介入性产前诊断和治疗PPT课件.ppt

介入性产前诊断和治疗 北京协和医院妇产科 北京协和医院妇产科 1 介入性产前诊断的发展史 50年代中期 羊膜腔穿刺首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断1966年Steele和Breg成功的进行了羊膜腔穿刺羊水细胞培养及胎儿核型分析1975年我国鞍钢医院妇产科首先报道了经宫颈盲吸法进行绒毛活检成功的进行了胎儿性别预测1979年Rodeck和Campell首先应用胎儿镜技术1983年Daffos首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血技术1992年Reece首先将胚胎镜用于产前诊断 2 介入性产前诊断技术 羊膜腔穿刺绒毛活检 CVS 脐血取样胎儿组织取样胎儿镜与胚胎镜 3 羊膜腔穿刺术 羊膜腔穿刺术 Amniocentesis 是最常用的侵袭性产前诊断技术 该方法早在50年代首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断 1966年Steele和Breg成功的进行了羊水细胞培养及胎儿核型分析之后 使羊膜腔穿刺术广泛地应用于胎儿染色体疾病及先天性代谢病的产前诊断 4 适应症 高龄孕妇曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者有脆X综合征家系的孕妇夫妇之一为某种单基因病患者 或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇曾有不明原因的自然流产史 畸胎史 死产或新生儿死亡的孕妇母血清生化指标筛查高危孕妇 5 孕妇年龄与染色体异常 6 孕妇年龄与染色体异常 续 7 适应症 高龄孕妇曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者有脆X综合征家系的孕妇夫妇之一为某种单基因病患者 或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇曾有不明原因的自然流产史 畸胎史 死产或新生儿死亡的孕妇母血清生化指标筛查高危孕妇 8 羊膜腔穿刺 妊娠早期羊膜腔穿刺 少于15周妊娠中期羊膜腔穿刺 15周至20周 9 超声引导下的羊膜腔穿刺 超声引导下的羊膜腔穿刺 FromSimpsonJL EliasS Te chniquesforprenataldiagnosisofgeneticdisorders ReprodGenet4 197 1994 10 中期羊膜腔穿刺 传统的羊水细胞学诊断于妊娠15 20周进行在实时超声引导下进行羊水获得率为99 6 CEMAT Lancet351 242 19982 的病例需要重新穿刺Taboretal Lancet1 1287 1986 11 取样时间及抽取羊水量 羊水的容量随孕周而增加 在孕16周时约为180 200ml 此时子宫已超出盆腔 且羊水中活细胞比例高 被认为是中孕期羊膜腔穿刺最佳时期 且此时羊水穿刺量可抽吸约20ml 12 中期羊膜腔穿刺 安全性 13 早期羊膜腔穿刺 近年来 许多学者于妊娠9 14周行早期羊膜腔穿刺术 earlyamniocentesis 进行产前诊断 亦可取得类似孕中期羊膜腔穿刺的效果 早期羊膜腔穿刺所取羊水量根据不同的孕周要求不一 一般认为 妊娠7 10周时 能安全吸取羊水量5ml 孕10周后 抽取羊水量可达10ml以上 14 早期羊水沉淀细胞过少的问题 羊水最早由羊膜壁细胞分泌产生 自孕11 22周起 胎儿尿液进入羊膜腔 成为羊水主要来源 主要为胎儿上皮细胞 Sundburg 丹麦 报道了过滤装置 filtertechnique 可以解决早期羊水沉淀细胞少的问题 15 加拿大早期和中期羊膜腔穿刺试验 显著性差异P 0 05CEMAT Lancet351 242 1998 16 早期羊膜腔穿刺和经腹的绒毛活检 CVS 试验 显著性差异P 0 05EATAGroup187 S69 2002 17 绒毛活检 由于绒毛组织位于胚囊之外且又具有和胚胎同样的遗传性 故早孕期绒毛活检 ChorionicVilliSampling CVS 被认为是产前诊断的一个重要突破 自1975年我国鞍钢医院妇产科首先报道了经宫颈盲吸法进行绒毛活检成功的进行了胎儿性别预测 1983年Simoni应用绒毛组织成功地进行了胎儿核型分析之后 这一技术便开始广泛应用于胎儿遗传性疾病的产前诊断 18 绒毛活检时间 多数主张在妊娠9 11周之间进行 如早于这一时期 