中南大学湘雅医院儿童发热的诊断与治疗ppt课件.ppt

儿童发热的诊断与治疗 中南大学湘雅医院儿科尹飞 小儿正常肛温为36 5 37 5 舌下温度比肛温低0 3 0 5 腋下温度为36 37 每个人的正常体温略有不同 而且受许多因素影响 如肛温超过37 8 舌下温度超过37 5 腋下温度超过37 4 就可以认为是发热 但年龄不同 发热的定义有所差异 一般认为肛温38 5 以下为低热 超过39 为高热 超过40 为超高热 持续发热2周以上为长期发热 概述 感染性疾病是发热的首位原因 包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染 其中 以细菌和病毒引起的感染性发热最常见 非感染性疾病系统性红斑狼疮 皮肌炎 白血病 淋巴瘤 甲状腺功能亢进 重度脱水等 某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动 造成产热大于散热 体温升高 称为中枢性发热 物理性 如中暑 化学性 如重度安眠药中毒 机械性 如脑出血 脑震荡 颅骨骨折等 上述各种原因可直接损害体温调节中枢 致使其功能失常而引起发热 其中高热 无汗是这类发热的特点 病因 发热是小儿的常见病症 许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热 最常见者为上呼吸道感染 患者可伴有头痛 鼻塞 流涕 咳嗽等 但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆 伴随多样的临床表现 因此 发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病 临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性 一般情况下 医师可根据患者的皮肤颜色 活动情况 呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估 同时可根据心率 血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能 临床表现 临床评估 严重细菌感染的临床症状和体征包括 嗜睡 吸气性凹陷 呼吸频率增快 鼻翼扇动 痰鸣音 湿啰音 肿块 2cm和面色苍白或前囟饱满 6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡 活动减少 面色苍白 喂养困难 尿量减少和胆汁样呕吐 临床评估 发热患儿的常规评估指标 体温 心率 呼吸频率和毛细血管充盈时间 当出现不能用发热解释的心率增快 毛细血管充盈时间 3s时 提示存在严重疾病的可能 并需监测血压 发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一 脱水情况下的临床表现 与其他临床表现 皮肤弹性改变 呼吸异常 眼眶凹陷 皮肤黏膜干燥 无泪 心率增快 囟门凹陷 精神萎靡和四肢发冷等 相比 毛细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高 为85 推荐采用耶鲁观察评分 YOS 与耶鲁婴儿观察评分 YIOS 相结合的方法评估 表2 有助于3个月至3岁儿童危重病的早期评估和预警 若结合病史询问和体格检查 则能增加危重患儿的检出率 YOS敏感度由86 增至89 93 阴性预测值由85 97 增至96 98 对3个月至3岁YOS评分 6分的患儿 发生细菌感染阴性预测值为97 4 当YOS评分为10分 15分和 15分时 严重疾病发生率分别为2 7 26 和92 3 儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估 耶鲁婴儿观察评分 YIOS 根据评分等级对临床表现进行预警分级 建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估 黄色警戒内包括的症状 体征再次评估时间为3h 橙色警戒内包括的症状 体征再次评估时间为1h 不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h 儿童发热临床评估预警分级与诊断建议 提示严重疾病的相应症状和体征 1 血常规检查血红蛋白 血小板和白细胞2 尿常规3 C 反应蛋白 CRP 4 血培养5 X胸片6 脑脊液检查7 脑电图检查 实验室检查 血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为 15 17 1 109 L 1 其诊断的敏感度为20 76 特异度为58 100 RR 1 5 5 56 中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值 其临界阈值分别为9 6 109 L 1 10 6 109 L 1 诊断的敏感度为50 71 特异度为76 83 RR 1 5 6 4 尿液检查包括尿常规和尿培养 血培养建议不同部位采血 避免假阳性 实验室检查 