急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识

急性冠状动脉综合征非血运重建患者 抗血小板治疗中国专家共识 背景介绍 内 容 非血运重建 双重抗血小板药物治疗的必要性 单一阿司匹林治疗的局限性 双重抗血小板治疗的循证医学依据 结语 内 容 非血运重建 双重抗血小板药物治疗的必要性 单一阿司匹林治疗的局限性 双重抗血小板治疗的循证医学依据 结语 中国冠心病概况 中国每年新发冠心病 750,000例 ,心肌梗死患者 2,960,000例 城市人口心脏病死亡率 0万 农村人口心脏病死亡率 0万 预计每年因 1,000,000 每年 0/100,000 仅约 1%的医院配备了 慢性病的流行形势和防治对策 2005;1(13):1中国绝大部分 临床患者绝大部分仍为单纯药物治疗 中国每年新发冠心病 750,000例 ,心肌梗死患者 2,960,000例 2005年，中国 0万例 1。慢性病的流行形势和防治对策 2005;1(13):12。吕树铮，等。 中华心血管病杂志 2006年 11月第 34卷第 11期 即使在中国 3甲医院， v, et 中国 12家 3甲医院共 3580例 0510152025303540低危 高危 ) 基于 高危患者介入干预治疗比例低 可能的原因 : 医院的资源 患者的临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症 K A A et 007;93;1772 7 4 4 4 4 0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%采用)高危 中危 低危中国 临床上接受药物治疗的患者更多为中高危患者， 因此更应积极重视对他们的治疗 高润霖等 . 中国 , et 1 007; 物治疗的 接受指南推荐的药物治疗情况不理想 非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低 既往 者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 0 60 70 80 90 100 抗血小板治疗 抗拴治疗 患者比例% 血运重建 1种 抗血小板治疗 抗栓治疗 . et 007;99:12121215) 8 . 8 %8 3 . 3 %020406080100P C I 患者 药物治疗患者氯吡格雷治疗. . 2003;146:999药物治疗 2,665名 38%62%020406080100双重抗血小板 单用 A )只有 38%的 在药物治疗的 有 患者得到了氯吡格雷的治疗 住院期间 出院时 我国 院内或院外双重抗血小板治疗状况均不理想 高润霖等 . 中国 院时或住院期间 出院时 出院后 6个月随访时 3级医院 2级医院 我国 出院后双重抗血小板治疗率逐渐降低 高润霖等 . 中国 1 007; 8% 96% 吡格雷 他汀类 100% 80% 60% 40% 20% 0% 93% 88% 94% 89% 63% 54% 43% 37% 31% 21% 89% 71% 84% 79% 57% 78% 006中期结果： 2006年 未接受 接受 显示： 药物治疗的 4小时内高达 89%的患者未使用氯吡格雷 300接受 0%20%40%60%80%100%未服用氯吡格雷 5 6 . 4 % 5 5 . 7 % 5 6 . 7 %服用氯吡格雷 3 2 . 6 % 3 7 . 2 % 3 0 . 7 %服用 3 0 0 m g 氯吡格雷负荷剂量1 1 . 0 % 7 . 1 % 1 2 . 7 %所有医院 2 级医院 3 级医院总患者人数 2623 国非血运重建的 内 双联抗血小板使用不充分，并且 出院时 迅速下降 5 2 . 95 8 . 14 1 . 5020406080头 24h 住院 出院A 氯吡格雷患者比率%合计 二级 三级出院后 仅计划给出院后的患者短期使用氯吡格雷： 双联抗血小板药物使用不充分 0 . 02 0 . 04 0 . 06 0 . 08 0 . 01 0 0 . 01 2 M 7 4 . 7 8 . 5 6 M 1 . 6 1 7 . 2 3 0 . 9 6 . 6 1 4 . 8 1 6 . 4 A l o 006 氯吡格雷 接受 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗情况不理想的可能原因 非血运重建患者对疾病的认知度较低，而缺乏对疾病的长期治疗 A 药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注 B 介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入 C 美国 对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果 5 . 9 55 . 1 64 . 9 74 . 1 65 . 0 74 . 6 34 . 1 76 . 