术中常见心律失常的诊断及处理.ppt

常见心律失常的诊断及处理 贵州省人民医院麻醉科邓云坤 正常心电图窦性心律心率 70次 分PR间期 0 16秒QT间期 0 33秒P aVR QRS时间 0 10秒ST T 无异常偏移 房性期前收缩 房早 心电图特征 1 提前出现的P QRS T波群2 房性的异位P波与窦性P波不同3 P R间期 0 12S4 包括早搏在内的两个窦性 波间期短于窦性P R间期的两倍 称为不完全代偿间歇 室性期前收缩 室早 心电图特征 1 提前出现的宽大畸形的QRS波群 时限 0 12S 其前无P波 继发S T段与T波和主波方向相反 2 联律间期恒定 3 代偿间期完全4 室早可以孤立或规律出现 形成二联律 左图上 三联律 成对室早 左下图 5 在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早 A图为窦性心动过速 心电图特征 1 频率 100次 分2 其他波型值在正常范围内 B图为窦性心动过缓 心电图特征 1 频率 60次 分2 其他波型值在正常范围内 阵发性室上性心动过速在无法判定房性和交界性心动过速时的统称 一系列快速整齐的QRS波群 160 220次 分 QRS波群时间 形态正常 如合并室内阻滞 预激或室内传导差异 则QRS增宽变形 应与室速鉴别 心电图特征 1 心室律150 250次 分 节律规则 2 QRS波群形态时间正常 差传除外 3 逆行P波 在 aVF倒置 aVR直立 4 起始突然 常由一个房早触发 下传的P R间期显著延长 心房纤维颤动 房颤 心电图特征 1 P波消失 代之以大小不等的f波代替 频率100 160次 分 2 心室律极不规则 频率100 160次 分 3 QRS波群大部分正常 如宽大畸形为室性差传 房室传导阻滞P R间期超过正常最高限度 正常P R间期的长短与心率 年龄有关 一般 0 20秒 型房室传导阻滞P R间期逐渐延长 直至脱落一个R波后 P R间期缩短 继之又延长 周而复始 型房室传导阻滞规律的窦性P P中 突然有一长间歇与短P P成倍数关系 房室传导阻滞1 P P间期相等 R R间期相等2 P与R无固定时间关系 P R间期不等 3 心房率快于心室率4 QRS正常 表示心室起搏点在交界区 QRS增宽变形 表示起搏点在心室 右心房肥大 VF导联P波高尖 电压 0 25mV 常见于肺心病 该P波又称 肺型P波 V1导联P波正向 电压 0 2mV 左心房肥大P时间 0 11秒P双峰 峰距 0 04秒常后峰 前峰PV1终末电势超过 0 04毫米 秒该类型P波常见于二尖瓣狭窄 又称 二尖瓣P波 右心室肥大1 电轴右偏2 胸导联R S比例异常V1R S 1或 及V5R S 13 RV11 0mVRV1 SV5 1 2mV4 V1VAT 0 03秒5 ST T异常 左心室肥大1 电压改变 RV5 2 5mVRV5 SV1 3 5mV 女 4 0mV 男 R S 2 5mVR VL 1 2mV2 V5VAT 0 05秒3 ST T改变 慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时 将影响复极过程 产生ST T改变 心肌梗塞急性期异常Q波 损伤型ST抬高T波可直立或逐渐倒置 首先应明确以下问题 1 心律失常是否 或将会 影响血流动力学 2 如果有可能 应明确其原因 是手术操作还是麻醉所致 3 威胁生命的心律失常 特别是原因不明者 经处理之后 应持续监测至术毕 并要进一步寻找治疗方案 一般处理 1 吸氧 2 维持正常的PCO2 防止CO2重复吸入 3 降低氟烷吸入浓度 尽可能改成异氟醚或安氟醚 4 急查血K 如K 3 0mmol L 则应予KCl处理 方法见后 特殊处理 异位心律 1 房性异位心律 无特殊处理 2 交界性或结性异位心律 给予阿托品 0 3增加到3mg 3 室性异位心律 利多卡因100mgiv 然后10mg minivgtt20min 再减至1 2mg minivgtt 阵发性心动过速 心律通常 140次 min 1 室上性心动过速 可分为房性 交界性或结性心动过速 P波均存在 但可正常或于QRS波之后 通常比较短暂 2 室性心动过速 宽大畸形的QRS波 其前后无相关P波 心率通常规则 注意 此类心动过速通常与冠状动脉疾病有关 阵发性心动过速 当合并房颤或房扑时 心动过速的鉴别就变得困难和复杂 a 如果病人有危及生命的低血压 不管是哪一类心动过速 均按如下处理 i 吸入100 纯氧 ii 同步直流电复律50J 必要时可以增大 即 50J 阵发性心动过速 b 如果没有低血压 心动过速类型不清楚时 可试按下法处理 i 按摩单侧颈动脉窦 ii 腺苷3mg 快速iv 如有必要 可增至6mg 12mg等 如果是室上速 可纠正 也可能是阵发性的 如果是室性心动过速 无效如果是房颤或房扑 因心率减慢 明确诊断 阵发性心动过速 c 特殊处理 当给腺苷后 室上速再次发生时 i 维拉帕米5mgiv 给 阻滞剂治疗的病人应减量1 2mg 或ii 胺碘酮300mg 缓慢iv 然后900mg 5 GS1000ml ivgtt24h 阵发性心动过速 室性心动过速 i 利多卡因100mgiv 随后10mg minivgtt 20min后改为1 2mg minivgtt 或ii 如果利多卡因无效 则予胺碘酮300mg缓慢iv 然后900mg 5 GS1000ml ivgtt24h 房颤与房扑 房颤 心律不齐 无P波 1 如果有威胁生命的低血压 应以同步直流电复律 从50J开始根据需要增加 房颤 2 否则按如下处理 1 稳定型房颤 如果房颤心率 150次 min a 地高辛250 500ug 缓慢ivb 如果无效 则予维拉帕米5mgiv 注意使用 阻滞剂者应减量 或c 胺碘酮300mg缓慢iv 随后900mg 5 GS1000ml ivgtt24h 房颤 如果房颤心率 40次 min a 阿托品0 6mgiv 可重复至3mg b 考虑安放临时起搏器 房颤 2 新近出现的房颤 多为MI或血容量过多或过少 如果心率 150次 min 胺碘酮300mg缓慢iv随后900mg 5 GS1000ml ivgtt24h 如果心率 40次 min a 阿托品0 6mg 重复至3mg b 考虑临时起搏器 房扑 心率通常在150次 min左右 房室传导比例多呈2 1下传 1 如有危及生命的低血压 应以同步直流电复律 从50J开始 根据需要增加 2 否则给予胺碘酮300mg缓慢iv 随后900mg 5 GS1000ml ivgtt24h 如果心率 40次 min a 阿托品0 6mgiv 可重复增至3mg b 安装临时起搏器 房室传导阻滞 I 房室传导阻滞 诊断 PR间期 0 20s治疗 阿托品 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 1 II I型 文氏型 PR间期逐渐延长 继之QRS波脱落 重复出现 治疗 阿托品 房室传导阻滞 2 II II型 分为莫氏I型 心室漏搏 莫氏II型 房室传导比例 2 1等治疗 a 阿托品 b 很可能需要起搏 但如果病人有明显心动过缓时 则应在静脉滴注异丙肾上腺素的情况下安置起搏器 房室传导阻滞