国外医院管理与经营(孟国祥) PPT课件

1 1 国外医院管理与经营 孟国祥 南京医科大学医政学院 2 2 目录 1 出资人制度和法人治理结构 2 医疗管制 3 医疗安全与风险管理 4 医院治理模式 5 医院综合管理 7 医院经营管理 3 3 1 出资人制度和法人治理结构 美英模式特点股东高度分散 德日模式特点股东相对集中 稳定 家庭模式特点稳定和个人 或家庭 控股 香港 出资人制度 4 4 英国公立医院管理制度改革 服务体系中引入市场化运作医院托拉斯医院托拉斯的治理结构医院托拉斯的财务管理制度医院托拉斯的人事管理制度医院托拉斯的约束机制改革的启示 5 5 新加坡医院改革 公立和私立卫生机构的二元结构初级卫生保健服务提供 20 政府机构提供 80 私立机构提供 医院服务提供 80 政府机构提供 20 私立机构提供 公立医院改制 保健公司 国有民营 政府100 股权 不盈利 政府以津贴病人的医疗服务消费方式拨款津贴医院 卫生部对医院有管理控制权 6 6 日本医院的产权制度改革 产权分类国立医院公立医院 省市所属 民营医院私人医院医院产权的特点民营医院多 70 公立医院少 民营医疗集团和连锁医院多 盈利不分红 产权管理谁所有 谁负责 谁投资 谁管理 启示 公立医院为主体 军队 企业医院 增加公立医院的投入 鼓励保险团体和宗教团体收购公立医院 7 7 上海模式的框架 卫生投融资基本框架是成立三家公司 一是原上海市国有资产经营公司 负责增量资本的投入 二是成立上海市卫生国有资产经营公司 接受市国有资产管理委员会卫生国有资产的授权经营 负责原卫生国有资产存量资本的投入 现在的 申康公司 三是上述两家公司 以一定的股权比例 组建子公司 即上海市卫生投资发展公司 代表政府行使国有资产所有者职能 直接从事国有资本的运作和经营 8 8 各国国有医院的产权改革经验医院作为具有法人组织结构的独立实体 不仅要遵循私营公司法经营 还要服从私营公司必须遵循的竞争法和其他商业法 医院使用资产负债表 同时模仿私营公司的财务结构转让债务和产权 这种医院重组和企业管理模式有效地提高了服务水平和服务效率 并有效地控制了医院服务费用开支 这种模式就是医院的所有权 国家所有 和经营权 私人有限公司 分离的体制 9 9 美国的医疗管制90年代前 医疗管制的中心是费用的控制 90年代后 医疗管制的中心是建立公平合理的医疗服务提供体系发达国家都存在旨在保护全体国民的医疗保险或者保障制度 由政府以某种方式调整这种费用负担 以政府宏观调控的方式 抑制医疗消费价格和医疗投资 而美国则主要依靠在竞争中确立相应的系统控制原则 而不是采取政府实施宏观控制的方式 2 医疗管制 10 10 美国的医疗管制 收费管制为应对医疗费用上涨 政府导入了许多法规性限制措施 政府通过计划审批和贷款担保的方式鼓励建立健康维持组织 HMO 推行这种重视预防保健的预付制团体行医方式 划拨给HMO的一半基金被分配到医疗服务提供不足的地区 政府鼓励HMO的目的不是扩大规模而是控制费用 是政府首次使用正式调控手段控制医疗服务 1982年 均衡税款和会计职责方案 TEFRA TaxEquityandFiscalResponsibilityAct 制定 政府为每个人支付高额保险费即按服务项目支付制的人均医疗费的95 1983年导入按疾病分类定额支付制 DRG 这一新的医疗照顾支付制度激励医院在治疗医疗照顾患者时节省开支 提高效率 DRG的应用表明了政府在费用控制过程中作用不断增强 它深化了政府满足公众对卫生保健费用控制要求的意图 医疗照顾收费的一项重大改革 医生支付改革法案 于1989年通过 也确定了医生的固定费率 这一联邦法令把专科费用降低了20 而把通科和家庭医生以及从事预防保健的内科医生的收费提高了40 主要目的是让医疗照顾更集中于预防和健康维护 而不是治疗本身 同时 还限制了除了获得政府支付还能够向患者收取额外费用的医生的数量 1992年限制到25 1993年限制到20 此后限制到15 11 11 服务内容管制 1972年 美国设置职业标准审查组织 PSRO ProfessionalStandardReviewOrganization 职业标准审查组织由开业医生和正骨医生组成 他们决定所提供的医疗服务是否为必须的 是否符合职业质量标准 是否尽可能地具有高效率和好效果 意欲保证高质量保健 商业公司和保险公司展开 买方的反叛 即寻求通过控制医疗工作从而达到控制卫生保健费用的目的 12 12 服务内容管制 管理保健计划管理保健是一种健康组织 就象HMO一样 通过监督医生和医院的工作 限制患者在一个特定的管理保健网络内专科就诊的次数 和到该网络以外其他医生处就诊的次数 患者住院需要提前得到批准等措施来 管理 或控制卫生保健费用 1994年 参加健康保险的美国人中约有51 参加了管理保健计划 13 13 投资管制针对医疗设备投资过度的问题 美国废止了促进病床建设的Hill Burton法 1974年制定了国家卫生规划和资源开发法条例 NationalHealthlanningandResourcesDevelopmentAct 对超过一定规模的医疗上的设施设备投资 必须获得主管医疗计划当局的许可 需要证明书法案CON CertificateofNeed 14 14 联邦医疗数据库1989年美国建立了全国性的数据库 用于识别不称职的医生 牙医和其他持有开业执照的卫生工作者 