结直肠癌基础知识培训PPT课件.ppt

结直肠癌疾病与治疗基础知识 1 目录 2 目录 3 大肠的正常解剖结构 4 大肠是人体消化系统的重要组成部分 为消化道的下段 成人大肠全长约1 5米根据大肠的位置和特点 分为以下5部分阑尾盲肠结肠直肠肛管结肠又包括盲肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 大肠的组织结构 大肠的肠壁可分为黏膜层黏膜肌层黏膜下肌层肠壁肌层浆膜层 5 大肠的血液供应及淋巴引流 6 大肠的生理功能 吸收肠内容物中的水分和无机盐 参与机体对水 电解质平衡的调节吸收由结肠内微生物合成的维生素B复合物和维生素K完成对食物残渣的加工 形成并暂时储存粪便 以及将粪便排出体外 7 目录 8 大肠癌在中国所有肿瘤中发病率排名第6位 9 大肠癌在中国的发病率为8 0 10万 所有肿瘤中发病率排名第6位大肠癌在中国的死亡率为6 6 10万 所有肿瘤中死亡率排名第5位 大肠癌的危险因素 饮食结构及生活方式高蛋白 高脂肪的摄入低纤维素的摄入微量元素与维生素体力活动减少和肥胖遗传因素20 30 的患者与遗传相关其他血吸虫病大肠腺瘤大肠炎症 10 大肠癌的高危人群 有肠道症状的人群大肠癌高发区的中 老年人大肠腺瘤患者以前患过大肠癌者大肠癌患者的家庭成员遗传性非腺瘤病性结直肠癌家族性大肠腺瘤病溃疡性结肠炎克罗恩病盆腔受过放疗者 11 目录 12 大肠癌的大体分类 13 汤钊猷主编 现代肿瘤学 第三版 上海 复旦大学出版社 2012年7月第3版第2次印刷 P960 961 大肠癌的组织学分型 WHO分型 腺癌 穿过黏膜肌层侵袭到黏膜下层黏液腺癌 肿瘤中含有大量黏液 多于肿瘤的50 的腺癌印戒细胞癌 常见于年轻患者 印戒数目占肿瘤50 以上成分的恶性上皮性肿瘤小细胞癌 也称为燕麦细胞癌 是一种在组织学 生物学行为和组织化学与小细胞肺癌相似的恶性上皮性肿瘤 恶性程度高 诊断时常已出现扩散鳞癌 罕见 完全由鳞状细胞构成的恶性上皮性肿瘤腺鳞癌 一种同时出现腺癌和鳞癌成分的肿瘤髓样癌 罕见 恶性肿瘤细胞呈片状排列 以具有泡状核 明显核仁和大量粉红色胞质为特征 并可见明显的上皮内淋巴细胞浸润未分化癌 少见 一类无腺上皮分化的形态学改变或其他明确分化特征的恶性上皮性肿瘤 14 汤钊猷主编 现代肿瘤学 第三版 上海 复旦大学出版社 2012年7月第3版第2次印刷 P961 964 大肠癌的播散途径 直接浸润 大肠癌浸润穿透肠壁时 即可直接浸润邻近的组织器官种植播散 大肠癌浸润肠壁浆膜层时 癌细胞可脱落与腹膜腔发生种植播散 产生癌性腹腔积液 肿瘤表面的癌细胞可脱落进入腹膜腔淋巴道转移 癌突破黏膜肌层浸润大黏膜下层时 就会发生淋巴道转移血道转移 发生肝 肺 骨 脑转移 15 汤钊猷主编 现代肿瘤学 第三版 上海 复旦大学出版社 2012年7月第3版第2次印刷 P964 965 目录 16 大肠癌的临床表现 大便的改变便血 血便的颜色可以为鲜红色 暗红色 柏油样或黑褐色大便形状改变包括变细 变形等大便习惯改变包括腹泻 便秘 腹泻便秘两者交替 排便不尽 排便困难腹胀 腹痛和腹部不适 腹部肿块急慢性肠梗阻症状急性肠穿孔和腹膜炎表现慢性消耗性表现 消瘦 乏力 贫血 恶液质等 17 大肠癌的诊断 综合病史 体检 相关器械检查基础上得出诊断 术前诊断主要包括肿瘤情况和全身其他情况临床表现体格检查和病史 辅助检查实验室检查 血 尿 便常规及粪便潜血试验 血清肿瘤标志物内镜检查 乙状结肠镜和结肠镜影像检查 结肠钡剂灌肠检查 B超 CT MRI病理组织学检查 18 中华人民共和国卫生部医政司 结直肠癌诊疗规范 2010年版 中华胃肠外科杂志 2010 13 11 865 75 汤钊猷主编 现代肿瘤学 第三版 上海 复旦大学出版社 2012年7月第3版第2次印刷 P964 965 体格检查 一般状况评价及全身浅表淋巴结情况腹部视诊和触诊 检查有无肠型 肠蠕动波 腹部肿块直肠指检 至少可摸清距肛门7cm以内的直肠壁情况 了解肿瘤大小 质地 占肠壁周径的范围 基底部活动度 距肛缘的距离 肿瘤向肠外浸润状况 与周围脏器的关系等 观察是否指套血染 19 中华人民共和国卫生部医政司 结直肠癌诊疗规范 2010年版 中华胃肠外科杂志 2010 13 11 865 75 汤钊猷主编 现代肿瘤学 第三版 上海 复旦大学出版社 2012年7月第3版第2次印刷 P964 965 实验室检查 血常规 了解有无贫血尿常规 观察有无血尿大便常规 检查应当注意有无红细胞 脓细胞粪便隐血试验 