个案护理查房

护理教学查房记录护理教学查房记录 地 点 护士办公室 重症室 病 区 207 主 查 人 A护士 N3 总专业护士 指 导 者 B护士 N4 总专业护士 参加人员 C护士 N3 护士长 D护士 N2 E护士 N2 F护士 N1 G护士 N1 H护士 N1 I护士 N1 J护士 N1 记 录 人 D护士 查房目的 1 提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力 2 掌握抑郁症的护理 查房内容 内容及情况纪要 A护士 最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多 共5例 自杀企图明显 有 喝农药的 有服大量安眠药的 有上吊未遂的 如果不能及时发现患者的病情变化 采取有效防范措施 不仅给患者带来极大地痛苦 同时 也给临床护理工作造成 极大困难 因此 今天进行抑郁症的护理查房 旨在提高年轻护士护患沟通能力 良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系 更好的收集资料 为治疗和护理 提供依据 使患者早日康复 今天查房病人是XX床某某某 住院号 xxxxxx 下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题 I护士 患者 某某某 48岁 女性 安徽巢湖人 小学文化 已婚 务农 诊断 心境障碍 抑郁发作 因 发作性情绪低 悲观 想死7年 由其儿子伴首次 于2014年X月X日由家属陪伴步入病房 患者7年前出现头晕 四处检查均未查出原 因 逐渐出现情绪低 有想死的念头 在当地医院服药治疗 近半月来整日愁眉苦 脸 自觉高兴不起来 无精打采 注意力不集中 对什么事情都不感兴趣 自卑 现不能做农活 认为自己什么都做不好 感觉自己处处比不上别人 遇事往坏处想 不想跟人说话 入睡困难 吃不下饭 觉得活着没意思 不如死了算了 X月X日 晚顿服70余片 安定 被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救 5 日后出院 家人为进一步治疗送入我院 入院时接触被动 不语 哭泣 自杀行为 风险评分为10分 入院时体检 T 36 3 P 72次 分 R 18次 分 BP 120 80mmHg 体重65kg 意识清楚 瞳孔左右等大 对光反射存在 五官功能无异常 口腔粘膜 舌 牙龈 牙齿无异 常 心 肺 腹部无异常 四肢活动无异常 皮肤无异常 神经系统无异常 身体 无导管 既往史 过敏史 家族史 无异常 精神检查 心境低落 情绪低落 兴趣丧失 乐趣丧失 无用感 思维迟缓 主动言语少 认知功能障碍 注意力障碍 意志活动减退 被动 消极意念躯体症状 睡眠障碍 食欲减退 实验室检查 无特殊 主要治疗 精神病护理 一级护理 普食 心理治疗 工娱治疗 行为观察和治疗 抗精神病药物治疗监测 精神科监护及西酞普兰10 QD1 思梦还7 5mgQN 行MECT治疗 已做2次 目前病情 患者住院第8天 表现独处 少语 接触困难 愁眉苦脸 时有哭泣 总是一个人躺在床上或坐在角落里发呆 不与人说话 也不参加病房的工娱活动 饮食在督促下勉强每餐约一两 近3天每晚睡眠在3 4小时 自杀行为风险评分仍为10分 A护士 该患者入院以来一直表现情绪低 少语 沟通困难 心理护理无法进行 现在我们去床边 由责任护士I护士先和患者进行沟通 场景 重症室患者床边 I护士 某某某 你好 你睡眠好不好 患者 摇头 I护士 情绪好点了吗 患者 摇头 I护士 你还有什么问题吗 患者 有些事记不得了 I护士 是做电休克的原因 会好的 患者 病好不了 I护士 病会好的 患者 摇头 I护士 你有什么想法啊 患者 摇头 A护士 护士上前靠近患者 握住患者的手 某某某你好 我是宗护士 我们都 是这个病房的护士 现在来是对你进行查房 目的想帮助你解决困扰你的问题 好 吗 如果你不想说话 我和你交谈时 你可以用点头或摇头表示 行吗 患者 点头 A护士 昨晚睡得怎样 患者 患者沉默 A护士 等待 递杯水给患者 以眼神鼓励患者 患者 声音低沉 就昨晚睡得好一点 前面一直睡不好 A护士 那证明治疗还是有效果的 