数据库中存储的内容包括被吊销执照以及其他重大惩罚 还包括医疗事故的处理和判决结果 这是联邦政府惩戒医生的重大举措之一 质量管制 15 15 质量管制 第三方评价美国一直有对医疗进行 第三方评价 的传统 医院联合鉴定委员会 JCAH JointCommessionAccreditationofHospitals 1970年制定了最初的认定基准 AMH AccreditationManualforHospitals 卫生保健组织联合鉴定组织 JCAHO JointCommissiononAccreditationofHealthCareOrganization 由于HMO等医疗提供组织之间的竞争 与这些组织有契约关系的企业不仅开始要求提供有关保险价格方面的资料 而且要求提供关于这些组织及医生个人的医疗质量方面的资料 16 16 资助医疗计划项目是为医疗管制的手段之一 例如 为改变医疗服务地理分布不均的问题 联邦政府资助国家卫生服务团体 NHSC 计划 征召和帮助组织如内科医生 正骨医生 牙医和医生助理等卫生提供者在偏僻和低收入地区开业行医 自愿为NHSC服务的医生会因参加服务而获得经济上的鼓励 NHSC为医学生提供奖学金 让他们毕业后通过参加项目给予回报 该团体每给予一年的资助 就需要医学生在该团体中服务一年 17 17 医疗管制 新加坡政府认为 用于医疗的费用 是让人民更健康 政府对医院的经营管理者有考核 但这种考核不只是经济指标 还包括大众的健康保障 有专门的委员会负责对出院病患在院期间的处置情况 治疗效果等进行跟踪反馈 这就可以防止和减少医生给病人做不必要的检查 开不必要的药物 住更长的医院 18 18 美国国家安全网公立医院 关于我国政府退出的公立医院 考虑有这样几种出路 对一部分公立医院实行 资产所有权和经营权的分离 实行国有民营的改革 另一部分公立医院政府完全退出 使之转制为民办非营利性医院 也可以转制为民办营利性医院 可以实行不包括国有产权的股份制改造 19 19 一种观点认为 公立医院内部可以实现产权主体多元化 这是公立医院的改革出路 认为公立医院可以形成混合所有制 可以通过股份制改造 国有资本控股 非国有资本入股 使国有资本保值增值 另一种观点认为 公立医院内部绝不能形成产权主体多元化 这是公立医院的根本性质决定的 卫生部认为 为保证公立医院社会目标的实现 防止国有资产流失 医疗服务业的产权制度改革不能采取在医院内部实现产权主体多元化的方式 而应对公立医院体系实行产权的重新安排 美国国家安全网公立医院 20 20 美国国家安全网医院 美国国家安全网医院从1980年的5家公立医院 发展为现在的100多家 有公共所有的并且是地方和州政府举办的医院 也有民间的非营利医院 负责对低收入的 没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院 而不是参加医疗保险因而享受基本医疗服务的公务员和职工 安全网医院从各种方式筹集资金 大部分资金是政府的项目拨款 地方政府补助17 公办老人医疗照护18 公办穷人医疗救助38 商业保险20 自费病人7 公立安全网医院的相当大的一部分医疗服务是没有补偿的 为对那些不能支付或不愿支付的病人提供的医疗保健 21 21 美国国家安全网医院的启示 我国继续留在政府内的医院同样需要重新定位自己的职能 要把保护公共健康安全作为自己的主要职责 保护弱势人口的健康为主要目的 不可把眼睛盯住那些有条件享受医疗保险的人口 要盯住那些没有条件享受医疗保险的弱势人口 对穷人提供医疗救助 对保险不足的流动人口打工族提供医疗安全网 22 22 美国国家安全网医院的启示 判断医院的营利性和非营利性参考美国的经验 只有那些对弱势人口提供大量慈善性服务的医院才有资格申请免税优惠 我国政府医院和非政府医院实行相同的收费办法和标准 基本上都不对弱势人口提供慈善性服务 政府医院和非政府医院的待遇平等问题值得研究 23 23 美国国家安全网医院的启示 由于我国的医疗保障制度和体系与国外不同 所以 总体上非营利性医院占主体 无论从医疗设备 软硬件建设 规模都明显地好于或高于营利性医院 在百姓心目中的地位也占有绝对优势 国外与我国国情恰恰相反 一般而言 私人医院的设备 软硬件建设 医疗环境 服务质量都好于州立或国立的医院 保险公司支付的金额较少 公私立医院共同发展 造就了医疗卫生的繁荣和现代化 新加坡私立医院占30 私立医院并非只讲经济效益 私立医院往往更注重质量和服务 他们对成本和服务的理解更深刻 24 24 台湾医院的管制 台湾地区1997年有医院773家 其中公立医院仅95家 占12 3 诊所15872家 其中公立497家 占3 1 96 44 为私立医院及私立诊所 对台湾地区医院进行评鉴 相当于大陆的等级医院评审 有效期限为三年 台湾医疗门诊服务的96 是由私立机构提供 政策对医院管理主要抓好三方面的工作 一是建立医疗网计划 二是对医疗提供方开展总额支付制度 三是实施医院门诊合理管理 以减少卫生资源的浪费 门诊合理量 用来限制门诊就医机会 25 25 3 医疗安全与风险管理 国外对医疗事故与纠纷的定性主要根据后果 一般采用法律裁决 医生与患者的关系是契约关系 一旦发生医疗事故 多是追究法律责任 其基本特点是 一要经过法律程序 二要给予经济赔偿 在一些国家中 医疗事故从概念上并无严格的责任事故与技术事故之分 追究法律责任主要看后果 