胎盘绒毛太薄 超声下亦难将其与包绕它的蜕膜组织区分开 而不易取得绒毛组织 亦有报道认为过早期绒毛活检有导致胎儿肢端发育障碍的风险 而孕11周后 由于胚胎迅速发育 经宫颈途径绒毛活检导管难以进入胎盘附着部位 但经腹绒毛活检则不受孕期发展的限制 19 绒毛活检量 不同诊断目的所需的组织量不同 染色体分析约需绒毛10mg DNA分析5mg绒毛即可 而生化测定也仅需5 10mg组织 故一次绒毛活检获取20mg左右的绒毛组织可满足任何产前诊断的需要 20 经宫颈绒毛活检 CVS 经宫颈CVS FromSimpsonJL Geneticcounselingandprenataldiagnosis InGabbeSA NiebylJF SimpsonJL eds Obstetrics NormalandProblemPregnancies 2nded NewYork ChurchillLivingstone 1991 21 经宫颈绒毛活检 CVS B超采用高分辨的扇扫式或凸阵式实时超声诊断仪 经腹探头频率3 5MHz 经阴道探头频率5 7MHz 绒毛活检器可采用特制较细的滋养层活检导管 其塑料导管外径1 4 1 6mm 长20cm 带有导管芯 导管前端稍弯 外形似宫腔探子 22 经腹绒毛活检 CVS 经腹CVS FromSimpsonJL Geneticcoun selingandprenataldiagnosis InGabbeSA NiebylJF SimpsonJL ebs Obstetrics NormalandProblemPregnancies 2nded NewYork ChurchillLivingstone 1991 23 双针套管技术经腹绒毛活检示意图 24 经腹绒毛活检 CVS 双针活检系统由1根长15cm 外径1 2mm的18号引导套针 及1根长20cm 外径0 8mm的22号活检针组成 在超声引导下 先将引导套针经腹壁及子宫穿刺入胎盘绒毛边缘部分 拔出针芯 然后将活检针经引导套针内送入胎盘绒毛组织 连接含2 4ml生理盐水的20ml注射器 以5ml的负压上下移动活检针吸取绒毛组织 25 广州美旭医疗设备有限公司 网址 邮箱 dengqinlan 地址 广州市寺右二横路15号金霞大厦600室电话 020 6128919713924023869 邓沁兰陶克平 传真 020 34508869 26 CVS的成功率 CVS用于产前诊断已近30年在费城连续16 000次CVS操作未发生样本采集失败JenkinsandWapner SeminPerinatlol23 403 1999其它中心的失败率为0 2 3 4 6 的经腹CVS需要多于1次的穿刺10 的经宫颈CVS需要多于1次的穿刺Brambatiietal PrenatDiagn11 285 1991Smidt Jensenetal Lancet340 1237 1992Jacksonetal NEnglJMed327 594 1992 27 CVS和流产 自上世纪90年代以来 国外很多著名的多中心临床对照试验研究表明 CVS导致的流产率并不比传统的羊膜腔穿刺更高 妊早期施行经宫颈CVS和经腹CVS是同样安全的 Jacksonetal 1992 多胎妊娠采用CVS所致流产率略高于单胎妊娠 Pergamentetal 1992 而与传统羊膜腔穿刺没有区别 Wapnereral 1993 28 CVS和LRD 90年代初 CVS所致肢体发育缺陷 LRD 的报道受到密切关注 1991年首次报道了在289例8 10周行CVS的病例中有5例出现严重的肢体发育异常4例有口下颌 肢体发育不全综合征该病的人群发生率应该为1 175 000Firthetal Lancet337 762 19911993年Burton进一步报道了14例病历Burtonetal Pediatrics91 989 1993 29 CVS和LRD 1999年世界卫生组织CVS登记资料表明 CVS与LDR无关216 381例CVS病例中出现115例肢体发育缺陷CVS肢体发育缺陷的发生率为1 1881总的人群肢体发育缺陷发生率为1 1642WHO PAHO PrenatDiagn19 97 1999 30 CVS和LRD WHO PAHO PrenatDiagn19 97 1999 31 CVS和LRD 根据上述统计数据 美国妇产科学学会总结如下 在10 12周的标准妊娠时间窗内CVS与肢体发育缺陷无关在10 12周内行CVS LRD的风险为1 3000少于10周行CVS LRD的风险为1 2 