡压所致 起病缓慢 可逐渐发生伸掌指关节 伸拇 外展拇指无力 伸腕偏向桡侧 原因是尺侧伸腕肌受累 桡侧腕伸肌完整 本病中指试验阳性 检查时令肘 腕 指间关节伸直 抗阻力伸直掌指关节诱发桡侧腕短伸肌起点内侧缘疼痛为阳性 23 女性 56岁 左前臂疼痛二月余 前臂旋转 伸腕时疼痛加重 针灸理疗无缓解 查体 本病中指试验阳性 前臂桡侧压痛 前臂桡侧Tinel氏征 抗阻力旋前受限 治疗 第一次行桡管阻滞疼痛缓减约50 第二次行桡管阻滞 C7横突阻滞局部热敷好转 24 五 胸廓出口狭窄综合征 胸廓出口狭窄综合征是指由于臂丛神经或锁骨下动静脉在处胸廓或胸小肌处受到挤压引起的一组综合症状 25 病因 颈肋 为常见原因 起自第7颈椎 游离端位于前 中斜角肌之间 压迫臂丛神经 发生颈肋综合综合征 26 第1肋畸形 同时伴前 中斜角肌肥大 腱样化 或附着部位异常 使斜角肌三角间隙变小 引起前斜角肌综合征 27 肋锁间隙狭窄 肩后伸牵拉时 锁骨下血管受挤压 引起肋锁综合征 28 上肢过度外展时 胸小肌外缘压迫锁骨下动脉 引起过外展综合征 29 肺尖肿瘤由于原发或转移性肿瘤在肺尖处压迫到臂丛神经 主要是下干 引起颈肩部腋窝上肢尺侧的疼痛 30 临床表观 1 臂丛神经受压 臂丛神经以跨越第1肋骨的下干最易受压 上干受压的较少 主要表现是臂丛神经下干受压的症状 病人主要表现为患侧肩部及上肢疼痛 无力 发病早期疼痛为间歇性 可向前臂及手部尺侧放射 肩外展及内旋时疼痛加剧 严重者可出现前臂及手部尺侧的感觉异常 甚至出现肌肉瘫痪 肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨问肌为甚 表现为爪形手畸形 有时也存在大鱼际肌及前臂肌肉肌力减退 锁骨上区有压痛并向前臂放射 多数病例前斜角肌紧张试验阳性 检查方法是病人坐位 头转向健侧 颈部过伸 同时将健侧手臂向下牵拉 患肢麻木疼痛加重并向远端放射为阳性 31 2 血管受压 一般病人不出现严重的血运障碍 当病变刺激血管时 可出现上肢套状感觉异常 患肢上举时感发冷 颜色苍白 桡动脉搏动减弱 锁骨下静脉严重受压时 则出现患肢远端水肿 发绀 血管严重受压时可出现锁骨下血管血栓形成 肢体远端血运障碍 Adson征 Roos征等试验常为阳性 Adson征 病人端坐 双手置于膝上 将头转向患侧 下颌抬起使颈伸直 嘱病人深吸气后屏气 如桡动脉搏动减弱或消失者为阳性 wright征 病人取坐位 检查者一手触摸病人桡动脉 同时将上臂被动地过度外展 如桡动脉搏动减弱或消失 腋下出现杂音者为阳性 R s征 将病人的双侧上肢外展90 并外旋 嘱病人作双手连续快速的伸 屈指动作 如出现疼痛加重 无力 患肢自动下落者为阳性 32 治疗 保守治疗保守治疗适用于症状轻和初发病人 方法有 1 左或右锁骨上前中斜角肌间隙注射 1 利多卡因5ml 地塞米松棕榈酸酯1ml 甲钴胺 注入局部臂丛内 每周1次 3 5次为一疗程 2 口服地塞米松 强的松和消炎痛等药物 3 理疗 锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入 4 肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等 手术治疗如非手术治疗无效 或病人症状严重 存在感觉减退 肌肉萎缩瘫痪等神经损伤的表现 应尽早手术 以解除臂丛神经及锁骨下动 静脉的压迫 本病的手术方式及手术人路较多 目前临床上常采用的手术方式有锁骨上斜角肌切除和经腋第1肋骨切除 33 病例1 女性 49岁 双侧颈肩部酸痛 沉重感半年 有时疼痛向双上肢尺侧放射 麻木 夜间疼痛加重有时疼醒 无冰凉感 双上肢无肌萎缩 外院诊断为 颈椎病 C4 C5 C5 C6椎间盘突出 给予理疗及椎间盘射频治疗颈肩部疼痛有所缓减 但不明显 一月后到我院就诊 34 辅助检查 CT C4 C5 C5 C6椎间盘突出 查体 肩外展试验 斜角肌挤压试验 锁骨上叩击试验 35 诊断为 1 双侧胸廓出口狭窄综合征2 颈椎病 治疗 给予前中斜角肌间隙注射 1 利多卡因5ml 地塞米松棕榈酸酯1ml 甲钴胺 每周一次连续三次好转 36 病例2 女性 52岁 右上肢及右胸部疼痛二月余 患者两月前无明显诱因出现右胸及右上肢疼痛 疼痛在右胸 腋窝及右上肢尺侧至小指 呈钝痛 酸胀痛 休息无缓减 进行性加重 右上肢上举或抱头时减轻 上肢下垂时加重 口服 戴芬 可缓减 曾在某院疼痛科及我院中医科做 理疗 针灸 治疗 症状不缓减 有加重趋势 我科会诊后 转入我科住院治疗 无咳嗽 咳痰 无畏寒 发热 VAS评分9分 查体 精神佳 活动自如 颈椎屈 伸 旋转 侧屈可 右侧C5 C6 C6 C7 C7 T1椎间孔压痛 挤压C5 C6 C6 C7椎间孔时诱发出胸部疼痛 右胸 乳房外上缘 腋窝 右上肢尺侧至小指 痛觉过敏 感觉减退 上肢肌力正常 双侧乳房发育正常 乳房未触及包块 硬节 无乳头凹陷 其余 诊断 1 颈椎病 C6 C7 C7 T1椎间盘突出 神经根型 2 胸廓出口狭窄综合征 3 胸背部疼痛待查 37 1 摄颈椎七位片 胸片 2 完善化验室检查 3 消炎镇痛治疗 处理意见 立及行右侧C5 C6 C6 C7椎间孔消炎镇痛阻滞治疗 利多卡因 地塞米松棕榈酸酯 甲钴胺 注射过程中患者感胸痛及右上肢疼痛有缓减 注射毕20分钟 VAS评分5分 回病房中出现头晕 休息半小时缓减 下午查体述疼痛基本缓减 VAS评分2分 次日查房疼痛又复原VAS评分9分 38 怎么办 诊断 39 颈椎六位片 40 胸片 右肺门 右肺尖高密度影 41 双肺CT平扫 42 CT提示 右上肺门中心性肺癌纵膈转移 向上至肺尖 43 诊断 右上肺门区中心性肺癌 纵膈淋巴转移 胸膜上转移疼痛解释 右上肺门区中心性肺癌 向上转移至肺尖 压迫臂丛神经下干 C8 T1神经根出现右上肢及胸部疼痛 患者转肿瘤医院治疗 44 颈肋手术切除 45 八 肘管综合症 肘管综合征是指尺神经在肘部被卡压引起的症状和体征 46 肘管综合征原因 任何使肘管容积绝对或相对减小的因素均可引起尺神经的卡压 常见的原因有 1 