但在分析问题时 习惯上把事故分为两种 一种是由于工作失职 治疗方法的根本错误或不负责任所致 相当于我国的责任事故 另一种是由于技术水平不高或经验不足所致 相当于我国的技术事故 26 26 澳大利亚的医疗事故处理 政府在法庭设有卫生顾问 由律师担任 下设几名助手 专门负责医疗事故的判定与处理 患者因医疗事故死亡 精神病死亡或麻醉死亡 在24小时内医师不能签署死亡证明书 要首先报告警察局 经卫生顾问审查 患者有异议时可以向法院起诉 如果卫生顾问调查后认为是医疗事故造成患者死亡的 医生要到法庭受审 医师一般都参加个人保险 护士和其他工作人员保险费由单位交纳 27 27 英国的医疗过失审理 审理医疗过失案件时 法院对医疗过失提出的赔偿 要求受害人提供证据 举证责任在患者一方 上议院认为 医生诊疗时 需按照一个由医术高超和经验丰富的人员组成的团体认可的方法行事 民事责任和人身伤害赔偿委员会认为 在医生与患者之间有一种特殊关系 医疗措施包含有某些风险 有时是实验性的风险 因此皇家医学委员会建议 目前在医疗事故中不应采用无过失责任原则 28 28 新西兰的医疗事故处理 由劳动部 社会福利部 卫生部联合在中央和地方分别设立意外事故赔偿委员会 主席由劳动部推荐 助手由法院的律师担任 法律规定无论是什么原因造成的损伤 包括医疗事故 都要在24小时内报告意外事故委员会调查处理 在判定医疗事故时 首先考虑医疗的特殊性 并发症不能算是医疗事故 当事人有异议 可由意外事故赔偿委员会仲裁 出了医疗事故 医生本人虽不负赔偿责任 但都有被解雇的可能 29 29 西欧诸国的医疗事故处理 在西欧 如丹麦和比利时等国有明文规定 凡不属医师责任使患者增加痛苦的 一般由国家付给一定的经济赔偿 如果医师有责任 一般以公函形式通知医院和本人 指出医务人员在某一方面发生了医疗过失 严重的提交法庭按有关法律处理 丹麦设有全国医学法律委员会 成员由司法机构选择的一批医学专家组成 受理地区卫生官解决不了的疑难医学纠纷问题 法庭的处理包括赔偿经济损失 一般为受损害人2 3年的收入总和 直到停止医师执业 这是最重的处分 30 30 日本医师赔偿责任保险制度 日本医师会作为一个团体与保险公司签订合同 对已参加保险的医师会会员的医疗过失负有赔偿责任 医师会下设调查委员会和鉴定委员会 均由医学专家和律师组成 两个机构分立是为了避免片面性 求得公正的判定 协同地方医师会一起出面与患者家属协商解决 如协商失败 则通过诉讼经法院解决 31 31 1975年美国大约有2 5万条新的法律条款是针对医生的 发生医疗事故或差错 患者可以直接向法院控告有关的医护人员医生触犯刑律 可受到诸如刑事惩罚 丧失政府提供的养老金和医疗保险金 取消行医执照等 民法适用于个人之间的伤害处理 如医疗事故 只要有51 的证据证明 案件就可以成立 结果可能是高额的赔偿 美国是谁上诉谁举证 医疗事故官司打输了 律师一分钱得不到 如果官司赢了 律师平均会得到赔偿的40 美国医疗服务中医生的法律责任 32 32 美国医疗服务中医生的法律责任 在美国有许多法充分保护了病人的权利 美国病人自行决定权法1990 PatientSelfDeterminationActof1990 适用于任何医院 健康维持组织 HMO 享受老人医疗保险或国民医疗补助 Medicare Medicaid 的病人 但不适用于儿童 如果家长对孩子的治疗作出有害的决定 政府会采取强制措施 在美国 只有妇女有权决定是否堕胎 病人享有 知情同意权 InformedConsent 33 33 美国医生职责的法律界定 医生的民事侵权对病人造成伤害 法庭将会判决给受伤害者以某种形式的补偿 医疗过失即是如此 过失罪 病人上诉必须从以下四方面举证 医生有责任和义务 医生没有履行责任 患者受到了伤害 患者受到了伤害是因医生不履行责任所致 34 34 美国医生职责的法律界定 医生的责任也仅限于专业技术范围 大多数情况下 病人同时起诉医生和医院 医生如发现几年前的治疗方案对以前的病人有伤害 医生有责任找到并告知以前的病人 医生可能要对第三方负责 如果医生对病人不满 医生有权决定终止医患关系 但必须以合适的方式和理由通知病人 35 35 美国医生职责的法律界定 法庭判定医疗责任是以 医疗标准 StandardofCare 为基础的 因果关系是判别医疗责任的重要依据 医生失职必须是造成伤害的实际的重要原因 而这种伤害必须是可以预见的 即拥有通常才智和理解力的人都能预见到此种危险是因医生的疏忽引起的 36 36 医生可能被起诉的原因 放弃 医生停止必须治疗而没有适当的通知 原有症状的加重与恶化 医生可能有责任 常规治疗方案的变更 没有对突然的求助电话作出反映而造成对病人的任何伤害 医生负有责任 没有跟踪 当医生已意识到病人的疾病征兆而没有跟踪 结果造成对病人的伤害 医生负有责任 没有告诉必要的信息 没有进行会诊检查 37 37 医生可能被起诉的原因 没有请教和咨询 欺诈 为获得此损害的赔偿 病人必须陈述 医生所开处方为了使病人依赖它 医生知道处方是无效的 病人相信处方是有效的 病人的信任结果使自己受到伤害 感染 术后感染不是医疗过失的必要证据 资料缺乏 药物滥用 38 38 医生可能被起诉的原因 错误的诊断 医生没有遵循同行采用的治疗标准 错误的诊断导致伤害 如果医生知道 或应当知道 病人治疗的条件需要已超出医生的能力 知识和技术 