3 301234567=7 5 %H o s p i ta l C o m p o s i Q u a l i Q u a r ti l e s% 院内死亡率A d j u s te d U n a d j u s te 按指南遵循程度不同划分的医院 对指南的遵循每增加 10% 死亡率下降 11% et 006;295:1912 遵从指南 ” 降低院内死亡率 多因素回归分析 1997999001,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 院内死亡率低 院内死亡率高 1994较 u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m C Q u a l i t y A s s u r a n c e P r o g r a m m e t o I m p r o v e C a r d i a c C a r e i n E u r o p e“ 遵 从 指 南 ”对 院 内 死 亡 率 的 影 响M u l t i v a r i a t e L o g i s t i c R e g r e s s i o n A n a l y s i s * A d j u s t e d f o r a g e . g e n d e r . p r i o . p r i o r s t r o k e . r e n a l f a i l u r e . P H 19981999 - 20002001 - 20020 , 2 0 , 4 0 , 6 0 , 8 1 1 , 2 1 , 4 1 , 6 1 , 8L o w e r H o s p i t a l M o r t a l i t y H i g h e r H o s p i t a l M o r t a l i t yO d d s R a t i 9 40 . 8 00 . 5 5as c o m p a r e d t o 1 9 9 4 - 96E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m C Q u a y A s s u r a n c e P r o g r a m m e Im p r o v e C a r d ia c C a r e E u r o p e“遵 从 指 南 ”对 院 内 死 亡 率 的 影 响M u lt iv a r ia o g is e g r e s s io n A n a ly s * A d ju s te d fo r a g e . g e n d e r . p r io . p r io r s t r o k e . r e n a l f a r e . P H 19981999 - 20002001 - 20020 ,2 0 ,4 0 ,6 0 ,8 1 1 ,2 1 ,4 1 ,6 1 ,8L o w e r H o s p it a l M o r t a y H ig h e r H o s p it a l M o r t a yO d d s R a 9 40 0 as c o m p a r e d t o 1 9 9 4 容 非血运重建 双重抗血小板药物治疗的必要性 单一阿司匹林治疗的局限性 双重抗血小板治疗的循证医学依据 结语 单一阿司匹林治疗的局限性 100 200 300 400 500 600 0 7 14 21 28 35 安慰剂组 : 568/4300 ( 阿司匹林组 : 461/4295 ( 链激酶组 : 448/4300 ( 阿司匹林 +链激酶 : 343/4292 ( 累计血管性死亡例数随机分组后的时间（天） , 1998, 316(7141):13372002;324:710034 19 16019 26 7512 32 5 双重抗血小板治疗（波立维 显著降低 梗、卒中发生率 氯吡格雷 安慰剂 氯吡格雷 安慰剂 氯吡格雷 安慰剂 of in to in 001;345:494502 研究人群 : 物治疗患者 死亡率 (%) 天数（最多至 28 天 ) 安慰剂 +阿司匹林 : 1845 例死亡 ( 波立维 +阿司匹林 : 1726 例死亡 ( 7% (相对危险降低 (2P=005;366:16071621 双重抗血小板治疗（波立维联合 明显降低 10 8 6 4 2 0 波立维 +阿司匹林 显著降低既往有 0 6 12 18 24 30 危险比 =95% 可信区间 P=3,846 主要终点事件发生率(%) 随机入组后时间（月） 安慰剂 +阿司匹林 波立维 +阿司匹林 L, D, , et J 2007;49:1982 类型 氯吡格雷组 安慰剂组 (22,961) (22,891) 颅内 55 56 致死 39 41 非致死 16 15 非颅内 82 73 致死 36 37 非致死 6 36 合计 134 125 ( ( 005;366:16071621 氯吡格雷 75司匹林 并不增加严重 /致死性出血的发生率 从 联合抗血小板治疗显著降低严重血管事件的疗效 安慰剂