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呼吸机临床操作培训 重症医学科陈伟明 陈扬 部分 2015 7 17 快速顺序性气管插管 气道评估困难气道备选方案插管准备药物选择实施流程插管后确认 困难气道评估 既往阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾既往气管插管发生气道损伤面部解剖学异常 头面部 颈部外伤性 先天性 上呼吸道解剖学异常 占位 声门下 上呼吸道梗阻 会厌炎 喉炎 LEMON原则 look evaluation3 3 2 1 Mallampati obstruction neckmobility EmergMedClinNorthAm2003 21 1 26 常用困难插管评估 困难气管插管 困难球囊通气 BBeardsOObesityOOlderpatientsTToothlessnessSSnoresorstridor 困难气管插管备选 双人加压面罩通气有经验医师再尝试1次更换小1号插管尝试喉罩通气纤支镜引导环甲膜穿刺 插管准备器械 SOAP MESuction 吸引Oxygen 氧气Airwayequipments 气道管理设备Pharmacology 药物Monitorequipments 监护仪 各镇静镇痛药物 镇静药物选择策略 头部外伤禁用氯胺酮 首选依托咪酯休克禁用异丙酚 硫喷妥钠 慎用依托咪酯首选氯胺酮哮喘禁用硫喷妥钠 芬太尼 首选氯胺酮CurrOpinPediatr17 355 362 常规RSI 插管前准备 评估 病史 器械 药物 静脉监护 体位100 氧 高流量面罩 加压面罩 Pre oxygen 0min辅助药物 Premedication 2min利多卡因1 2mg kg阿托品0 01 0 02mg kg 推荐 1岁应用 最小0 1mg 最大1mg 芬太尼1 2ug kg 可选 镇静剂4min环状软骨压迫 PALS不推荐 临床可考虑 肌松剂4min30s评估颌部肌肉松弛度 实施插管确认插管位置 气管插管位置确认 可视喉镜直视下进入声门 可靠 气管插管位置确认 呼气末CO2波形确认 可靠 六次正压通气后可显示CO2波形 气管插管位置确认 临床判断 看气管插管内水蒸气看两侧胸廓起伏对称听呼吸音对称 五点听诊法 左右腋中线 两肺底 腹部 气管插管位置确认 胸片辅助法食道探测仪喉与隆突之间 保护性肺通气策略 低吸气峰压 防止肺泡过膨 30 35cmH2O通气模式 PCV PRVC APRV病人触发通气 PTV 流量 压力小潮气量 4 8ml kg允许性高碳酸血症 permissivehypercapniaPHC 50 80mmHg适当PEEP 维持肺泡开放5 24cmH2O ARDS协作网治疗方案 保护性肺通气策略 I E比目标 1 1 1 3 必要时可延长吸气时间至反比通气 体位 必要时采取俯卧位 P F 100 维持pH 7 20 7 45 PaO2 50 80mmHg SPO2 88 95 左右 ARDSNet NEJM2004 351 327 ARDSNet NEJM2000 342 1301 肺开放 PEEP设定 PEEP递增法开放肺具体步骤 PCV模式 设置气道上限35 40H2O 每30s增加PEEP5cmH2O 至PIP达到35cmH2O 然后继续每30s递增PEEP5cmH2O 至PEEP达35 高PEEP持续保持30s 然后降低到合适水平 持续性肺充气SI CPAP模式 将CPAP增大至30 45cmH2O维持30 40s 将InspHold按住维持15 20秒 最佳PEEP的选择 最佳氧合法确定最佳PEEPPEEP递增法肺复张后逐步下降PEEP从25cmH2O开始 每4min降低2cmH2O 测定不同时段的动脉血气当PaO2比前一次PEEP值时下降10 以上时 提示前次PEEP为肺泡萎陷临界值再次进行肺复张操作 选定此前PEEP 2cmH2O为最佳PEEP 静态P V曲线绘制 伽利略 Settingwindow Mainwindow P V曲线呼气支拐点 VAP系统性预防 器械相关预防措施与操作相关预防措施药物预防集束性方案 VAP系统性预防 器械 呼吸机清洁与消毒呼吸机回路无需定时更换1AMV时采用HMEs或含加热导丝HHs作为湿化装置2BHMEs每5 7d更换1次 受污或气道阻力增加时及时更换1BMV不常规使用细菌过滤器2C吸痰方式不影响VAP方式 密闭吸痰无需每日更换1BICU纤支镜操作是VAP发生独立危险因素 2020 4 9 26 密闭吸痰装置 Ventilator associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem 结论 闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率 包括外源性肺炎 CritCareMed 2005Jan 33 1 115 9 VAP系统性预防 操作 经鼻插管患者出现难以解释发热需影像学评估是否患有鼻窦炎并及时治疗 2B 药物可预防鼻窦炎但不降低VAP建议人工气道患者行声门下吸引1B早期气管切开不降低VAP发生率 13d 2B应用动力治疗床可降低VAP发生率2BMV应抬高床头以降低VAP发生率1C 28 使用气囊上方带侧孔的气管插管 有利于积存声门下气囊上方分泌物的引流 VAP预防措施 声门下吸引 VAP系统性预防 操作 MV患者选择经鼻肠管营养支持可降低VAP2B持续控制气管内导管套囊压力20 25cmH2O可降低VAP2B加强医护人员手卫生可降低VAP1CMV患者使用洗必泰进行口腔护理降低VAP1C治疗VAT可有效降低VAP2C早期康复治疗 活动治疗 胸壁高频震荡 呼吸功能康复 物理治疗 CompanyLogo 上叶尖段 前段及后段 右 引流 33 口腔卫生用具 VAP预防 药物 MV患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP 头孢他啶研究不降低发生率 不常规使用静脉抗菌药物预防 不降低病死率 选择性消化道去污染2B PTA凝胶口腔护理及PTA悬液口服不建议常规使用益生菌预防2B预防MV应激性溃疡选用硫糖铝降低VAP 但需评价消化道出血风险 35 VAP预防bundle 床头抬高至少30度Headofbed 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday weaning预防应激性溃疡PepticUlcerDisease PUD Prophylaxis口腔护理 用洗必泰冲洗每2 6小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis DVT Prophylaxis 呼吸机撤离预测指标 浅快呼吸指数 RR Vt L 预测敏感性97 特异性22 64 RR Vt105撤机困难Baumerster等儿童阈值 f Vt kg 11bpm ml kg 自主呼吸试验结束后测定 SBT前后RSBI变化率 儿童 RSBI RSBI2 RSBI1 RSBI1被认为预测撤机价值优于RSBI RSBI阈值0 306 敏感度75 特异度82 2 RSBI4 737 敏感度75 特异度75 6 撤离的综合性指标 0 1秒末闭合气压 P0 1 吸气开始后0 1秒在气管插管口测得的压力下降值反应中枢驱动力和神经肌肉通路完整性 4 6cmH20过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍 需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩 撤离的综合指标CROP CROP指数 反应多种生理功能的综合指标包括肺动态顺应性 肺气体交换和呼吸肌肌力等CROP指数 Cdyn Pimax PaO2 PAO2 RRBaumeister等 0 1ml mmHg bpm kg100 成功成功敏感性83 和阳性预测值96 失败特异性53 和阴性预测值20 撤离的综合性指标 自主呼吸能力测试 SBT 运用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的病人 通过短时间 30min 2h 的动态观察 以评价患者完全耐受自主呼吸的能力 借此达到预测撤机成功可能性的目的 自主呼吸试验 SBT SBT应用时机有创通气 24h后 每天应对患者进行一次评价 以判断其是否具备撤机条件每日评估达SBT准备标准后直接进行30min 2hSBT 成功考虑撤机有创通气21d SBT判断能否脱机的准确性较差 因存在呼吸肌肉废用性萎缩和无力 即使通过SBT 脱机后维持自主呼吸时间也较短 采取呼吸肌肌力和耐力锻炼辅助撤机 更有可能使其完全脱离呼吸机 实施 SBT除外 需除外以下情况 急性惊厥发作接受镇静治疗 试验前因持续躁动增大镇静药物剂量 应用肌松剂 SAT前24小时内有急性心肌缺血证据 颅内压增高证据 实施 停用镇静镇痛不出现 a 进行性烦躁或疼痛加剧 b 呼吸频率增快持续5min 年龄5岁大于35次 分 c SPO2 90 持续5min d 出现急性心律失常 e 出现呼吸窘迫 辅助呼吸机运动 大汗 矛盾呼吸等 实施 进行SBT试验条件 a 在吸入氧浓度小于等于40 或呼气末正压小于等于5cmH2O条件下患儿血氧饱和度 94 24小时以内无通气参数上调 b 自主呼吸运动持续5分钟 c 无明显躁动 d 血液动力学稳定 多巴胺及多巴酚丁胺剂量小于等于5ug kg min 应用任何剂量的米力农