而他并没有向专家请教 医生有责任 精神病治疗 医生必须考虑病人的权利 有责任提醒第三方可能产生的问题 也有责任提醒警方和有关人员 精神病患者可能产生的危害 医生对精神病患者诊疗时必须小心 因为精神健康信息在法律中受到明确的保护 外科手术 外科手术中将异物留在病人体内 医生有责任 如果已知道医生是不合格的 没有能力施行手术 医院有责任 不当死亡 39 39 诉讼的处理及影响 不正确治疗引起的损害可以包括经济损害和非经济损害 经济损害 主要指收入减少和医疗费损失 非经济损害主要指精神和肉体遭受的痛苦 医疗诉讼可以是五花八门 在法庭外 美国设有医疗事故鉴定委员会 美国各州有这样的一种官方机构 由医生 社区委员会成员 律师等成员组成 一旦患者向法庭起诉了 该机构就不再介入 40 40 诉讼的处理及影响 医生会因没有很好地保全病案记录而失去行医执照 医疗纠纷在许多情况下医患双方都有责任 责任也是变化的 由于患者的医疗保险大部分是雇主支付的 如发现传染病 患者可能因此失去工作和保险 于是便有法规加以保护 如规定爱滋病检查可以是匿名的 现在马里兰州法律规定 如发现爱滋病患者 医生可以通知其同居伙伴 患者不能起诉 医生也可以不通知其他人 从公众利益角度而言 在爱滋病问题上强调保护个人隐私权是没有必要的 对于某些传染病 法令规定必须报告政府 41 41 诉讼的处理及影响 关于赔偿 如误工损失 再手术的费用等 可以有明确的数目标价 对精神赔偿 就很难衡定 美国是爱打官司的社会 这也是造成美国医疗费用上升的原因之一 为了保护自己 美国所有医生 医院都购买医疗责任保险 且费用昂贵 在美国 最易受到起诉的是产科医生 医疗责任保险费用高 意味着病人费用的增加 庭外和解 也是医疗纠纷解决的途径之一 42 42 医疗风险管理 风险 的定义是 遭受损失的可能性 这种损失可以是对患者和来访者的伤害 也可以是医院为此遭受索赔的代价 甚至影响到医院的公共关系 丢失市场份额 医疗风险工作必须集中化管理 而体制问题是重点 医疗风险管理主任 43 43 医疗风险管理 医疗风险管理委员会职责就是将 风险 化解到最小 医疗风险管理人员不是医院的警察 不是只找问题的 而是提供给医务人员必要的支持 分析造成损失的原因以及体制上的缺陷 分析引发风险的原因 如何管理以及成本 他们把使患者受伤害的潜在危险分为三个层面的问题 医疗过程有漏洞 没人负责 太复杂或不标准被归结为体制的问题 此外还有设备的故障与安全之间的问题以及医生个人的错误决定 医疗是高风险的工作 风险管理的目标又是规避风险 44 44 用科学的方法控制差错事故 哈佛大学的专家对3年的医疗事故流行病学和医疗诉讼研究资料研究 分析了51所医院的3万多份病例 结果显示 出院患者数的3 7 发生了不同程度的医疗事故 其中由医疗过失引起的医疗事故占事故总数27 6 相当于每100名住院患者中有1人出现医疗事故 这些医疗事故有81 发生在院内 其中在手术室发生41 病房发生26 5 在全部医疗事故中与手术有关的就占48 与手术无关的医疗事故最多的就是药物治疗引起的医疗事故 占医疗事故总数的19 4 在药物治疗引起的医疗事故中死亡事故仅占1 其中60 的事故是可以预防的 45 45 用科学的方法控制差错事故 对药物知识掌握不全面 对患者情况掌握不全 操作标准化核对不全是主要原因 许多医院没有把预防医疗事故放在医疗活动的重要位置 对事故原因的分析不充分 对造成差错的系统缺陷没有认真调查 许多医疗操作没有达到标准化 在美国医院预防医疗事故差错最成功的是麻醉科 经过10年的努力 麻醉意外等引起的死亡数已由10年前的万分之一降到二十万分之一 46 46 4 医院组织管理 国外医院的领导体制大都是理事会领导下的院长负责制 并分为欧美模式和日本模式两种 欧美模式的特点 理事会对院长和院外医师团体两条线 院长直接管理副院长 部长等管理人员 由于院长不管医生 所以欧美的医院院长多是学经济管理 工商管理甚至是学法律的专家担任日本模式的特点 理事会到院长直至一般管理者和工作人员的直线式领导体制 日本的医院院长要全权管医疗 故不是医师出身可能很难胜任工作 在这个问题上 我们要防止两种倾向 一是片面强调熟悉和精通业务而不重视掌握管理科学 二是片面强调管理知识而不要求对业务的掌握 47 47 领导体制 西方国家多采取分权型经营管理体制 重大事情由法定代表 医院管理委员会或董事会集讨论决定 由董事长 院长 副院长 院长助理组成决策和指挥体系执行和管理 董事长 院长不陷入日常的行政管理事务 而是发挥各科室主任的作用 各科室的日常行政管理事务由科主任秘书承担 48 48 领导体制 在美国 医院董事长为义务服务者 由医院所在地社区选举产生 医院院长由董事会任命 通常院长也是董事会成员 医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责 下设2 4名资深副院长 分别主持医疗业务和行政财务管理工作 下设的2名副院长属医疗技术资深副院长领导 分别分管护理和医技服务 下设 名院长助理属行政管理资深副院长领导 分别分管如人力资源 职工保健 环境卫生 总务 安全 合同管理等 上述院长 副院长和院长助理组成医院的院务委员会 讨论决定医院重大的行政事宜 49 49 领导体制 东方国家多以院长为最高权力者 教学以教授为最高权力者 临床科室主任往往由教授兼任 科主任 科副主任 主治医师 住院医师呈 