利尿剂抵抗的处理策略.ppt

利尿剂抵抗的处理策略 中山市人民医院心血管内科CCU黄炫生 心力衰竭中的心肾关系 HouseAA RoncoC AcuteCardiorenalSyndrome In GilbertSJ WeinerDE GipsonDS PerazellaMA TonelliMeds NationalKidneyFoundation sprimeronkidneydiseases 2014 Philadelphia ELSEVIERSauders 262 267 EuroHeartJ2016 37 27 2129 2200 2016年ESC心力衰竭指南 4 适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂 I类 C级 应用方法从小剂量开始 体重每日减轻0 5 1 0kg为宜 病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标 2014中国慢性心力衰竭指南 HF REF的药物治疗 利尿剂 HF REF的药物治疗 利尿剂 5 首选袢利尿剂如呋塞米 托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留 伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应 水电解质紊乱保钾利尿剂 利尿剂 利尿剂的可能副作用 JCardiovascMed2010 11 563 570 利尿剂抵抗的临床意义 利尿剂抵抗的定义 利尿剂抵抗又称利尿剂耐受 是指在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前 常规剂量的利尿剂不能达到理想的利尿效果 理想的利尿目标 0 5 1 0ml kg hr常规利尿剂剂量 呋塞米 80mg 天 利尿剂抵抗的发生机制 襻利尿剂剂效曲线呈S形 由三部分组成利尿阈值 有效利尿 最大利尿效应 利尿剂抵抗的原因 患者依从性差未按要求服药钠摄入过多药物吸收差充血性心力衰竭特发性水肿近曲小管分泌差肾衰及肾移植患者充血性心力衰竭老年人使用NSAIDs 血流动力学因素低血压及休克低氧血症降压药 ACEI 利尿剂量效曲线偏移充血性心力衰竭肾病综合征肝硬化对利尿剂慢性耐受应用NSAIDs 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时 可以考虑 寻找合并症 特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯 a 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂 a 提高血浆渗透压 白蛋白 甘露醇 高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺 b 加用泼尼松 1mg kg 天 使用重组人脑利钠肽rhBNP 新活素 血液滤过 b 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时 可以考虑 寻找合并症 特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯 a 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂 a 提高血浆渗透压 白蛋白 甘露醇 高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺 b 加用泼尼松 1mg kg 天 使用重组人脑利钠肽rhBNP 新活素 血液滤过 b 联合应用不同种类的利尿剂 AmJMed 2006 119 12A S26 S36 联合应用不同种类的利尿剂 AmJMed 2006 119 12A S26 S36 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时 可以考虑 寻找合并症 特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯 a 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂 a 提高血浆渗透压 白蛋白 甘露醇 高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺 b 加用泼尼松 1mg kg 天 使用重组人脑利钠肽rhBNP 新活素 血液滤过 b 托拉塞米高效 利尿效果是呋塞米的2 4倍 长效 半衰期比速尿长 半衰期为3 5小时 每天可只用药1次 口服生物利用度 80 90 高于速尿 50 口服和非肠道给药疗效几乎相同 极少出现 利尿剂抵抗 现象 主要经肝脏代谢 肾功能不全者安全性较速尿高 肾功能不全时血和尿中半衰期不变 而呋塞米则延长 使用其他袢利尿剂 使用新型利尿剂 使用新型利尿剂 托伐普坦 托伐普坦 推荐用于充血性心力衰竭 常规利尿剂治疗效果不佳 有低钠血症或有肾功能损害倾向患者 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率 b类 B级 建议起始剂量7 5 15mg d 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时 可以考虑 寻找合并症 特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯 a 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂 a 提高血浆渗透压 白蛋白 甘露醇 高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺 b 加用泼尼松 1mg kg 天 使用重组人脑利钠肽rhBNP 新活素 血液滤过 b 呋塞米 静脉注射与连续静脉滴注 静脉应用利尿剂的剂量及调整 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时 可以考虑 寻找合并症 特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯 a 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂 a 提高血浆渗透压 白蛋白 甘露醇 高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺 b 加用泼尼松 1mg kg 天 使用重组人脑利钠肽rhBNP 新活素 血液滤过 b 利尿剂抵抗的处理 提高胶体渗透压 白蛋白 JCritCare2014 29 2 253 259 利尿剂抵抗的处理 提高胶体渗透压 白蛋白 JCritCare2014 29 2 253 259 利尿剂抵抗的处理 提高胶体渗透压 甘露醇 Turagam等介绍了一种在顽固性心力衰竭存在利尿剂抵抗时的简单方案 即联合应用呋塞米及甘露醇静脉点滴 该方案的起始剂量为20 甘露醇250ml 呋塞米100mg持续静脉点滴以使尿量达到30ml 小时以上 必要时可剂量加倍 初步研究结果表明 这一方案利尿效果确切 不易导致肾功能损害及低钠血症 TuragamMK etal IntJCardiol 2011 151 2 232 4 利尿剂抵抗的处理 提高晶体渗透压 高张盐水 