慢性损伤肱骨内 外髁骨折和髁上骨折以及桡骨头骨折都可因畸形愈合产生肘外翻或其他畸形 使提携角增大 尺神经相对缩短 从而使尺神经受到牵拉 压迫和摩擦 2 肘关节风湿或类风湿关节炎风湿或类风湿病变侵及肘关节滑膜 使之增生肥厚 晚期引起肘关节变形 骨赘增生从而亦可引起肘管容积减小 3 肿块如腱鞘囊肿脂肪瘤等 但较少见 4 先天性因素如先天性肘外翻 尺神经沟变浅而致的尺神经反复脱位 Struthers弓形组织等 5 其他长期屈肘工作 医源性因素引起的卡压 枕肘睡眠引起的 睡眠瘫 47 临床表现 多见于中年人尤以屈肘工作者如键盘操作 乐器演奏者 投掷运动员 以及枕肘睡眠者 肘管综合征患者可因尺神经卡压的轻重及病程的长短不同而表现为疼痛和一系列尺神经功能受损的症状 疼痛位于肘内侧 亦可放射至环指小指或上臂内侧 疼痛的性质为酸痛或刺痛 感觉症状先表现为环指 小指的刺痛 烧灼感随后有感觉减退 最终发展到感觉丧失 运动症状有手部活动不灵活抓捏无力 手内在肌及小鱼际肌萎缩 形成爪形手 48 治疗 1 保守治疗适用于患病的早期 症状较轻者 可调整臂部的姿势 防止肘关节长时间过度屈曲 避免枕肘睡眠 带护肘 非类固醇抗炎镇痛药物偶尔可缓解疼痛与麻木 但不提倡肘管内类固醇激素封闭 2 手术治疗适用于保守治疗4 6周无效或有手内在肌萎缩的患者 手术的方法可分为局部减压和神经前置两大类 49 颈椎病合并肘管综合征 双重卡压 男性 56岁 因右上肢疼痛伴麻木两年 诊断为 颈椎病 C4 5 C5 6椎间突出 C4 5不稳 一年前在某三级医院行前路减压 钢板固定 症状不能缓减 逐渐出现有环小指麻木 刺痛 右上肢右上肢上举抬高时疼痛加重 多家医院行理疗无缓减 50 查体 右上肢从肘关节至小指及环至感觉 痛觉减退 小鱼际肌及骨间肌萎缩 尺神经沟及肘下Tinel征 肌电图检查提示 右尺神经损伤 诊断为 右肘管综合征治疗行尺神经松解 尺神经前置 术后前臂疼痛 麻木好转 51 九 腕管综合征 定义 由于腕管内容积减少或压力增高 使正中神经在管内受压 以桡侧 个半手指麻木 疼痛 夜间或清晨较明显 疼痛有时放射到肘 拇指外展 对掌无力 动作不灵活为主要表现而形成的综合征 发病原因 腕管综合征发生的原因 是腕管内压力增高导致正中神经受卡压 52 临床表现 腕管综合征在女性的发病率较男性更高 但原因尚不清楚 常见症状包括正中神经支配区 拇指 示指 中指和环指桡侧半 感觉异常和 或麻木 夜间手指麻木很多时候是腕管综合征的首发症状 许多患者均有夜间手指麻醒的经历 很多患者手指麻木的不适可通过改变上肢的姿势或甩手而得到一定程度的缓解 部分患者早期只感到中指或中环指指尖麻木不适 而到后期才感觉拇指 示指 中指和环指桡侧半均出现麻木不适 随着病情加重 患者可出现明确的手指感觉减退或散失 拇短展肌和拇对掌肌萎缩或力弱 患者可出现大鱼际最桡侧肌肉萎缩 拇指不灵活 与其他手指对捏的力量下降甚至不能完成对捏动作 53 腕管综合征治疗 1 保守治疗 理疗 中频 腕管内阻滞2 若经保守治疗效果不佳或出现大鱼际肌萎缩侧行手术治疗 