消化道内有2ml左右的出血就可出现阳性血清肿瘤标志物 结直肠癌患者在诊断 治疗前 评价疗效 随访时必须检测CEA CA19 9 建议检测CA242 CA72 4 有肝转移患者建议检测AFP 有卵巢转移患者建议检测CA125 20 中华人民共和国卫生部医政司 结直肠癌诊疗规范 2010年版 中华胃肠外科杂志 2010 13 11 865 75 汤钊猷主编 现代肿瘤学 第三版 上海 复旦大学出版社 2012年7月第3版第2次印刷 P964 965 内镜检查 乙状结肠镜检查 乙状结肠镜检查借助乙状结肠镜诊断直肠及乙状结肠疾病的一种检查方法乙状结肠镜一般可检查至距肛25cm处 至少可仔细观察至距肛15cm处通过乙状结肠镜可以直接观察直肠及乙状结肠的肠壁黏膜等的形态 并可实施活体组织采取术 21 中华人民共和国卫生部医政司 结直肠癌诊疗规范 2010年版 中华胃肠外科杂志 2010 13 11 865 75 汤钊猷主编 现代肿瘤学 第三版 上海 复旦大学出版社 2012年7月第3版第2次印刷 P964 965 内镜检查 结肠镜检查 结肠镜检查借助结肠镜诊断直肠 乙状结肠 降结肠 横结肠 升结肠和盲肠以及与大肠相连的一小段小肠 回盲末端 疾病的一种检查方法对于距肛15 20cm以上的结肠癌为最可靠的检查方法结肠镜检查技术是目前其它诊疗手段无法替代的主要手段结肠镜检查不但可以清楚地发现肠道病变 还可对部分肠道病变进行治疗 并可实施活体组织采取术 22 中华人民共和国卫生部医政司 结直肠癌诊疗规范 2010年版 中华胃肠外科杂志 2010 13 11 865 75 汤钊猷主编 现代肿瘤学 第三版 上海 复旦大学出版社 2012年7月第3版第2次印刷 P964 965 影像检查 结肠钡剂灌肠检查 钡灌肠检查从肛门插进一个肛管 灌入钡剂 在X线照射下显示结肠有无病变的一种检查方法钡灌肠检查不易发现直径2cm以下的病灶疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择钡灌肠检查 23 影像检查 CT MRI和B超 了解大肠癌的浸润情况经直肠腔内超声 推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查 24 中华人民共和国卫生部医政司 结直肠癌诊疗规范 2010年版 中华胃肠外科杂志 2010 13 11 865 75 汤钊猷主编 现代肿瘤学 第三版 上海 复旦大学出版社 2012年7月第3版第2次印刷 P964 965 病理组织学检查 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗活检病理不能确定浸润深度 诊断为高级别上皮内瘤变的病例 需综合其他临床情况 确定治疗方案确定为复发或转移性结直肠癌时 检测肿瘤组织K ras基因状态 25 中华人民共和国卫生部医政司 结直肠癌诊疗规范 2010年版 中华胃肠外科杂志 2010 13 11 865 75 汤钊猷主编 现代肿瘤学 第三版 上海 复旦大学出版社 2012年7月第3版第2次印刷 P964 965 结直肠癌的诊断流程 26 注 PET CT不常规推荐 目录 27 大肠癌的分期 目前常用的大肠癌的分期包括以下三种 AJCC UICC大肠癌TNM分期 由美国肿瘤联合会 AJCC 与国际抗癌联盟 UICC 共同制定Dukes分期 1935年由著名的英国大肠癌专家Dukes创立改良Astler coller MAC 分期 28 大肠癌的分期 TNM分期 29 大肠癌的分期 TNM分期 30 大肠癌的分期 TNM分期 31 大肠癌的分期 32 cTNM是临床分期 pTNM是病理分期 前缀y用于接受新辅助 术前 治疗后的肿瘤分期 如ypTNM 病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0 可能类似于0期或1期 前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者 rTNM 目录 33 大肠癌的治疗方法 34 大肠癌的治疗方法 外科治疗 放疗 化疗 靶向治疗 大肠癌的治疗方法 35 大肠癌的治疗方法 外科治疗 放疗 化疗 靶向治疗 外科治疗的分类 治疗目的 36 结肠癌根治手术类型 手术范围包括肿瘤局部广泛切除与引流区域的淋巴结清除按手术类型分类肠切除吻合术结肠造口术按手术部位分类右半结肠切除横结肠切除左半结肠切除乙状结肠切除 37 结肠癌手术类型 肠切除吻合术 38 结肠造口术 右半结肠切除术 