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静脉输液技术发展及安全管理 新业务学习 2014-6-27 廖真珍 静脉输液是疾病治疗中最常用、最直接有效的临床治疗手段。建立血管通路是医疗处置的重要步骤，同时也成为临床日常护理工作的主要内容。由于静脉输液是一项侵入性操作，存在的隐患、风险和不安全因素相对较多，任何环节处理不当，都可能对患者造成伤害或引发并发症，严重时可危及患者的生命。另外在输液过程中对护士带来的职业暴露危害也不容忽视。因此静脉输液治疗的技术与管理水平直接影响患者及医护人员的安全，并影响医疗护理质量。1 国内静脉输液的现状现阶段许多社区医护人员及患者缺乏静脉输液风险意识和相关知识，护理人员在执行输液医嘱时通常以完成当天输液任务为目的，常规采用头皮针行外周静脉穿刺，对引起各种并发症的因素缺乏预见性和综合考虑，从而造成需长期输液患者的血管通路缺失。如今新技术、新输液器具发展迅速，而我们的教育培训又相对滞后，常常因临床护理方法不成熟，导致发生静脉炎、感染、药物外渗或组织坏死等静脉输液相关并发症的概率增加。与此同时，在输液治疗中医护人员职业防护意识也较薄弱，职业伤害不断增加。2 静脉输液工具多样化、置管技术革新化 静脉输液工具日新月异，使我们告别了头皮针单一的输液工具时代，外周浅静脉输液已不是唯一的途径，中心静脉置管成为危重患者抢救的关键技术，也为众多肿瘤患者带来了福音。静脉输液工具在临床上也有了多元化的选择，留置针、中长导管等外周穿刺工具和深静脉导管（central venous catheter, CVC）、外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）、耐高压导管（Power-PICC）、输液港（port）等中心静脉穿刺工具。根据美国静脉输液协会（INS）提出的中心静脉导管的选择标准，短期或长期、连续或间歇的静脉输注抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及pH9的液体或药物，渗透压超过600 mOsm/L的液体或药物，应该选择使用中心静脉导管。静脉输液工具选择的多样化以及人们对静脉输液的危害原因认识的深入，输液理念也发生了改变。我们不仅要提高成功穿刺，更要注意保护好患者的血管，同时保证各类导管的安全留置。因此我们在选择穿刺的血管和穿刺工具时需要做好充分的评估，根据患者的疾病、治疗方案、治疗时间、输注的药物、以及患者的血管条件，选择不同的血管及不同的穿刺工具，在满足输液的需求下，尽量选择最小、最细、最少腔的导管2.同时，中心静脉置管技术也由传统穿刺法发展至可采用微插管鞘技术（madified seldinger technique, MST）、B超引导下MST穿刺方法，使得置管成功率更高，更安全。3 穿刺部位的选择 3.1 外周导管穿刺部位的选择：外周导管的穿刺部位通常选择非惯用手臂，从上肢远端的血管开始，并避开肢体关节、触诊疼痛的区域，避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结、接受放射治疗或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。成年人不宜选择下肢静脉作为穿刺血管的常规部位。对于婴儿避开手部或者手指，或者被用来吮吸的拇指或手指，头皮血管不再作为首选。3.2 中心静脉导管穿刺部位的选择： CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；PICC置入的穿刺部位可选贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿，其他可选择的部位还包括下肢大隐静脉。注意穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域，避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结、接受放射治疗，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。 4 做好导管的维护和并发症的预防4.1 导管的日常维护方法4.1.1 ACL导管维护（assess clear lock, ACL）三步曲主要为导管功能的评估、冲管及封管。导管在每次输液前必须先抽回血再冲洗，作为评估导管功能的一个步骤。在每一次输液后，应该脉冲式冲洗导管。在输注血液和完全胃肠外营养（TPN）后应立即冲管，以清除导管内的残余药物及血液。在末次输液后必须封管以减少导管阻塞的风险3. 4.1.2 接头的消毒及更换每次使用前用酒精棉片螺旋形摩擦消毒接头面至少15 s,并待干，每周更换。但出现任何原因引起的接头脱开或脱落、接头内有血液或药物的残留、或血培养采血前以及接头被污染时应及时更换。4.1.3 导管的固定及穿刺点的维护 导管的固定建议采用透明敷料固定导管，每周更换4.每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。穿刺点的消毒推荐使用洗必泰溶液作为首选的皮肤消毒剂，也可使用1%2%碘酊、碘伏和70%的乙醇。对于年龄小于2个月的婴儿，不建议使用洗必泰。4.2 导管相关并发症的预防4.2.1 静脉炎预防： 确保中心静脉导管的尖端位置正确、选择合适型号和材质的导管、鼓励患者尽早置管及置管后的正常活动，执行无菌操作，按时维护导管。4.2.2 导管相关性感染的预防：加强手部卫生、置管时采用最大化的无菌屏障、选择最佳部位置入、首选洗必泰作为皮肤的消毒剂，正确的输液接头及穿刺部位的维护、加强相关护理人员的教育和培训。 4.2.3 导管堵塞： 妥善固定，防止导管打折或发生异位，采用脉冲式方法冲管，正压封管、不应采用重力静脉滴注方法代替冲管，尽量避免在置有导管的肢体上部使用血压袖带或止血带。4.2.4 导管滑出、滑脱、断裂： 正确的固定导管、发现固定导管的敷料有翘起要及时更换。不使用高压注射或暴力冲管，选用后装连接器的导管置管时，必须做好每一步的安装和检测工作，防止安装不当导致导管滑脱。加强患者的教育，发现应急情况及时就诊。5 静脉输液治疗中的职业暴露及防护措施在静脉输液治疗中，常见的职业危害是发生血源性传染疾病，其中以人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）的危害最大，发生的原因主要是血液暴露及发生针刺伤。一旦发生不仅危害护士的健康，同时会对其整个家庭造成极大的伤害。因此要通过教育宣传普及标准预防的知识，减少护士职业暴露机会。 标准预防原则包括将所有患者的体液及血液都视为有传染性，接触时必须采取个人防护，包括洗手、戴手套、防渗透性的口罩和防护眼罩，穿戴有防渗透性的隔离衣或围裙5.同时，在穿刺时选择具有被动或主动安全装置的静脉穿刺工具及无针系统，以防止针刺伤的发生。6 总结 随着医学技术的不断发展，静脉治疗的工具及穿刺的方式发生了很大的改变，为了提高临床输液护理的质量、提高静脉输液