CVS不应在少于10周的条件下进行ACDGCommitteeOpinion 160 1995 32 CVS和胎盘嵌合 在1 的CVS样本中发生肯定的胎盘嵌合60 90 的病例行进一步的羊膜腔穿刺肯定为整倍体胎儿极少需要脐血取样或组织活检以除外非整倍体肯定的胎盘嵌合24 以上有不良结局Johnsonetal ObstetGynecol75 573 1990 33 北京协和医院近年CVS资料 细胞遗传学分析 29例 占13 2 DNA分析 171例 占78 1 酶学分析 19例 占8 7 34 病人情况 年龄21 43岁 平均32 04岁孕周 9 14周 平均10 67周均为单胎妊娠 35 细胞遗传学分析适应征 孕妇高龄 5例孕妇生育21 三体儿史 13例孕妇生育18 三体儿史 2例孕妇生育其他染色体异常儿史 4例孕妇生育DMD儿史 5例注 先证者诊断明确但已死亡 无法行DNA分析 36 DNA分析适应征 进行性假肥大性肌营养不良 DuchenneMuscularDystrophy DMD 94例脊肌萎缩 SpinalMuscularAtrophy SMA 23例甲型血友病 10例苯丙酮尿症 Phenylketouria PKU 37例肝豆状核变性 HepatolenticularDegeneration HLD 7例 37 酶学分析适应征 高雪氏病 Gaucher sDisease GD 6例Tay Sachs病 Tay SachsDisease TSD 5例异染性脑白质营养不良 Metachromaticleucodystrophy MLD 4例GMI型神经节苷脂贮积症 3例粘多糖贮积症II型 MucopolysacchrideII MPS II 例 38 方法 CVS方法 双针套管技术 B超引导术前 评估胎儿存活情况核对孕周 CRL 子宫大小有无禁忌征患者知情选择测体温 查血常规 39 实验室诊断 细胞遗传学诊断 绒毛细胞长期培养 染色体制备 核型分析单基因病诊断 绒毛细胞提取DNA后行基因分析代谢性疾病的诊断 绒毛细胞培养 酶学测定 40 结果 TA CVS操作相关性情况实验室诊断情况 41 TA CVS操作相关性情况 1例术前B超发现胚胎停育 未行CVS219例全部穿刺成功202例一次穿刺成功 占92 2 17例两次穿刺成功 占7 8 穿刺失败率 母体组织污染率 取材量不足导致无法产前诊断 3例 占1 35 均为酶学分析病例 取材量分别为10mg 10mg 15mg 42 操作相关性流产情况 2例自然流产1 41岁 术后10天B超示胚胎停育 绒毛染色体核型47 XY 182 36岁 生育MLD儿史 绒毛酶学分析胎儿未受累 术后自然流产1例先兆流产 29岁 生育DMD儿史 术后先兆流产 休息后继续妊娠 绒毛基因分析正常女性胎儿 足月娩一活女婴 未发现异常 43 操作相关性流产情况 我院B超引导下TA CVS术后自然流产率0 91 2 219 在胎儿未受累的情况下 TA CVS术后自然流产率为0 46 1 219 44 细胞遗传学分析结果 3例培养失败 羊水细胞培养和染色体制备提示胎儿核型正常2例染色体核型异常 18 三体 例 自然流产21 三体 例 人工流产其余24例核型正常 45 DNA分析结果 46 酶学分析结果 47 TA CVS TA CVS安全性和可行性TA CVS的适应征TA CVS的时间TA CVS的取材量 48 早孕期介入性产前诊断方法 早期羊膜腔穿刺术 孕9 14周TC CVSB超引导下TA CVS 国外90年代后逐渐开展 49 10741例TA CVS分析 胎儿丢失率1 64 取材量平均15 2mg母体组织污染率低于1 取材不足导致无法产前诊断的发生率0 1 结论 TA CVS是一项安全可行的介入性产前诊断方法BrunJL MangioneR GangboF etal PrenatDiagn2003 23 295 301 50 TA CVS和早期羊穿比较 孕77 104天在胎儿染色体核型正常的孕妇中 TA CVS组胎儿丢失率为2 1 早期羊穿组的胎儿丢失率为2 3 无统计学差异在孕13周的孕妇中 早期羊穿组的胎儿马蹄内翻足的发生率为0 76 TA CVS组为0 16 两者有统计学差异 p 0 07 而普通人群的发生率为0 1 0 3 作者认为 在孕14周之前的介入性产前诊断方法应选择TA CVSPhilipJ SilverRK WilsonRD etal ObstetGynecol2004 103 1164 73 51 TA CVS和TC CVS比较 Papp等总结其15年CVS经验 TC CVS组的操作相关性胎儿丢失率为4 8 TA CVS组为1 7 TA