形比例配置 科主任 职能科室负责人由院长任命 工资高于医护或工作人员 院长可根据工作能力和业绩予以罢免或提升 临床中的所有问题均解决在科室 科室不能上交 否则被认为是能力问题 有可能因此而被撤换 各职能科室负责人在院长的领导下发挥参谋助手 组织推动 联系纽带和事务承办的作用 50 50 领导体制 医院设立管理委员会 行政执行委员会和医疗管理委员会 医院各方面的问题一般不是先由院务会讨论 而是先向相关委员会反映 由各委员会接受 整理 讨论 提出建议上报院务会审议通过 医疗管理委员会 由其来聘任科主任或者帮助院长参谋选出科主任 科主任下是医生 是医院专业技术人员的主体 51 51 医生在医院任职的种类 私人诊所的医生主要负责社区的医疗病人是要择医就诊的 可根据掌握的医生的资历 水平 专业技术和所在区域就诊条件来选择私人医生 有全科医师 也有专科医师 一类是在医院里兼职医生 他可以同时做私人诊所的工作 并可以有选择地把病人收进住院 可在他所兼职的医院内对该病人做继续的诊疗和管理 还有一类医生是专职在医院从事工作的 他主要的工作是从事医疗 另外还从事教学 特别是医学生的临床教学 52 52 杭州邵逸夫医院的领导体制 结合国情 引入董事会和院务会领导下的院长负责制一一董事会制 一一院务会制 一一院长负责制 53 53 杭州邵逸夫医院的领导体制 一一主诊医生 Attending 负责制 主治医生负责保证经管病人的病历的完整性和准确性 必须在住院医生所作的病程记录 体检 手术记录上签名 并对病历首页上的出院诊断负责 主诊医生负责在有适应症时 请求会诊 并负责请合格的会诊医生 若有特殊原因不能担任某病人的主诊医生时 他必须在征得病人同意后 介绍其他主诊医生接手诊治 主诊医生在确保医疗质量的同时 必须承担相应的教学任务和科研工作 主诊医生通常由取得副主任医师以上专业技术职务任职资格的人员担任 经专家小组考核 再报医院资格委员会讨论通过 最后经院务会批准 才具备该项资格 54 54 杭州邵逸夫医院的领导体制 一一医疗委员会制 医疗行政管理中最高级的委员会 医疗委员会下设医疗质量改进委员会 感染控制委员会等l2个分支医疗委员会 各分支委员会由各自的主席负责 按医疗执行委员会的要求医院的各项规章制度 制订自身工作条例和业务科室医疗工作规范 完成医疗执行委员会下达的各项工作任务 处理日常医疗工作中发现的问题 经每月的委员会会议讨论 以会议纪要的形式向医疗执行委员会报告 医疗委员会制处理日常医疗事务的流程 55 55 医院的院长人选 我国医院院长选拔经历了两个阶段 行政型干部 转变专业人员 学术带头人开始当干部 国外的院长知识结构与国内不一样 一个医院由三种类型的院长构成 第一种是管理院长 第一把手 是工商管理硕士出身 即MBA 也可能是MPA 即公共管理硕士 MBA强调把医院经营成企业形象 注重医院的经济 赢利性医院尤其如此 注重成本核算 非赢利性医院的院长则是MPA担任 他们多半来自政府机构的管理官员 不管MBA还是MPA 他们都注重管理 前者注重经营管理 后者注重公共管理和行政管理 第三种是护理院长 部分国家的医院存在 国外医院人员构成是低年资医生和大量的护士 资深医生是单独开业的 56 56 医院的院长人选 日本和我国类似 由资深专家当院长 美国模式 医院由CEO 首席执行官 管理 新加坡叫行政总监 CEO都是MBA背景 他们懂管理会经营 医院目标 发展方向 优质服务 设医药委员会 主席相当于业务副院长 主抓业务发展 医疗质量监控等 57 57 关于医院的院长的讨论 院长应该由业务专家担任 还是学经济管理或MBA的人担任 中国医院的职业化院长应是一名医院管理专家 而医院管理专家尤其是医院的一把手 其知识和能力结构中 理所当然地应包括对医疗业务的通晓 通晓 而不是精通 需要精通的是管理科学 专家不是不能当院长 而是看他是否能放弃专家的想法 看他是否具有开拓创新的能力 频繁更换院长有害于医院 应该提倡管理干部职业化 应当把管理要素等同于技术要素 纳入分配 58 58 要求医院院长具备 高智能 感知能力 观察力 注意力 记忆力 思维能力 分析 判断 综合 抽象 概括 推想 想象 组织能力 领导 指挥 决策 实际工作能力 技能 表达 写作 阅读 讲演 描述 信息 意志 创造能力 发现 创见 开拓新事物 新领域 59 59 要求医院院长具备 管理学知识统计学 社会学 心理学 医学生物工程学 会计学 商品学 法律学 医学知识基础医学 临床医学 医院院长既要考虑病人利益 又要考虑医院发展 还要了解卫生政策 要花大量精力在医院管理业务 管理者也必须熟悉医疗业务 树立以病人为中心的思想 以循证医学的方法管理医院 花最少的成本达到最高的效果 选择最有价值的医疗技术 60 60 要求医院院长具备 管理医院需要会经营管理 在国内 医院的业绩考核与成本核算是最难做的一块 几乎所有的医院都没有利润的概念 只计算年收入 医院职业化管理至少包括了市场营销管理 人力资源管理 财务管理 科研教学管理 全面医疗质量管理 信息策略应用及管理 流程管理等7个方面的内容 医院引入的企业化管理 主要包含医院经营战略 医疗市场服务营销 医院服务管理 医院成本控制 医院人力资源 医疗质量管理 医院信息系统和现代企业文化等多部分内容 其中 医院成本控制研究与医院人力资源研究是当务之急 61 61 5 医院管理 全世界关注医疗质量与患者安全质量管理是医院管理的核心 