1、讲义 lcys_qh_yd_jy3001

临床执业医师实践技能 体格检查头颈部检查头颈部检查 主要包括眼部、咽部、扁桃体、颈部血管、气管以及甲状腺检查，其中的难点在于甲状腺的触诊，需要反复练习。第一部分眼部检查一、眼球运动检查主要检查：眼球运动神经及其支配的眼外肌群的功能。如上图所示：眼球运动主要是由动眼神经（）、滑车神经（）、展神经（）支配；其中动眼神经支配：上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌；滑车神经支配上斜肌；而展神经支配的是外直肌。若某一方向运动受限，提示相应眼外肌的功能障碍和（或）支配眼球运动的神经麻痹。 二、眼球运动检查方法被检者取坐位，考生站在被检者前方，伸出右手示指，置于被检者眼前3040cm处。嘱被检者头部不要转动，双眼注视手指。依次将手指移向左侧、左上方、左下方；然后，再移向右侧、右上方、右下方；即手指运动轨迹呈“H”型，另外，在手指移动的过程中，要注意观察被检者眼球的运动情况。正常情况下，被检者眼球能跟随检查者的手指运动。 注意事项：眼球运动检查方法，在以往的操作规程中，手指运动的轨迹是“米”字型，而最新的考试标准是呈“H”型，应注意调整。二、眼睑检查主要通过视诊来观察被检查者眼睑有无内翻、上眼睑下垂以及闭合障碍；检查时，先观察眼睑宽度，嘱被检者双眼平视前方，然后观察上、下眼睑的位置；正常情况下上眼睑常覆盖角膜上缘，下眼睑与角膜下缘水平。最后嘱被检者闭眼，观察有无闭合障碍。三、结膜和巩膜检查检查上方 眼睑结膜和巩膜时，以示指和拇指轻轻向上翻转眼睑，即可暴露上眼睑结膜和巩膜观察。检查下方眼睑结膜和巩膜时，检查者用拇指按压被检者下眼睑，同时嘱被检者向上注视，即可暴露下眼睑结膜和巩膜。在暴露上、下眼睑结膜及巩膜后，检查者应注意观察有无黄染、充血、苍白、出血、沙眼血管翳等异常表现。四、角膜和瞳孔检查角膜和瞳孔的检查，同样是通过视诊来观察；1.检查时应注意角膜的透明度，有无溃疡、白斑、老年环和血管翳、云翳等。2.检查瞳孔时，应先观察瞳孔的大小、形状以及对比两侧瞳孔是否等大等圆。然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。瞳孔正常情况下呈圆形，双侧等大，正常直径为34mm；常见的异常情况见于：青光眼、眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。病理情况下瞳孔缩小见于：虹膜炎、有机磷中毒、药物反应等。瞳孔扩大见于脑外伤，颈交感神经刺激及青光眼绝对期等。双侧瞳孔大小不等常提示颅内病变，如脑外伤、脑疝、脑肿瘤、梅毒等。3.瞳孔对光反射和集合反射瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射；做直接对光反射时，嘱被检者双眼注视前方，检查者持手电筒自侧方照射被检者瞳孔，观察瞳孔变化，正常情况下双侧瞳孔缩小，移开光源后瞳孔会迅速恢复。做间接对光反射时，先以一手放在被检者鼻梁处挡住光源，观察双眼变化情况；正常情况下，光线照射一侧眼部时，对侧瞳孔同时缩小，移开光源又能迅速恢复。集合反射检查时，嘱被检者注视1m外的指尖，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，距离眼球约510cm，观察被检者两眼球是否内聚，瞳孔是否缩小。注意事项当动眼神经损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，会导致集合反射消失。而瞳孔对光反射出现迟钝或消失，见于昏迷患者。五、咽部及扁桃体检查检查咽部时，被检者应取坐位；嘱被检者张口，发长音“啊”，与此同时持压舌板在舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，使软腭上抬，即可暴露软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体及咽后壁等。观察时应注意：咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物、扁桃体是否肿大，咽后壁是否有滤泡增生，悬雍垂是否居中等。发现扁桃体肿大时，应注意其分度，一般将扁桃体肿大分为三度度为：扁桃体肿大不超过咽腭弓度为：肿大后超过咽腭弓度肿大为：达到或超过咽后壁中线若发现扁桃体有炎症时，应注意是否有黄白色分泌物，或有无容易剥离的苔片状假膜。八、颈部血管检查1.颈静脉检查检查时，嘱被检者取坐位，头部向侧方偏移45，然后观察颈静脉有无充盈或怒张。正常人直立或坐位时，颈静脉不会显露，平卧时可见轻度充盈。颈静脉明显充盈和怒张，主要见于缩窄性心包炎、心包积液、右心衰竭以及上腔静脉阻塞综合征等。2.颈动脉检查先视诊颈部有无动脉搏动，一般在静息情况下，正常人的颈部动脉搏动不明显，若观察到有动脉搏动主要见于：主动脉瓣关闭不全，高血压、甲亢以及严重贫血等。