39 用于盲肠 升结肠及肝曲结肠癌切除范围 末段15cm左右回肠 盲肠 升结肠 横结肠右半及右半大网膜 淋巴结清扫沿肠系膜上静脉解剖至胰腺下缘 横结肠切除术 40 用于横结肠中段癌切除范围 自肝曲至脾曲的结肠 清除大网膜 左半结肠切除术 41 用于脾曲结肠癌或降结肠癌切除范围 左半横结肠 降结肠及近侧乙状结肠 乙状结肠切除术 42 用于乙状结肠癌切除范围 乙状结肠和直肠 乙状结肠交界处 清除肠系膜下动脉根部旁的淋巴与脂肪组织直至其分出左结肠动脉处 直肠癌的手术治疗 腹会阴直肠癌根治术 Miles手术 适用于腹膜反折以下 距肛门5cm以下 的直肠癌经腹直肠癌切除术 Dixon手术 适用于距肛门5cm以上的直肠上段癌经腹直肠癌切除 人工肛门 远端封闭手术 Hartmann 适用于年老体弱不能耐受或不宜行上述手术者 43 Miles手术 直肠癌低位前切除术 目录 44 大肠癌的治疗方法 外科治疗 放疗 化疗 靶向治疗 直肠癌放射治疗的目的 与结肠癌的治疗不同 放射治疗在直肠癌中应用广泛 直肠癌放射治疗的目的 降低局部复发率放疗后肿瘤退缩 提高切除率对低位直肠肿瘤 肿瘤的退缩可能增加保留肛门括约肌的机会降低术中播散的概率 45 直肠癌放射治疗的分类及适应人群 辅助放疗 期直肠癌姑息性放疗 肿瘤局部区域复发和 或远处转移根治性放疗 不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者 行根治性放疗或放化疗 46 直肠癌放射治疗的靶区和技术 放射治疗的靶区 原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区放射治疗技术 包括 常规放疗三维适形放疗调强放疗图像引导放疗 47 目录 48 大肠癌的治疗方法 外科治疗 放疗 化疗 靶向治疗 化疗 结直肠癌的新辅助化疗直肠癌的新辅助放化疗结直肠癌肝转移新辅助化疗结直肠癌的辅助治疗结直肠癌辅助化疗直肠癌辅助放化疗晚期 转移性结直肠癌姑息性化疗 49 新辅助化疗的目的 提高手术切除率提高保肛率延长患者无病生存期推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门 12cm的直肠癌除结肠癌肝转移外 不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗 50 直肠癌的新辅助放化疗 适用条件T1 2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术 不推荐新辅助治疗T3和 或N 的可切除直肠癌患者 推荐术前新辅助放化疗T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者 必须行新辅助放化疗 治疗后必须重新评价 并考虑是否可行手术化疗方案持续灌注5 FU5 FU LV卡培他滨单药 51 结直肠癌肝转移新辅助化疗 结直肠癌患者合并肝转移和 或肺转移 可切除或者潜在可切除 推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗化疗方案FOLFOX 奥沙利铂 氟尿嘧啶 亚叶酸钙 FOLFIRI 伊立替康 氟尿嘧啶 亚叶酸钙 CapeOx 卡培他滨 奥沙利铂 靶向药物西妥昔单抗 推荐用于K ras基因状态野生型患者 贝伐单抗 52 结直肠癌辅助化疗方案的推荐 期结直肠癌无高危因素者 建议随访观察 或者单药氟尿嘧啶类药物化疗有高危因素者 建议辅助化疗 期结直肠癌患者 推荐辅助化疗辅助化疗方案推荐 5 FU LV卡培他滨FOLFOX或FLOX 奥沙利铂 氟尿嘧啶 亚叶酸钙 CapeOx 卡培他滨 奥沙利铂 53 直肠癌辅助放化疗 T3 4或N1 2距肛缘 12cm直肠癌 推荐术前新辅助放化疗如术前未行新辅助放疗 建议辅助放化疗化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药 54 晚期 转移性结直肠癌姑息性化疗 姑息性化疗是转移性大肠癌的主要治疗手段姑息性化疗的目的使不能手术切除的患者肿瘤缩小以后创造手术机会延长生存时间晚期 转移性结直肠癌推荐姑息性化疗联合靶向治疗姑息性化疗方案推荐FOLFOX 伊立替康 氟尿嘧啶 亚叶酸钙 FOLFIRI 奥沙利铂 氟尿嘧啶 亚叶酸钙 FOLFOXIRI 奥沙利铂 伊立替康 氟尿嘧啶 亚叶酸钙 CapeOx 卡培他滨 奥沙利铂 卡培他滨5 FU LV 55 目录 56 大肠癌的治疗方法 外科治