实验室检查 CRP 1岁患儿CRP值为40mg L 1时的敏感度与特异度分别95 和86 RR 31 5 1岁患儿敏感度和特异度分别为80 59 RR 4 0 CRP提示严重细菌感染的验后概率为 CRP100mg L 1时为86 降钙素原 PCT 3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎 PCT优于CRP和血WBC计数 在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标 临界值为2 g L 1 儿童发热期间CRP PCT重复检测时间为专家意见 认识不一致 差别很大 但间隔3d为相对多数 实验室检查 腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查 适用于新生儿 1 3个月婴幼儿一般情况不佳者 1 3个月婴幼儿WBC15 109 L 1 3个月以内婴幼儿的临床评估建议 临床评估建议 进行血常规 血培养和CRP检查尿常规用于除外泌尿道感染对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查腹泻患儿进行粪常规及粪培养 发热的诊断 发热作为一种症状 诊断容易 但发热的病因诊断困难 医师应详细询问病史 仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查 有助于明确病因诊断 特别要注意的是发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素 发热持续时间也不作为预示严重疾病的危险因素 且使用退热剂1 2h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度 发热的鉴别诊断 正常体温在1天中有波动 并随不同年龄和不同体温测量方法 部位和工具 而有所不同 因此 儿童体温测量可通过不同部位 应用不同温度计进行测量 体温测量部位包括口腔 直肠 腋下 额部和耳道 研究显示 5岁儿童采用玻璃水银体温计口腔测温可因位置不正 测量不准 温度计被咬断和疼痛 而致测温困难 口腔测温适用于大龄儿童和成人 结果准确 直肠测温适用于婴幼儿 结果准确 但患儿较难接受 且安全性不佳 故0 5岁儿童不推荐通过口腔或直肠测温 急性发热的退热处理 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂 体温38 5 或出现明显不适时 建议采用退热剂治疗 3个月以上儿童常用退热剂剂量 对乙酰氨基酚10 15mg kg 每次 600mg 口服 隔时间 4h 每天最多4次 最大剂量为2400mg d 用药不超过3天 布洛芬5 10mg kg 400mg d 口服 每6h一次 每天最多4次 3个月以内的婴幼儿是否应用退热剂 目前没有RCT研究 建议采用物理降温方法 单次应用常规剂量的布洛芬 其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久 特别是用药后4 6h 但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0 5h比布洛芬更明显 尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献 研究表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用 对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相当 但研究的样本量较小 急性发热的退热处理 严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法 先用布洛芬10mg kg 4h后对乙酰氨基酚15mg kg 对乙酰氨基酚12 5mg kg 4h后布洛芬5mg kg 每4h交替使用 疗程不超过3d 急性发热的退热处理 物理降温 1 急性发热时推荐选用温热水擦身和 或 减少衣物等降温方法 2 冰水灌肠造成患儿寒战 血管收缩 能量消耗及常有严重的不适感 不推荐用冰水灌肠退热 除非临床出现超高热 3 物理降温与退热剂联合使用时 体温下降速度快于单用退热剂 急性发热的退热处理 注意事项 安乃近可致中性粒细胞数减少 儿童不推荐应用 阿司匹林与其他退热剂 对乙酰氨基酚和布洛芬 退热效果相当 但增加胃溃疡和胃出血风险 同时可影响血小板功能 增加出血概率 儿童患病毒感染性疾病时 增加Reye综合症风险 不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用 鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道 反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热 注意事项 使用退热药物时 剂量不宜过大 以防患儿出汗过多导致虚脱 发热时鼓励患者多喝水 小婴儿的发热或其他患者体温超过39 