ARDS诊断治疗最新进展.ppt

指导老师 邵老师汇报者 张文莹 February20 2018 介绍 ARDS 在50年前首次被描述为一种与婴儿呼吸窘迫综合征非常相似的呼吸衰竭 这种危及生命的疾病可由各种肺部 如 肺炎 吸入 或肺外 如 脓毒症 胰腺炎 创伤 疾病引起 导致非静水性肺水肿的发展 ARDS是一种威胁生命的呼吸衰竭类形 在全球范围内 每年ARDS患者超过300万例 占ICU住院人数的10 占ICU机械通气患者的24 本综述就近5年来ARDS的诊断和治疗的进展进行系统性回顾 检索数据库 Medline EMBASE Cochrane主检索词 acuterespiratorydistresssyndrome adultrespiratorydistresssyndrome ARDS acutelunginjury ALI入选文献 文章发表时间 2012 1 1 2017 12 1 全英文 数据来自于成人患者 年龄 18岁 排除文献 观点文章 评述文章 病例分析 重点放在临床随机对照试验 RCT Meta分析 系统综述和临床实践指南 结果 在筛选1662个标题和摘要后 选择了31篇文章 方法 结果 ARDS的诊断与治疗 ARDS诊断的主要进展 1914 1918创伤相关性大片肺不张1939 1945创伤性湿肺 白肺1961休克肺1967Ashubaugh首次报道 Acuterespiratorydistresssyndromeinadult ARDS 成人呼吸窘迫综合征1971Pretty首次提出AdultRespiratoryDistressSyndrome1994美欧ARDS会议 AECC AdultAcute acuteLungInjury ALI 2005DephiPaO2 FiO2 200mmHg且PEEP 10cmH2O2012ARDS柏林定义 ARDS柏林定义 ARDS概念 ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤 导致肺血管通透性和肺重量增加 而肺含气组织减少 临床主要表现为低氧血症 影像学双肺致密影 伴随混合静脉血氧合不足 生理性死腔增加以及肺顺应性降低 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤 如水肿 炎症 透明膜形成或出血 ARDS按低氧严重程度分为3类 轻度 200mmHg PaO2 FiO2 300mmHg中度 100mmHg PaO2 FiO2 200mmHg重度 PaO2 FiO2 100mmHg Meta分析结果验证 4188例ARDS患者 1 住院病死率 轻度 27 95 CI 24 30 中度 32 95 CI 29 34 重度 45 95 CI 42 48 2 机械通气时间 轻度 5d 中度 7d 重度 9d 结论 1 ARDS严重程度越高 病死率越高 2 ARDS严重程度越高 呼吸机使用时间越长 比较AECC标准 Berlin能更有效 细化ARDS的严重程度 为ARDS的诊断及预后划定标准 ARDS诊断局限性 ARDS诊断的主要的临床特征标准 相关刺激引起呼吸衰竭的时间 非静水性肺水肿 胸片表现 低氧血症的程度 确定肺水肿的原因和胸片的解释对于做出ARDS的诊断标准是必要的 这两个部分可能导致临床医生不能识别ARDS的发生 导致疾病的治疗不足 未来对ARDS定义的修订必须考虑双侧渗出是否应作为该综合征定义的一个重要组成部分 如果不是 则应考虑将这一标准从未来ARDS定义中剔除 或用其他形式 如CT 肺超声 取代之 另外 如果有一个能提高ARDS诊断的敏感性和特异性的生物标记物 或能分类识别其严重程度 那将是非常有用的 但迄今为止 没有任何生物标记物有足够的信息去纳入ARDS的定义中 需要更直接 重复性更好的方法来检测肺血管通透性和血管外肺水 ARDS可用的疗法相对较少 管理的基石是机械通气 通气过程中应减少呼吸机相关性肺损伤 VILI 一种医源性 继发性肺损伤 可增强全身炎症反应 促进多器官功能衰竭 ARDS的一种标准治疗策略通常从优化肺保护性通气开始 并通过增加基于气体交换为生理目标的侵入性干预进行 额外的干预根据患者个体化 诱因和可用的治疗设施而不同 ARDS治疗的主要研究与进展 预防 血小板可能促进肺损伤的发展 使其成为潜在的治疗靶点 支持这一假说的观察数据表明 使用阿司匹林抗血小板治疗可以预防高危患者ARDS的发生 不支持ARDS高危患者使用阿司匹林 ARDS高危患者多中心RCT 符合条件的患者在入急诊科后24小时内随机分为两组 一组服用325mg的负荷剂量后 每日服用81mg的阿司匹林 一组为安慰剂结果 1 在ARDS发生率的主要结局上组间无显著性差异 