治疗组给予每日2次的1 4 4 6 的高张盐水150ml 呋塞米250mg静脉点滴 对照组仅给予相同剂量的呋塞米 达到NYHA心功能II级后 改为口服呋塞米50 125mg bid 高张盐水的浓度在血钠浓度 125mEq L 126 135mEq L 135mEq L患者分别为4 6 3 5 及1 4 2 4 但总容量不变 结果表明 高张盐水组尿量明显增加 血钠水平升高 住院时间缩短 且无明显血肌酐水平升高及肌酐清除率降低 远期死亡率在高张盐水组也明显降低 12 9 vs23 8 P 0 0001 PaternaS etal AmJMedSci2011 342 1 27 37 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时 可以考虑 寻找合并症 特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯 a 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂 a 提高血浆渗透压 白蛋白 甘露醇 高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺 b 加用泼尼松 1mg kg 天 使用重组人脑利钠肽rhBNP 新活素 血液滤过 b 联合应用小剂量多巴胺的利尿效果 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时 可以考虑 寻找合并症 特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯 a 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂 a 提高血浆渗透压 白蛋白 甘露醇 高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺 b 加用泼尼松 1mg kg 天 使用重组人脑利钠肽rhBNP 新活素 血液滤过 b 利尿剂抵抗的处理 加用泼尼松 CanJCardiol2007 23 11 865 868 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时 可以考虑 寻找合并症 特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯 a 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂 a 提高血浆渗透压 白蛋白 甘露醇 高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺 b 加用泼尼松 1mg kg 天 使用重组人脑利钠肽rhBNP 新活素 血液滤过 b 尿钠 mEq hr 尿量 mL hr 尿钾 mEq hr 肌酐清除率 mL min 0 25 50 75 100 125 0 25 50 75 100 0 1 2 3 4 对照 脑利钠肽 P 0 05 P 0 01 A B C D 0 1 2 3 4 利钠排尿 对K 及SCr无影响 对照 脑利钠肽 对照 脑利钠肽 对照 脑利钠肽 MarcusLSetal Circulation 1996 94 3184 3189 脑利钠肽药理作用一 P 0 05 P 0 05 BNP增加速尿的利尿效果 BL组 速尿 1mg kg h IV90minLow组 速尿 1mg kg h 脑利钠肽 2pmol kg min IV45min时High组 速尿 1mg kg h 脑利钠肽 10pmol kg min IV45min时Rec组 上述连续两种剂量脑利钠肽给药后 90min 脑利钠肽能增强利尿药的利尿排钠作用 而不降低肾小球滤过率 BNP利尿排钠作用部位 资料来源 Burger MD CongestiveHeartFailure2005 11 1 30 38 BL组 速尿 1mg kg h ivd90minLow组 速尿 1mg kg h 脑利钠肽 2pmol kg min ivd45min时High组 速尿 1mg kg h 脑利钠肽 10pmol kg min ivd45min时Rec组 上述连续两种剂量脑利钠肽给药后 90min 资料来源 Cataliottietal Circulation 2004 109 1680 1685 BNP抑制速尿对RAAS的激活 随机双盲对照试验研究 16例患者随机分组 连续静脉滴注4小时 RAP 右房压力 PCWP 肺毛细血管楔压 SVR 体循环阻力 SVI 心搏指数 CI 心脏指数HR 心率 脑利钠肽药理作用二 迅速纠正血流动力学紊乱 对照组 n 4 脑利钠肽 n 12 资料来源 AbrahamWTetal JCardiacFail 1998 4 37 44 资料来源 AndrewJ Burger etal CongestiveHeartFailure 2005 11 1 30 38 新活素可显著抑制对肾素 醛固酮 去甲肾上腺素和内皮素 1的过度分泌 脑利钠肽药理作用三 抑制神经内分泌系统过度激活 正常小鼠 BNP基因缺失小鼠 正常小鼠 A受体基因缺失小鼠 资料来源 2000年美国自然科学进展的动物研究报道1997年美国自然科学杂志 敲掉小鼠染色体上的BNP基因 与正常小鼠比较 观察心脏的纤维化增生情况 敲掉A受体基因 可观察到心脏肥厚 间质胶原蛋白显著沉淀 并有心肌坏死 图F为镜下放大400倍 出现大块心肌坏死组织 脑利钠肽药理作用四 天然抗心脏重塑 权威指南推荐 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时 可以考虑 寻找合并症 特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯 a 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂 a 提高血浆渗透压 白蛋白 甘露醇 高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺 b 加用泼尼松 1mg kg 天 使用重组人脑利钠肽rhBNP 新活素 血液滤过 b 心力衰竭的超滤治疗建议 中华心血管病杂志 2016 44 06 477 482 理论基础 利尿剂面临的挑战约80 的ADHF患者使用利尿剂 临床的难点 利尿剂抵抗 25 30 利尿效果不佳产生低张尿 清除钠的作用较弱电解质紊乱神经内分泌系统激活与利尿剂相关的致残或死亡 心力衰竭的超滤治疗 适应症 ACC AHA心力衰竭指南2013 有明显容量超负荷的患者 用以纠正淤血症状和液体潴留对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 高容量负荷 且对利尿剂抵抗的患者 心力衰竭的超滤治疗 适应症 心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者 心力衰竭伴明显液体潴留的患者 即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者 劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸肺部湿罗音淤血肝肿大或腹水颈静脉怒张 10cmX线胸片示肺淤血 肺水肿或胸水因近期液体负荷明显增加 导致心力衰竭症状加重的患者 心力衰竭的超滤治疗 时机 CHF患