40 时 应及时对症处理 病因不明时 不要滥用抗菌素 使用冰块进行物理降温时 应注意患者的反应 热性惊厥的诊断与治疗 中南大学湘雅医院儿科尹飞 26 可编辑 部分患者在体温骤升之时发生惊厥 表现为全身性发作 抽搐时间较短 体查神经系统无病理征 发作后也无神经系统异常 为热性惊厥 其临床特征 多见于0 5 3岁小儿 惊厥多发生在病初体温骤升时 表现为突然发作全身性或局限性肌群强直性和阵挛性抽搐 多伴有意识障碍 持续时间短 既往可有热性惊厥发作史 概述 热性惊厥按预后和发作特点不同为两型 简单型热性惊厥复杂型热性惊厥 概述 典型热性惊厥表现为短暂的 全身性强直 阵挛发作 发作时患儿突然意识丧失 全身骨骼肌不自主 持续强直收缩 继而转入阵挛期 不同肌群交替收缩 肢体及躯干有节律地抽动 部分患儿有口吐白沫 临床表现 诊断 根据患者起病年龄 病史和临床表现 热性惊厥诊断不难 如惊厥呈局部发作或不对称性 持续15分钟以上 24小时内的重复发作 发作后可有暂时性麻痹 排除其他疾病后 可诊断为复杂型热性惊厥 而简单型热性惊厥表现为短暂性全身性发作 24小时内无复发 发作后无神经系统异常 鉴别诊断 癫痫本病为无热惊厥 与热性惊厥容易鉴别 但当病史不请 体温不详时应注意区别 部分癫痫患者在长时间抽搐后 测量体温可达到38 左右 此时详细的病史询问和全面体格检查有助于鉴别诊断 必要时作脑电图检查 中枢神经系统感染性疾病本病除了有发热和惊厥外 同时还有相应的神经系统症状和体征 头部CT或MRI和脑脊液的检查可帮助鉴别 热性惊厥的处理 一般治疗 保持安静 侧卧位 防止呕吐物误吸 必要时吸氧 用纱布包裹压舌板或开口器置于上 下磨牙之间 防止舌咬伤 吸痰 保持呼吸道通畅 控制惊厥 控制惊厥的的理想药物应该是 1 能够迅速进入脑组织 2 具有即刻起效的抗惊厥作用 3 对意识状态或呼吸功能没有明显的抑制作用 4 有一长时间的抗惊厥作用 以至惊厥发作无复发 5 能有效的阻断惊厥对运动 大脑和全身的影响作用 控制惊厥的一线药物 1 地西泮 安定 0 3 0 5mg kg缓慢静脉注射 或肛门灌肠2 劳拉西泮3 苯妥因钠4 丙戊酸钠5 苯巴比妥钠 热性惊厥的其他处理 1 降温 见发热的处理2 较长时间的惊厥或惊厥间歇有意识障碍者 可予甘露醇静脉注射以防治脑水肿 热性惊厥的预防 1 及时处理发热2 防治上感3 镇静剂或抗癲痫药物的应用 目前尚有争议1 高热前使用抗惊厥药 如使用安定直肠给药 2 部分复杂性热性惊厥患儿可较长时间服用丙戌酸钠或苯巴比妥 注意事项 使用镇静剂治疗热性惊厥时 应注意药物对呼吸的抑制作用 静脉注射药物时的速度要慢 剂量应个体化 同时应备有心肺复苏的设备 一种药物效果不佳时 可加用另一种药物 儿科患儿的转诊 中南大学湘雅医院儿科尹飞 概述 2006年出台的 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 首次提出 要建立分级医疗和双向转诊制度 探索如何开展社区首诊试点 双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间 专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程 有纵向转诊和横向转诊两种形式 而社区卫生服务双向转诊属于纵向转诊形式 它是指下级医院对于超本院诊治范围的病人或在本院确诊 治疗有困难的病人转至上级医院就医 反之 上级医院对病情得到控制 情况相对稳定的病人亦可视情况转至下级医院继续治疗 转诊的目的 儿科患儿起病急 可在短时间内突然发病 变化快 因此 当患儿病情发生变化时 若能抢救及时 处理得当 可以把一些危重的小儿从死亡边缘上抢救过来 反之若错失抢救时机 可能产生难以挽回的后果 而基层医院由于条件所限 缺乏专门的抢救设备和专门培训的各专科医务人员 不能对患儿进行积极有效的抢救及正确诊断 所以应及时将危重患儿及疑难杂症转诊到上级医院进行检查救治 这样既能够合理地利用有限的医疗卫生资源 让基层医院解决不了的医疗问题及时转到大医院解决 又能同时保证医疗安全 提高医疗质量 转诊的适应征 1 临床急危重症患儿 社区健康服务中心难以实施有效救治的病例 2 不能确诊的疑难复杂病例 3 患儿疾病诊治超出社区健康服务中心核准诊疗登记科目的病例 4 急性传染病患儿及原因不明的传染病患儿 5 精神障碍疾病的急性发作期病例 6 其它因技术 设备条件限制不能处理的病例 注意事项 1 上转前要对患儿进行评估 根据病情派医生出诊 2 要做好急救物品 急救车的准备 救护车内除了配置常规急救物品外 还应根据病情配备除颤仪 心电监护仪等急救仪器 3 转运病人前还需对患儿亲属详细交代病情 因条件有限 危重患儿在转运途中 即使稳定的病情也可能发生变化 需征得患儿家属同意并签字认可后方可转运 4 转运途中保证患儿各种管道通畅 详细认真准确地记录所检测的生命体征 意识状态 病情变化及治疗措施 携带便携式监护仪进行监测 杜绝医护人员坐在车头 不能有效地观察患儿病情变化 5 要保持通讯畅通 出车后应与上级医院保持联络 将到时应与上级医院相关科室联系 报告患者的病情及急救车大约到达时间 以便上