2 在次要结局 无呼吸机日 VFDs 住院时间 28天生存率和1年生存率 或不良事件上均无显著性差异 辅助治疗 尽管使用了肺保护性通气 VILI仍有可能发生 减少潮气量可能减少VILI的发生 改善患者结局 但这种策略可能受限于由此产生的高碳酸血症和呼吸性酸中毒 体外二氧化碳清除 ECCO2R 通过一个体外气体交换器清除血液中CO2 因此 需通过肺部清除的CO2减少 减少通气支持的强度 例如 更低的潮气量 以促进超保护性肺通气 即任何形式的超出目前的监护标准的低容量或低压通气 一 超保护性肺通气 体外二氧化碳清除策略 1 RCT ECCO2R联合3ml kg预测体重的潮气量vs 6mL kg预测体重的潮气量的策略 结果 两组间28天或60天的无呼吸机日 VFDs 无显著性差异 2 一项关于PaO2 FiO2 150mmHg的患者的析因分析显示 对比对照组 ECCO2R组的28天和60天的无呼吸机日明显增加 3 更多的数据将从2个正在进行的试验中获得 新发生的中到重度ARDS的超保护性肺通气联合体外二氧化碳清除策略 SUPERNOVA 试验 呼吸衰竭中的保护性通气联合静脉 静脉肺辅助 REST 试验 4 由于ECCO2R是相对有创的 一个关键的问题是如何识别那些最有可能从这种治疗中受益的患者 最近的一项研究分析表明 采用精确的医学方法测量患者的肺死腔和呼吸系统的顺应性可以帮助预测哪些最有可能受益于ECCO2R治疗的ARDS患者 计算公式为 Crs VT Pplat PEEP Pplat 在吸气末暂停0 5秒 不存在流量时测量的压力 VT 潮气量 过去20年 一系列临床试验 即成功地在更严重的ARDS患者中使用更长时间的俯卧位通气 以一个大型多中心RCT为终点 证明使PaO2 FiO2 150mmHg的ARDS患者置于俯卧位 每天至少16小时 可显著降低90天病死率 除了在仰卧位组心脏骤停的次数显著增加 其余各组间无明显差异 二 俯卧位 参加这项RCT的中心在俯卧位方面经验丰富 这意味着 希望落实这一实践的机构如果希望得到类似于RCT中观察到的结果 应予完善俯卧位的专业知识 俯卧位有助于肺的均一膨胀 导致机械力在整个损伤的肺内更均匀的分布 药理学治疗 ARDS重要的病生理紊乱是肺泡出血和肺水肿形成 实验数据表明 2受体激动剂通过刺激 2受体能够增加肺泡表面I和II型细胞的钠转运 从而减少肺水肿 一 2受体激动剂 1 一项单中心 2项RCT实验证明给予7天静脉注射沙丁胺醇能够明显减少血管外肺水 2 一项多中心RCT研究表明静脉注射沙丁胺醇7天 早期停用组与沙丁胺醇组比较28天死亡率增加 3 但另外2项使用吸入沙丁胺醇的RCT研究证实其缺乏有效性 一项是在ARDS患者中的应用 比较28天脱离机械通气天数的平均差异 另一项是在阻止围手术期患者进展为ARDS的应用 由于肺泡上皮损伤是导致ARDS的重要原因 故加快肺泡上皮修复有利于肺水肿和肺损伤的治疗 角蛋白生长因子 KGF 对于肺泡上皮修复十分重要 一项RCT研究将患者随机分为重组人KGF6天组和安慰剂6天组 其在第7天平均氧合指数比较无明显差异 然而却证实KGF是有害的 这些患者机械通气时间延长 28天病死率增加 二 角蛋白生长因子 KGF 三 他汀类药物 炎症是ARDS的重要病理学标志 可导致肺和肺外的器官衰竭 实验模型证实他汀类药物能够减轻炎症并且能促进肺损伤恢复 尽管存在有力的病生理基本原理和临床前研究数据 但是目前 在ARDS患者的常规治疗中 2受体激动剂 KGF和他汀类药物并未见发挥其作用 通气策略 ARDS患者机械通气目标 使呼吸肌休息并且保持充足的气体交换 同时减轻呼吸机相关性肺损伤 VILI 的不利影响 因此需要重点限制潮气量 容积伤 以及限制塌陷和充气肺区域表面周期性复张 不张伤 为达到这些目标 近期的RCT实验对实验对象采取了两种策略 高频振荡通气 HFOV 和肺复张 1 理论上HFOV代表一种理想的肺保护通气策略 即给予一个比较小的潮气量 限制容积伤 保持一个相对高的平均气道压 限制不张伤 大量实验和临床证据都支持HFOV对ARDS患者有潜在的益处 2 机械通气策略应该关注减轻VILI 但是这些策略也要更广泛的考虑到心肺交互的影响 例如 机械通气对右心功能的影响 总体来说 这些试验都不支持ARDS患者常规使用HFOV 然而 对个体患者资料进行Meta分析显示HFOV可能改善常规机械通气期间存在严重低氧血压患者的生存率 例如 PaO2 FiO2 64mmHg 一 HFOV 肺复张策略 通过增加气道压以开放肺塌陷区域 肺复张策略在临床实践中通常能够改善典型压力区的氧合 肺复张策略进行肺开放 使用递减性PEEP实验来决定保持肺开放的最低PEEP 证实是ARDS患者设置PEEP的最佳方式 