CRRT抗凝选择PPT课件.ppt

CRRT抗凝技术 ICU周保纯 1 2 CRRT的概念与基本原理 CBP 指把患者血液引出体外并通过一种净化装置 除去其中某些物质 净化血液 达到治疗疾病的目的 这个过程即为血液净化 CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术 3 CRRT的抗凝 4 影响凝血的因素 患者因素1 血小板计数和功能2 组织因子途径凝血的激活3 抗凝血因子减少4 抗凝血酶 肝素辅因子 蛋白C激活 组织因子途径抑制物5 血制品输注 5 影响凝血的因素 血管通路1 管路异位和扭曲2 血管的充盈度3 患者体位改变4 胸内负压5 导管的长度 直径 6 影响凝血的因素 体外管路1 滤器的特性 材质 中空纤维长度 孔径 肝素涂层2 管路的材质 涂层3 周期性血流降低 7 影响凝血的因素 治疗因素血流滤过分数前 后稀释护理因素对报警的反应时间 8 9 10 11 抗凝选择 普通肝素肝素局部抗凝 鱼精蛋白 低分子肝素盐水冲管柠檬酸盐局部抗凝前列环素水蛭素 12 普通肝素 13 14 普通肝素剂量调整 JCritCare20 155 161 2005 15 局部肝素法 适用于活动性出血 高危出血倾向者 动脉端给予肝素 静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和 抗凝作用仅发生在体外 显著减少患者出血的危险 16 局部肝素法 17 局部肝素法 鱼精蛋白具有强碱性基团 在体内可与强酸性的肝素结合 形成稳定的复合物 将肝素抗凝效应局限于体外 降低出血风险 用法 滤器前肝素以1000 1500U h泵入 滤器后鱼精蛋白以10 12mg h泵入 一般为1 1 监测指标与普通肝素一样 监测频率更高 18 局部肝素法 并不能显著延长滤器寿命 易出现肝素化反跳 鱼精蛋白用量不足 低温时肝素代谢减慢 鱼精蛋白比肝素代谢快等 鱼精蛋白不良反应包括 低血压 肺动脉高压 出血以及过敏反应 VanDerVoortPH BloodPurif 2005 23 175 180Oudemans vanStraatenHM IntensiveCareMed 2006 32 188 202 19 局部肝素法 尽管减少了出血风险 但由于抗凝方案众多 鱼精蛋白不良反应发生率高 不推荐使用 VanDerVoortPH BloodPurif 2005 23 175 180Oudemans vanStraatenHM IntensiveCareMed 2006 32 188 202 20 21 低分子肝素 优点 减少出血风险 很少引起血小板减少缺点 价格比较昂贵 监测困难 小剂量可致滤器凝血 易在体内蓄积 22 23 盐水冲管 应用指征1 自发性出血2 APTT 60sec3 PLT 60 1094 新近手术者 48h 24 盐水冲管 前稀释 盐水冲管 25 26 27 28 29 30 31 32 枸橼酸与肝素相比滤器寿命 KutsogiannisDJ GibneyRTN StolleryDetal Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients KidneyInt2005 67 2361 2367 33 与肝素相比 可降低患者病死率 hospitaland3 monthmortalityrateswere15 lowerinthecitratethaninthenadroparingroup citrate HeleenM CritCareMed 2009 37 2 545 552 34 35 Oudemans van IntensiveCareMed 2006 32 188 202 36 37 38 39 40 41 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼酸钙 动脉标本外周静脉或动脉游离钙1 10 1 30mmol L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0 25 0 35mmol L 42 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 Q2hx4 Q4hx4 Day1 Day2Q6 8h 43 枸橼酸局部抗凝 剂量调整 44 枸橼酸过量处理 减慢血流 减少或停用枸橼酸的输入 加快透析液流速 增加弥散 改为无抗凝或者改为其它方法抗凝 45 外源性凝血途径组织损伤 内源性凝血途径 XII XIIa XI XIa IX IXa VII Ca 血小板因子3 组织因子 VII Ca VII Ca IXa Ca VIII 血小板因子3磷脂 Xa X 凝血酶 凝血酶原 纤维蛋白 纤维蛋白原 V Ca 磷脂 凝血酶抑制剂 46 阿加曲班 一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物 与凝血酶的活性部位呈立体性结合 可快速 选择性 可逆地阻断凝血酶的催化位点 可抑制血小板和凝血因子V VIII XIII的活化 由肝脏代谢 经胆汁排泄 半衰期18 40min 对ACT APTT呈现剂量依赖效应 效应短暂 达峰时间为1 3小时 停药后2 4小时APTT ACT恢复基线水平 47 阿加曲班 限用于 血流动力学稳定 无慢性肝病者 Child Pugh积分6 半衰期达3h MurrayPT KidneyInt2004 66 2446 2453 AndreasLink CritCareMed2009 37 1 105 110 48 阿加曲班 危重患者CRRT时argatroban给药速度与患者吲哚花青绿清除率线性相关 AndreasLink CritCar