而全面质量管理是质量管理较为先进的手段 常通过质量检验和统计检验的方法进行 包括医疗质量 工作质量 质量标准化管理 统计指标质量评价 计划诊疗质量管理 病种质量目标管理 预防缺陷质量管理 病例质量评价 医学检验质量控制等 62 62 哈佛研究 4 住院病人被不良事件伤害70 的不良事件导致暂时性失能14 的异常事件导致病人死亡 theincidents IOM 44000 98000人因medicalerrore而死亡高于交通事故和乳癌或爱滋病的死亡数 63 63 英国卫生部 TheUKDepartmentofhealth 一个有记忆的组织 Anorganisationwithamemory 一份报告中估计住院病人中不良事件发生率为10 一年有850000件 由此延长住院时间 花费40亿英磅 年 赔款20亿 年澳大利亚卫生保健质量研究 QAHCS TheQualityinAustralianHealthCareStuty 住院病人不良事件发生率为16 6 64 64 欧洲医疗质量专题调查委员会 Europe sWorkingPartyonQualityCareinHospitals 可预防和医疗护理相关的不良事件发生率10 新西兰和加拿大的研究表明 不良事件发生率10 中国没有统计资料医疗纠纷在上升 不良事件发生率高 65 65 中国没有统计资料医疗纠纷在上升 不良事件发生率高据有关医疗质量调研结果显示 中国医护人员在医疗中常犯的错误为 技术方面的错误占35 忽略必要的信息占16 不小心 占11 66 66 美国IOM2001年3月发表一篇报告 跨越质量障碍 21世纪新的保健系统 提出21世纪医疗质量改进的目标 安全 有效 及时 以患者为中心 效率和公平 安全 是医疗质量的首要问题和最基本要求 67 67 医疗不良事件 Theadverseevents 原因 1999年美国医学研究所 theInstituteofmedicine IOM 犯错是人的本性 构建一个更安全的保健系统 Toerrishuman buildingasaferhealthsystem 加拿大 丹麦 荷兰 瑞典 OECD均有研究 68 68 WHO成立 患者安全国际联盟 未来行动计划 1 2005至2006年 全球患者安全挑战 以 清洁保健 增进安全 为主题 改进与感染有关的保健工作2 患者争取自身安全3 患者安全分类4 患者安全研究5 降低卫生保健风险 增进安全的解决方案6 报告与学习 增进患者安全2004年9月18日在上海举行首届患者安全国际联盟日大会 69 69 JCAHO 美国医疗行业协会 2004患者安全目标 NPSGs 1 改进患者识别的准确性2 改善医务人员之间沟通的有效性3 提高使用高危险药物的安全性4 避免错误的手术部位错误的手术患者错误的手术流程5 改进使用输液泵的安全性6 改进临床警报系统的有效性7 降低医院内感染的风险 70 70 WHO世界患者安全联盟 WHOWorldAllianceforPatientSafety 患者安全 目标宣言我们 一群为了维护患者安全的患者 向往一个患者不再遭受医疗过失伤害的新世界 为了防止一切可避免的医疗过失这样一个共同目的走到一起 但风险和不确定性将永久存在 所以我们积极参与医患对话和医疗活动 在发展中和发达国家 我们共同提倡无过失的医疗活动 71 71 WHO世界患者安全联盟 WHOWorldAllianceforPatientSafety 患者安全 目标宣言 患者安全 是世界卫生组织和欧美国家近年来极为重视的问题 对全球而言 具有改善卫生保健安全的重要意义 开展 患者参与的患者安全教育 促进医疗质量的改进 已成为世界卫生组织 WHO 2006年启动的一项全球性重要工作 面对患者安全所面临的挑战 我们应该促进转变观念 孵化患者安全文化 认识患者在患者安全活动中的重要作用 建立医 患联盟 共同推动患者安全活动 促进医患和谐社会环境 72 72 JCAHO 美国医疗行业协会 2006患者安全目标 NPSGs 1 改进病人的确认准确性 2 改进照护者之间沟通的能力 3 复述 口述或电话命令药物诊疗和危急值的测试结果报告 4 不使用缩写 5 测量而且估定报告危急值的测试结果 6 改进药物的治疗的安全 7 除去来自病人区域的电解物 8 标签与容器的分类 及区分消毒与没消毒 73 73 JCAHO 美国医疗行业协会 2006患者安全目标 NPSGs 9 减少与传染保健有关的传染危险 10 遵从手卫生保健指导方针 11 持续性地医疗照顾 正确完善药物治疗 12 准确的给予药物治疗时间 准确的停止药物治疗时间 13 减少病人的伤害起因于跌倒 14 落实管理计划 流程 避免错误的位置 错误的程序 错误的手术 15 手术前的确认程序 标记手术位置 术前暂停 16 安全危险的识别 74 74 海恩法则 每一个事故后面有29个事故征兆每一个征兆后面有300个事故苗子每一个苗子后面有1000个事故隐患德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯 海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则 75 75 海恩法则理念 按照海恩法则分析 当一件重大事故发生后 我们在处理事故本身的同时 还要及时对同类问题的 事故征兆 和 事故苗头 