在一项多中心RCT试验中 使用正常机械通气设置 FiO2 0 5且PEEP 10cmH2O 的中重度ARDS患者在ARDS发生12 36小时后随机分为 肺开放组 肺复张 随之使用递减性PEEP实验 和常规低潮气量正常PEEP策略组 结果 两组在60天病死率 ICU病死率 28天非机械通气时间无明显差异 肺开放组在24 48 72小时压力 计算Pplat PEEP 显著改善 气压伤组间比较无显著性差异 这些结果与最近的一项关于机械通气策略包括肺复张减少ICU死亡率 不增加气压伤风险但对28天住院病死率无影响的 包括10个实验 1658例患者 的Meta分析结果一致 二 肺复张策略 最近的一项多中心实验 ARDS肺复张实验 ART 用来评估肺开放方式的潜在有效性 该实验将中重度ARDS患者随机分为肺复张和按照最佳呼吸系统顺应性滴定式设置PEEP的实验策略组和低水平PEEP的对照组 结果 实验策略组28天病死率无显著增加 然而 6个月病死率增加 非机械通气时间 VFDs 减少 气压伤风险增加 在住ICU或住院时间 ICU或住院病死率方面无显著性差异 实验组更可能出现人 机不协调 即呼吸叠加 也就是在第一次呼吸结束前呼吸机给予第二次呼吸 这些结果表明对于ARDS患者非选择性使用ART实验中积极的肺开放机械通气策略的代价高于其潜在的益处 另外 对于住院患者 避免气管插管可减少呼吸机相关并发症 如呼吸机相关性肺炎 谵妄的发生以及减少镇静药使用 同时可能允许患者与外界的沟通和及经口进食 对于ARDS以及非重症低氧血症的患者 应该考虑无创机械通气 但无创通气通常较少用 使用有创机械通气的患者 根据低氧血症的程度决定使用高水平PEEP 然而使用面罩时高PEEP可能与漏气增加相关联 从而导致无效PEEP并且导致无创通气的失败 可选择使用头罩 有助于减少漏气 对于耐受性较好的患者能保证高水平PEEP的实施 一项单中心RCT实验 将已经接受面罩无创通气至少8小时的ARDS患者随机分为头盔式无创通气组或继续使用面罩的无创通气组 实验计划入选206例患者 当进行到83例患者后实验出于安全性考虑被迫停止 结果 头罩无创通气组患者插管率明显降低 并且在主要预后 次要预后 28天非机械通气时间 90天病死率明显优于面罩组 两组间不良时间比较无明显差异 这些预示的结果还需要更大规模的多中心RCT实验证实 特别是由于ARDS以及氧合指数小于150mmHg患者使用无创通气与病死率的增加有关 表3 ARDS机械通气管理的近期及将来的方法 表4 ATS ESICM SCCM成人ARDS机械通气临床指南推荐意见 ARDS患者机械通气的临床指南 对于重度ARDS患者 强烈推荐限制潮气量 限制通气压力 俯卧位通气时间大于12h d 强烈反对常规使用HFOV 常规推荐中重度ARDS患者使用肺复张及高水平PEEP策略 无充分的数据推荐或反对在重度ARDS患者中使用静 静脉体外膜肺氧合 由于其他医学条件的限制 世界范围为内对于这些建立在证据基础上的推荐意见的传递是欠佳的 例如 超过1 3的ARDS患者并没有接受压力限制和潮气量限制的肺保护性通气 而这项措施在20年前就显示能够使病死率降低9 提高这些临床推荐措施的实施能从本质上改善患者的预后 ARDS治疗局限性 减少VILI的新方法在被广泛采纳前需要更深的研究 一项关于在重度ARDS患者中使用静 静脉体外膜肺氧合技术世界性多中心RCT实验近期已经完成但并未发表 结果可能有助于阐明体外膜肺氧合在ARDS患者管理中所扮演的角色 驱动压定义为平台压减去PEEP 也等于潮气量 呼吸系统顺应性 Crs 最近一项临床试验表明 驱动压在决定ARDS患者预后方面可能比其他参数 例如潮气量或平台压 更重要 随后的一项Meta分析也证实高驱动压和死亡率增加之间的关系 然而并没有可靠的数据支持在ARDS患者利用驱动压作为靶目标的机械通气策略 将来的研究需要证实驱动压基础上的方案的安全性和可行性 临床试验证实这个策略较目前的肺保护性通气方案更有效 对于急性呼吸衰竭的患者使用高流量鼻导管通气的兴趣逐渐增加 但是无RCT试验评估它在ARDS患者中的使用 将来的实验需要阐明其在ARDS治疗中的潜在角色 使用高浓度氧造成的氧中毒是损伤的另外一种形式 ARDS患者最佳的氧合目标仍不清楚 关于氧气的使用在最近的指南中仅有低质量的证据及专家意见支持 一项单中心的RCT实验表明与常规治疗 PaO2大于150mmHg或SpO297 100 相比 保守氧治疗 PaO270 100mmHg或SpO294 98 在死亡率方面更能获益 当前正在评估ARDS患者中被证实的很多药理学因素 一项单中心RCT实验表明对于氧合指数小于150mmHg的ARDS患者在深镇静基础上早期静脉注射顺 阿曲库铵48