54 十 臀上皮神经卡压 诊断 1 多数患者有外伤史 反复腰部疼痛 2 一侧腰骶部疼痛 呈刺痛 酸痛 严重时呈撕裂样疼痛 腰部不能挺直 疼痛向臀部 大腿外侧放射痛 3 髂棘下方可扪及一明显压痛点 4 直腿抬高试验 屈膝屈髋试验 55 男性 56岁 反复腰臀部疼痛10余年 加重一月入院 查体 腰部及臀部压痛 左下肢坐骨神经走行区压痛 拇趾及足背感觉减退 拇趾肌力 级 直腿抬高试验 VAS评分 7分 辅助检查 CT及MRI检查提示 L4 L5 L5 S1椎间盘突出 56 诊断 腰椎间盘突出症 L4 L5左后突出 治疗 行L4 L5椎间盘双极射频治疗 左下肢疼痛缓减 自述腰臀部仍感疼痛 仔细查体见 左侧L4 L5小关节处压痛 左侧臀部外侧压痛 仰卧挺腹试验 57 考虑 臀上皮神经外侧支卡压 再次行L4 L5脊神经后支脉冲射频加针刀松解 症状缓解 58 十一 隐神经髌下支卡压至膝关节疼痛 隐神经为股神经发出的最大皮支 其在股三角内从股神经发出 向下走行入收肌管 穿收肌管前壁的腱板出髌下支 行于膝关节内侧 在膝内前下部隐神经髌下支及其分支和深筋膜紧密连在一起 该处皮下脂肪少 缓冲能力差 极易因劳损 外伤而导致局部炎性渗出粘连 造成神经机械性卡压或炎性损害 59 临床表现 症状 膝下内侧酸痛为主要症状 活动时疼痛显著加剧 部分患者膝关节肿胀或不同程度活动受限 体征 胫骨内侧髁处皮肤针刺痛觉减退 收肌管处压迫时酸痛 胀痛 膝关节内侧缘压痛 活动痛 部分患者叩之有麻感 60 病例 女性 65岁 双膝关节疼痛伴活动受限一月 就诊 以 双膝退变性骨关节炎 收入院 查体 双膝关节稍肿胀 浮髌试验 膝关节内侧缘压痛 屈伸膝关节时疼痛加重 膝关节活动受限 61 病例 诊断 1 双膝隐神经髌下支卡压 2 双膝退变性骨关节炎治疗 行双侧收肌管处阻滞疼痛缓解 当时即可屈伸膝关节 关节腔内注射臭氧 双侧侧副韧带松解 关节疼痛好转 62 十二 跗管综合征 定义 胫后神经在胫骨内后方的跖管内受压而引起的足底跖侧麻木 疼痛 压迫跖管时症状加重等为主要表现的综合征 63 临床表现 患者起病缓慢 多发于一侧 在早期 表现为足底 足跟部间歇性疼痛 紧缩 肿胀不适或麻木感 疼痛有时向小腿放射 有时沿足弓有抽搐 久站或行走后加重 有夜间痛醒病史 多数患者在脱鞋后能缓解 随着病情的进展 疼痛常逐步加重 进一步可出现胫神经在足部的支配区感觉减退或消失 足跟部的皮肤感觉可以是正常的 这是因为跖内侧神经在跖骨以上从胫神经分出或是由于卡压的部位在跖管下方 晚期可出现足趾皮肤发亮 汗毛脱落 少汗等自主神经功能紊乱征象 甚至有足内在肌萎缩表现 64 治疗 1 保守治疗对症状轻者 以及在发病早期可给予消炎镇痛药物 休息 跖管内泼尼松龙封闭等治疗 应用支具保持足内翻位可使屈肌支持带松弛 跖管变大而缓解疼痛 2 手术治疗对保守治疗无效 神经卡压症状明显者 可做跖管切开减压术 手术除松解屈肌支持带外 还需松解足底内 外侧神经 松解至其进入神经孔处并将神经入口的纤维切开 65 女性 68岁 双下肢及双足底疼痛