进行排查处理 以此防止类似问题的重复发生 及时解决再次发生重大事故的隐患 把问题解决在萌芽状态 德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯 海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则 76 76 海恩法则的精髓 强调两点 一是事故的发生是量的积累的结果 二是再好的技术 再完美的规章 在实际操作层面 也无法取代人自身的素质和责任心 77 77 海恩法则的应用1 首先任何生产过程都要进行程序化 这样使整个生产过程都可以进行考量 这是发现事故征兆的前提 2 对每一个程序都要划分相应的责任 可以找到相应的负责人 要让他们认识到安全生产的重要性 以及安全事故带来的巨大危害性 3 根据生产程序的可能性 列出每一个程序可能发生的事故 以及发生事故的先兆 培养员工对事故先兆的敏感性 4 在每一个程序上都要制定定期的检查制度 及早发现事故的征兆 78 78 海恩法则的应用5 在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患 要及时的报告 要及时的排除 6 在生产过程中 即使有一些小事故发生 可能是避免不了或者经常发生 也应引起足够的重视 要及时排除 当事人即使不能排除 也应该向安全负责人报告 以便找出这些小事故的隐患 及时排除 避免安全事故的发生 79 79 临床新技术的应用五个领域 微创技术 介入技术内镜技术 移植技术生物技术三大趋势 外科微创化内科有创化医技临床化 80 80 医疗质量管理 在美国 有全国性医院专业标准评审组织 PatientStatisticalReportOrganizationSystems PSROS 按标准对医院的工作进行检查 美国医院协会的 医院科室工作手册 是医院进行医疗质量管理的标准 每四年对医院进行一次质量评审 与此同时 还十分重视工作效率的检测 所有医院真正地 以病人为中心 完善质量保障体系和保证组织有严格的规章制度 为每位病人制定个体化的治疗 用药方案和膳食营养方案 对平均住院天数 医疗费用 院内感染及死亡率进行严格监控 所以医疗质量是医院的生命所在 81 81 医疗质量管理 德国在医院管理方面有严格的管理体系 规定没有ISO9000认证 医院就拿不到经营许可 日本在在医疗质量的基础质量 环节质量 终末质量管理诸环节中 有明确的岗位职责和工作规范以及岗位技术要求 对医院管理部门来说 他们关注的是终末质量 关心的是平均住院天数的多少 每一出院病人平均费用是多少 因为这类指标既综合反映了医生的工作质量又反映了工作效益 更由于医疗保险给付过程中对其有制约 82 82 医疗质量管理 启示 一是必须加强基础医疗管理 特别是各种诊疗规范和制度 如应制订 诊疗技术操作常规 护理技术操作常规 等 同时应加强环节和终末医疗质量管理 这是综合评价医疗质量的关键 卫生行政部门和医院管理部门应重点加强环节和终末医院质量的管理 二是充分发挥医学会在制定及修改医疗质量标准中的作用 使卫生行政部门逐步摆脱大量事务性工作 83 83 病案管理 重要性 制定决策 医院科学管理 医疗质量 医护人员专业知识水平 教学质量 医师培训 科学研究 动态分析 信息资料 医院统计 疾病防治 医学进步 司法鉴定等均需要病案的资料 国外的病案多属表格式 每份病案都是很厚的一本 同时使用缩微和电子计算机程序 84 84 在西方国家 病案管理早已成为一门专业 各州 市都有病案管理学校或病案技术学校 病案管理员要上4年专业大学 毕业后通过考试才能得到 注册病案管理员 RegistratedRecordAssesment RRA 证书 方可从事病案管理工作 病案管理人员按病床数的5 10 左右配备 日本的病案管理人员也是必须通过专业训练的 我国病案管理人员的编制标准为2 85 85 病案管理 邵逸夫医院病案管理模式细分为病历号的管理 门诊病历的保管和传送 出院病人的病历管理 未完成病历管理 疾病 手术编码及病历摘要系统建立 病历的归档和扫描 表格的管理等 医院为所有的门诊病人保管门诊病历 患者可以复制病历 不能带走原始病历 对医疗质量的提高具有重要作用 同时 准确的统计报告为医院实施高效管理提供了保证 使医院可以充分利用统计数据推动持续质量改进 86 86 技术管理 技术管理旨是在发挥医疗技术作用 提高医护质量和业务技术水平 协调各科室间的协作 以适应现代化建设和病人的需要 包括医疗 护理 医技技术常规 要求 制度和标准化的制定与评估 人员培训 组织科学研究 国外已将技术管理作为法规来执行 采用 检查 手术 住院要经病人同意 并有控告医护 医院 服务 医疗 用药 环境 饮用水 伙食等 的权利 87 87 医院卫生学管理包括建筑卫生 卫生工程 消毒隔离 传染病 射线 环境卫生 营养卫生 劳保等内容 北京协和医院老楼的设计中 墙壁与底边的连接处采用弧线设计 这是为了减少消毒死角 国外病床上的用品是一天一换的 污物进行无害化处理 所有物品进行预防性消毒 病房保持一定的温度 湿度 通风和紫外线消毒 卫生间要达标 注射器 输液器 餐具均为一次性使用 病人出院后 连同病床一起全部消毒处理 医护人员的工作服定期更换 以防院内感染的发生 病房的墙壁不都是传统的白色 病房自然采光或人工光源 噪音低于38分贝 环境和病室要绿化美化 医院卫生学管理 