CVS不增加早产和胎膜早破的发生率 作者认为早孕期介入性产前诊断方法应首选TA CVS PappC BekeA MezeiG etal FetalDiagnTher2002 17 218 27 52 我国介入性产前诊断现状 自20世纪70年代末以来 国内陆续开展产前诊断工作 但由于受到产前诊断技术的限制 国内开展较多的是中孕期羊膜腔穿刺和羊水细胞培养 染色体制备早孕期产前诊断多采用TC CVS 取材量少 并发症高 母体组织污染率高早孕期产前诊断不能很好开展 53 产前诊断的原则 尽可能早期尽可能安全 54 B超引导下TA CVS 我院从1994年开始系统开展双针套管技术操作简便 安全 孕妇痛苦小取材成功率100 操作相关性自然流产率0 46 与中孕期羊穿相近母体污染率为0取材不足导致无法产前诊断发生率1 35 55 早孕期B超引导下TA CVS是一项安全可行的介入性产前诊断技术 值得在临床上推广应用 56 TA CVS适应征 细胞遗传学产前诊断单基因病产前诊断先天性代谢病产前诊断 57 适应征分析 国外 我院 细胞遗传学分析91 613 2DNA分析7 678 1酶学分析0 88 7PappC BekeA MezeiG etal FetalDiagnTher2002 17 218 27 58 CVS 总结 由于妊娠早期筛查的开展和早期羊膜腔穿刺的减少 CVS的需求将明显增加 可成为中期羊膜腔穿刺的替代方案操作相关的流产率约为1 经腹和经宫颈CVS同样安全CVS不应在少于10周的条件下进行CVS施行之前 应提供适当的遗传学咨询 并且充分说明和比较CVS与传统羊膜腔穿刺的风险娴熟的操作技术和准确的实验室分析都是成功开展CVS不可或缺的必要条件 59 BrambatiB FIGOmeeting 2003 Chorionictissuecellsprovidelargeamountofmetabolicallyactivecytoplasm therefore directassayispossibleformanyinheritedmetabolicdiseases TheamountofDNAobtainedfromaconventionalsamplingallowsreliableDNAanalysis Thisisnotthecasewithamnioticfluidcells inwhichthequantityandqualityofDNAmayoccasionallybeinadequate Thus chorionictissueisatpresentthematerialofchoiceforprenataldiagnosisofMendeliandisease 60 BrambatiB FIGOmeeting 2003 Therapidprogressofhumangenomeresearchhasbroadenedtherangeofgenedefectsdirectsdirectlydetectableandfacilitatesprenataldiagnosiseveninlow riskpopulationsofthemorefrequentandsevereconditions e g cysticfibrosis fra X Criticalanalysisofliteraturedemonstratesthatfirst trimesterCVSshouldbethegoldstandardforprenataldiagnosis 61 胎血取样 Valenti于1972年首先使用改良的儿科膀胱镜在中期妊娠患者行子宫切开术插入羊膜腔 成功地获得胎儿脐血标本 1979年Rodeck和Campell应用胎儿镜进行脐血管穿刺 为胎儿宫内取血带来了突破性进展 但由于发生并发症的几率较高而使其应用受到限制 高分辨超声技术的发展使宫内脐血管影象十分清楚 1983年Daffos首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血技术 Cordocentesis 随后此方法开始广泛应用于胎儿疾病的产前诊断 62 胎血取样 脐血取样 脐静脉穿刺 PUBS Cordocente sis Funicentesis从脐静脉取血 很少从脐动脉 肝内静脉或心脏取血操作的时间窗为18周至分娩12周时已经可以实现成功操作12周取血的风险是20周时的2倍Orlandietal PrenatDiagn10 425 1990 63 脐静脉穿刺 脐静脉穿刺 FromRyanR RodeckCH