然后触诊颈动脉：以拇指置于甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧，即可感知颈动脉波动，触诊时应注意不可同时按压两侧颈动脉，以免影响被检者脑部的血供。最后听诊颈动脉，应嘱患者取坐位，然后用钟型听诊器听诊，如在颈部大血管区听到血管杂音，常提示颈动脉狭窄、椎动脉狭窄等。甲状腺检查甲状腺位于环状软骨下方24气管环前，由一个峡部和两个侧叶组成，呈H型；在吞咽时，甲状腺可随甲状软骨向上移动。一、甲状腺的视诊主要观察甲状腺的大小、形态、以及两侧是否对称；同时嘱被检者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。在不易辨认时，可嘱被检者两手放于枕后，头向后仰，然后再进行视诊。三、甲状腺触诊操作演示1.峡部前面触诊检查时，被检者取坐位，检查者站立于被检者面前，用拇指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的峡部，然后嘱被检者做吞咽动作，判断峡部的大小和质地。2.峡部后面触诊检查时，被检者取坐位，检查者站立于被检者后面，用示指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部，同时嘱被检者做吞咽动作，判断峡部的大小和质地。注意事项：峡部触诊时，无论前面触诊或后面触诊，触诊起始部位都是“胸骨上切迹”，此处位于胸骨柄上缘，距离胸骨角上方约5cm处。3.甲状腺侧叶前面触诊被检者取坐位，检查者站立在被检者面前，检查时，一手拇指将被检者甲状软骨推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，同时嘱被检者做吞咽动作，感受甲状腺大小、形态、质地以及有无震颤，最后再以同样方法检查另一侧甲状腺。 甲状腺侧叶后面触诊检查时，被检者取坐位，检查者站立于被检者后面。一手示指、中指将被检者甲状软骨推向对侧，另一手拇指将胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触摸甲状腺，同时嘱被检者做吞咽动作，最后以同样方法检查另一侧甲状腺即可。注意事项：1.在甲状腺肿大时，应明确甲状腺的分度：视诊不能见到肿大的甲状腺，但在触诊时感受到甲状腺增大，为I度肿大；甲状腺肿大，但未超过胸锁乳突肌后缘者为度；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘这为度。常见甲状腺肿大的病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病、肿瘤等。2. 几种异常甲状腺肿的要点总结如下，应注意考官提问：甲亢时，肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，听诊可闻及连续性的嗡鸣音。单纯甲状腺肿，腺体肿大很突出，可为弥漫性、结节性，且不伴有甲亢表现。甲状腺癌：触诊时可有结节感，不规则，质硬，肿大。桥本病：触诊时甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在肿大的腺体后缘可触及颈总动脉搏动；而甲状腺癌则往往将颈总动脉包裹在癌组织内，常触诊不到颈总动脉搏动，故可资鉴别。3.在实际考试中，无论考题要求用哪一种检查方法，都要嘱被检者做吞咽动作，此步骤容易遗漏，应格外注意。4. 甲状腺I度肿大时，可用右手的拇指、示指和中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧进行触诊。四、甲状腺听诊听诊时，使用钟形听诊器置于甲状腺处，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对甲状腺功能亢进的诊断具有一定意义。另外，弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。气管检查气管检查时，嘱检查者取坐位或平卧位，头颈部居中。然后将一手示指、环指分别置于两侧胸锁关节上，然后再将中指置于气管上，根据中指与示指和环指之间的间距大小，来观察气管是否居中。注意事项：检查中若发现气管偏向一侧移位，可结合患者病史做出以下判断：若气管向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺肿大的病例；若气管向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连以及慢性气胸等。常见考官提问：1.瞳孔的直径正常大小是多少？瞳孔缩小见于哪些疾病？答：正常人瞳孔直径为34mm。瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、虹膜炎、吗啡等药物反应。2.哪些颅神经损害可以导致瞳孔对光反射异常？答：视神经、动眼神经损害可以导致瞳孔对光反射异常。3.检查中发现两侧瞳孔大小不等（一侧缩小）具有什么临床意义？