88 88 科研管理 科研工作是医院水平的重要标志之一 是医疗质量的标尺 是先进与落后的分水岭 国外的医院都非常重视科研工作 资金投入也很多 几乎每个科室都有科研课题 有的科室有自己的实验室 由科主任负责申报院 州 县 国家或国际级的科研项目计划 也由科主任施实和管理 课题突出本科 本院有独特技能和在国内外有声望或权威性的项目 科主任有权批准和拨经费给科室级的科研项目 通过科研达到提高医疗水平 发展医学科学 培养人才 提高素质的目的 大学医学院和医院都为有突出成绩的院 科成立研究所 研究室或研究组 89 89 图书 文献 图表 声像管理 图书管理是医院管理水平 医疗水平 教学水平 科研水平的标志之一 可以起到提供情报 提高知识水平和技术素质 参考咨询 积累经验 互通有无的作用 国外图书馆的建筑非常美观 有的成为医院标志性的建筑 图书馆全天开放 随时借阅或提取文件 馆内有食品 饮料供应 中央空调保持18 25度的室温 图书 杂志齐全 JOHNSHOPKINSHOSPITAL 90 90 设备管理 随着医学的进展 科学的进步 医院仪器设备不断更新 增加了生物 物理 化学 免疫同位素 摄影 电子 超声 放射 核物理 磁学 光学 声学 电子计算机等技术在医疗领域的应用 从局部到整体 从病理到生化 从定性到定量 从有创到无创 形成了现代化的格局 现代化仪器的精密度高 价格昂贵 安放条件严格 维修复杂 管好仪器 维护其最佳技术状态 更好地发挥效能 满足临床和科研需要就成为医院管理的重要课题之一 91 91 设备管理 西方国家和日本在设备管理方面发展成一门新兴的科学 称 设备综合管理学 Terotechnology 或 设备综合工程学 其特点是 最低价值的最高效益 多学科综合 一是机械 电子 电气 化学 环保 安全技术等各专门科技的综合 二是技术 管理 财务 经济等的综合 三是动用经营管理 IE 运筹学 OR 质量控制 QC 价值分析 VA 等管理方法 提高设备的可靠性和维修性 减少设备故障时间 达到 无维修设计 的理想目标 信息反馈 使用过程中的缺陷 易损易耗部件 反复修理部位 安装不便等 对技术 需求 维修 应用 程序 训练 资金和技术更新进行评价 为研制下一代产品提供方案 92 92 设备管理 在美国 凡300张病床以上规模的医院 必须有一名生物医学工程师 大中型医院设立生物医学工程部 电气委员会 临床工程部等组织 负责对医疗设备的维修管理 授予仪器选购 安装 验收 保养 检查 校正 维修 培训操作人员 指令停机等权力 国外医院施行生产维修制度 ProductiveMaintenancePM 国外医院的通讯设备是先进的 院内设有无线电传呼系统 在30 50公里范围内可随时传呼到医生 病人可以在床头与护士对话 床前有伸手即得按钮 只要按下按钮 通讯中心 CHSS 控制盘上即刻显示出病人和护士的位置 马上会有护士到达病床前 93 93 人力资源管理 人力资源是最重要的管理要素之一 现代管理强调以人为中心 充分发挥人的作用 通过人员的合理配置 发挥最大的效用 国外医院人事制度实行公开招聘 逐级雇佣办法 重视护理人员的配备 为病人提供全天候的高质量的护理 在新加坡 病人入院以后护理的责任就交给了医院 护理过程中的每一个疏漏都会成为质量上的一个过错受到重视 在新加坡医生与护理人员的比例是1 3 在日本这一比例是1 2 94 94 人力资源管理 日本医院门诊诊疗大多数是主任和高年资医师 住院病人的常规诊疗则由年轻医师担任 一是有利于病人 病人初诊时就可以得到高质量的诊断和治疗 减少复诊和候诊 是有利于减少费用 二是有利于青年医师培养 青年医师集中病房可系统观察病症和病情 而不是在门诊 充当劳动力 这对我们加强门急诊医技力量有很大的启示 人力资源的成本是高的 工资等占了2 3 美国 降低医护人员工资的办法 护士有处方权 在国内医院 通常行政人员占医院总人数的15 至20 而在国外医院这个数值只有8 这样导致医院的人员结构臃肿 95 95 人力资源管理 人力资源部的五大作用 保留好的人才 设计工资 福利 非现金购房 对员工培训 与工会协商 保证执行各种法规 96 96 我国人力资源管理的探索 因体制的原因 我国公立医院大都采用多种形式的绩效工资制 邵逸夫医院从人事制度着手 结合美国的人力资源管理模式实行 一一全员聘用合同制 一一岗位等级工资制 97 97 医院后勤管理 后勤管理改革成为医院管理改革的核心要求之一 国内医院后勤改革不断探索 由单项承包到综合承包 又从小行政 大服务到后勤社会化改体制 转机制 管理服务分离 建立后勤服务实体 走后勤服务社会化的新模式等 98 98 医院后勤管理 香港公立医院后勤管理模式 医管局在改革中 目标明确 即专业化 集约化 方式多样 分步推进 先易后难 并对公立医院后勤费用集中使用 统一调配 统一管理 同时引进科技 提高质量和效益 医管局下设支援部 负责香港公立医院后勤服务管理 先后设立了中央食品生产部和餐具清洗 洗衣 废物处理 采购 保安 培训等集中服务部门 膳食服务改革 食品在中央生产部进行加工烹调 然后送往医院 配餐加温后即可食用 这一改革在已使用的13家医院普遍受欢迎 99 99 香港公立医院后勤管理模式 洗衣服务改革 针对原有一家一户洗衣的作坊模式 建立中央洗衣场 减少60 的能源消耗 节约50 的用水 降低洗衣成本延长被服寿命 收送上门 方便又效益 物资采购改革