Fetalbloodsampling InSimpsonJL EliasS eds EssentialsofPrenatalDiag nosis NewYork ChurchillLiving stone 1993 64 根据胎盘位置经皮脐血管穿刺途径 65 脐静脉穿刺 适应征 一 快速胎儿核型分析胎儿畸形严重的FGR羊水细胞培养 CVS结果有嵌合型或培养失败 应检查染色体 但就诊孕周已晚非免疫性胎儿水肿脆X 染色体综合征同种异体免疫 Alloimmunization Rhesus其他红细胞抗原血小板 66 脐静脉穿刺 适应征 二 胎儿感染弓形体感染巨细胞病毒感染 CMV 风疹病毒细小病毒 HPVB19型 水痘病毒 胎儿情况严重的FGR甲状腺功能低减 亢进胎儿红细胞压积胎儿血小板计数 67 脐静脉穿刺 适应征 三 自身免疫性原发血小板减少评价治疗反应免疫球蛋白治疗类固醇治疗氧疗 遗传性疾病凝血障碍血红蛋白病及红细胞病白细胞疾病酶缺陷等代谢疾病 68 脐静脉穿刺治疗应用 输血RBC红细胞同种异体免疫血小板同种异体免疫药物治疗溴化双哌雄双酯 巴夫龙 神经肌肉阻滞药或肌松药 抗心律失常药KCl 69 确定来自胎儿的血样 血红蛋白电泳分析Kleihauer Betke试验 胎儿红细胞在酸中是稳定的APT试验 在NaOH中胎儿血保持粉红色有核红细胞的出现 70 操作注意事项 妊娠20 24周为最佳穿刺时期 一般认为 妊娠20周左右取血量可达6 8ml 对胎儿循环无影响 穿刺点可选择脐带根部或游离段 针尖触及脐带时 常能感到一点阻力 此时需采取 冲击式 但轻柔的手术穿刺 以便穿透脐带的胶质进入脐血管内 然后拔出针芯 连接注射器根据需要抽取需要量脐血 拔针后立即观察脐带穿刺点有无渗血 并记录胎心情况 71 穿刺并发症 脐静脉穿刺的主要并发症有穿刺部位出血 脐带血肿 短暂性胎心减慢 感染以及流产或胎死宫内 大多数并发症均为短暂性及非致命性 而与之相关的胎儿流产率约为1 2 72 胎血取样的风险 Maxwelletal BJOG98 892 1991 73 胎血取样的风险 Antsaklisetal PrentDiagn18 934 1998 74 胚外体腔穿刺术 羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔 内含液体 随孕周增加 羊膜囊增大 羊水增多 胚外体腔逐渐变小 消失 羊膜囊壁薄 经阴道探头显示较清晰 妊娠4周开始至14周消失 胚外体腔穿刺术是于妊娠6 10周时 在超声引导下 用穿刺针刺入妊娠囊内的胚外体腔进行产前诊断的一种新技术 胚外体腔液可采用FISH或细胞培养方法来分析胎儿染色体 75 妊娠8周时的胚外体腔 76 妊娠11周时的胚外体腔 77 操作注意事项 常规阴道超声检查 选择穿刺点 尽量避开胚芽与卵黄囊 沿导向器将穿刺针 21或22G 插入胚外体腔 取出针芯 抽取胚外体腔液2ml 胚外体腔内注入等量生理盐水 注意抽吸液体速度要慢 妊娠周数和妊娠囊均小时不宜行胚外体腔穿刺术 78 胎儿组织取样 胎儿皮肤取样胎儿肝活检胎儿肌肉取样胚胎镜其它胎儿组织取样技术 79 胎儿皮肤取样 遗传性皮肤病的产前诊断有时需从胎儿皮肤取样 过去 对增生性营养不良性大疱性表皮松解 隐性遗传营养不良性大疱性表皮松解等十余种遗传性皮肤病而言 胎儿皮肤取样是唯一的产前诊断手段 现在 可以通过绒毛 羊水细胞甚至分裂球细胞或极体细胞的DNA分析行产前诊断 80 胎儿皮肤取样 技术 胎儿皮肤取样最好在妊娠17周至20周间进行 早先是在胎儿镜引导直视下取样 后改为超声引导下经腹取样 81 胎儿皮肤取样 技术 胎儿皮肤取样 FromEliasS EmersonDS Simp sonJL etal Ultrasound guidedfetalskinsamplingforprenataldiag nosisofgenodermatoses ObstetGy necol83 337 1994 82 胎儿皮肤取样 安全性 超声引导下经腹的胎儿皮肤取样做得很少 与胎儿镜相比 其安全性尚不肯定 Elias等人 1994 报道过17例相关操作 其中5例诊断出遗传性皮肤病 其余12例足月顺产 有的新生儿身上可以见到浅表瘢痕 83 胎儿肝活检 鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏是尿素循环过程和X连锁隐性遗传缺陷中最常见的酶缺乏 最初通过肝活检明确产前诊断 胎儿肝活检还用于下列疾病的产前诊断 葡萄糖 6 磷酸酶缺乏 糖原储积病 A型 非酮性高血糖症 氨甲酰基磷酸合酶缺乏 原发