答：双侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、梅毒以及脑疝等。双侧瞳孔不等大，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。4.直接和间接角膜反射均消失常见于哪对颅神经损害？答：常见于三叉神经损害。5.眼球运动检查的意义是什么？答：眼球运动是检查眼外肌的运动功能，若某一方运动受限，提示眼外肌的功能障碍和支配该配偶肌的神经麻痹。6.双眼瞳孔对光反射迟钝或消失多见于何种情况？答：双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，主要见于昏迷的病人7.对典型的甲亢患者做触诊检查时，会有什么异常表现？答：可触及肿大的、质地柔软的甲状腺，有时能触到结节、震颤8.甲状腺功能亢进症的脉压有何特点？答：甲亢患者脉压差会增大，主要表现为收缩压升高，舒张压降低的特点。头部检查1.眼部检查嘱被检者睁眼、闭眼，观察眼睑有无内翻、上睑有无下垂、水肿及闭合障碍、包块、压痛、倒睫等。2.结膜（1）下睑结膜的检查：检查者用拇指按压被检者下睑，嘱被检者向上注视，暴露下睑结膜。（2）上睑结膜的检查：检查者以示指和拇指捏起上睑中外1/3交界处的边缘，被检者向下看，再将眼睑轻轻向前下方牵拉，示指向下压睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转，暴露上睑结膜。观察有无充血、苍白、出血点和沙眼。3.巩膜（1）上方巩膜的检查：检查者以拇指轻轻向上压住上睑，嘱被检者向下看，观察上方的巩膜。（2）下方巩膜的检查：检查者以拇指向下压住下睑，嘱被检者向上看，观察下方的巩膜。观察有无黄染报告考官：被检查者上睑无下垂，无闭合障碍，无倒睫，巩膜无黄染，睑结膜无苍白及充血，球结膜无充血及水肿。4.角膜观察角膜的透明度、有无溃疡、白斑、软化、老年环和KayserFleischer环（见于肝豆状核变性（Wilson病）等。5.瞳孔检查瞳孔时，检查瞳孔的大小、形状、两侧是否对称、对光反射、集合反射。（1）对光反射直接对光反射 被检者向前看。检查者将手电筒光线迅速照射被检者的瞳孔，观察瞳孔的变化。正常人受到光线照射刺激后，双侧瞳孔立即缩小，光线移开后恢复。同法检测对侧瞳孔。间接对光反射 被检者用手放在鼻梁上，遮挡光线。用手电筒照射一侧眼睛，观察对侧瞳孔有无缩小。然后，用同样的方法检测对侧瞳孔。报告考官：双眼直接对光反射正常（正常人）：受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。（0.5分）双眼间接对光反射正常（正常人）：一侧瞳孔受到光线照射后，另一侧瞳孔立即缩小，移开光源，瞳孔复原。（0.5分）（2）集合反射（少考）检查集合反射时，嘱被检者注视检查者1m外的手指，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，距离眼球约510cm。观察被检者两眼球是否内聚，瞳孔是否缩小。6.眼球运动的检查被检者取坐位，检查者站在被检者前面。检查者伸出右手示指（或置目标物），于被检者眼前3040cm。依次将手指移向左左上左下，右右上右下6个方向的顺序进行（呈“H”型）。口咽部检查1.咽及扁桃体检查（后仰、压舌）被检者取坐位，（告知）头稍向后仰，张口发“啊”的音，检查者用压舌板迅速下压舌的中后1/3交界处，照明配合可见软腭、悬雍垂、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁及肿大的扁桃体。检查内容：观察扁桃体有无红肿，判断扁桃体肿大的程度，其分泌物颜色、性状，有无苔片状假膜。不超过咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁中线者为度。报告考官：检查扁桃体时需观察扁桃体有无红肿，判断扁桃体肿大的程度，其分泌物颜色、性状，有无苔片状假膜颈部检查一、颈部血管1.颈部血管有无充盈（静脉）正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角之间的上2/3以内。颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭（肝颈反流征 ）、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉综合征。未考过2.颈部血管搏动（动脉）正常人颈动脉的搏动，只在剧烈运动后心搏出量增加时可见，且很微弱。搏动明显见于高血压、主动脉关闭不全、甲亢及严重贫血等。未考3.颈部血管杂音 患者取坐位，用听诊器听诊，如在颈部大血管区听到血管杂音，常提示颈动脉狭窄、椎动脉狭窄等。二、甲状腺检查视：大小、对称触：峡部、侧叶听：1530s，对比（须口述视诊内容和报告检查结果，前面触诊和后面触诊可任选一）推挤摸甲状腺峡部的检查1.部位 环状软骨下方，第二至第四气管环前面。2.手法 检查者站于受检者前面用拇指，或站在受检者后面用示指从胸骨上切