患者 做电休克治疗后不舒服 人很难受 A护士 很难受吗 哪里不舒服 患者 说不出来 反正不舒服 有的事也不记得了 不想再做电休克了 明天不想 做了 A护士 有的事不记得是做电休克后暂时的 一般一个月左右会恢复记忆的 如果 继续做会睡得更好 不舒服可能是你以前重来没有做过电休克治疗 比较害怕 是 一种主观感觉的不舒服 你有具体的不舒服症状吗 没有 经过你这么一说 好像是好点了 A护士 那在没治疗前 你的主要症状是什么 患者 睡不好 老是觉得自己没用 想些不好的事 A护士 那么我们现在具体谈谈你的睡眠情况 如果我们把睡眠分成0到100分 入 院时你的睡眠很差 为0分 那么现在 你自己想一想你的睡眠可以打多少分 患者 30分 A护士 你期望到达多少分 患者 90分吧 A护士 是什么让你改变的 患者 是电休克吗 A护士 是的 那昨晚你的睡眠已经好些了 还会想那些不好的事情吗 患者 好像记不清了 A护士 那么是不是比之前老想着那些事 感觉要好些呢 患者 好像是的 患者 那么这又是什么让你改变的呢 患者 应该是电休克吧 A护士 微笑点头 是的 是电休克改善了你的睡眠和情绪 那么你愿意继续做 电休克治疗吗 患者 愿意 A护士 你有2个儿子 一个娶了媳妇 媳妇现在怀孕了 患者 微笑一下 是的 A护士 听你家人说 你没生病前十分能干 很能吃苦 患者 是的 我能吃苦 我农活做的很好 我不怕苦 患者 再次情绪低落 但我现在做什么都不如别人 也不想做 不想吃饭 觉也 睡不好 病也好不了 不如死了算了 A护士 记得你入院时一句话也不说 通过几天的服药和今天才第二次电休克的治 疗 你今天都说了不少话了 脸上有时也有笑容了 你已经有了很大的进步了 患者再次微笑 A护士 你的媳妇就快生孩子了 你就要当奶奶了 孩子还需要你带呢 患者 嗯 我行吗 我病能好吗 A护士 行 肯定行 出院后回家和过去一样能做农活 只要你坚持治疗 一定能 好 还能带孙子 患者 面带微笑 我试试吧 A护士 那你对过去的自杀行为怎么看 患者 我好像是做错了 不应该这么做 我还想看看孙子 A护士 对啊 你有这样的想法非常好 通过药物和电休克治疗 目前你的睡眠和 情绪都有了改善 而且你现在也已经认识到自杀行为是不正确的 一定要有战胜疾 病的信心 孙子还等着你带 今后的好日子还长呢 一定要好好配合治疗 可以吗 患者 好的 A护士 今天我们就到这里 你还有什么问题需要我们帮助吗 患者 没有了 A护士 如果你有什么要求或想法随时都可以找我们 我们很乐意帮助你解决问题 患者 好的 谢谢你 场景 护士办公室 I护士 患者目前主要护理问题有 1 有自杀的自伤 自伤的危险 与严重抑郁悲观情绪 有消极观念和自杀企图和行为 无价值感受有关 2 睡眠型态紊乱 与悲观情绪有关 3 营养失调 低于机体需要量 食欲下降有关 4 潜在并发症 MECT的不良反应 药物不良反应 护理措施 1 密切观察病情 置工作人员视线范围内 加强安全检查 2 为患者提供良好的睡眠环境 做好睡前护理 观察患者睡眠情况 如有异常及时 汇报医生 遵医嘱处理 3 为患者提供色香味俱全 营养丰富的饮食 观察患者进食情况 给予劝慰 督促 必要时遵医嘱处理 4 做好MECT疗前中后的护理 观察患者呼吸情况 有无头痛呕吐等副反应 防跌倒 专人看护 意识完全清楚后进食 A护士 沟通是为了设定的目标把信息 思想 情感在个人或群体间传递 并达成共同协 议的过程 沟通的目的 1收集资料 2建立改善护患关 3治疗和辅助治疗 沟通的方式有非语言沟通和语言沟通两种 语言沟通的技巧有倾听 共情 重述 澄清 总结等 非语言沟通的技巧有体语 空间效应 类语言 触摸 物理和环 境因素等 提问的技巧分封闭式和开放式两种 抑郁症患者的沟通技巧有倾听 适度的共情 陪伴 非语言的方式如眼神 手势 轻轻地抚摸等 讨论 A护士 I护士和我刚刚与患者进行了沟通 现在我们先谈谈I护士在和患者的沟通 中存在哪些问题 G护士 I护士在和患者沟通时没有和患者先做自我介绍 E护士 提问的方式分封闭式和开放式两种 I护士用的是封闭式 D护士 没有用到沟通技巧 如共情 倾听 和其他一些非语言性的沟通 如触摸 所以患者不愿说 H护士 沟通不良 交谈无法进行 也无法收集到有价值的资料 A护士 I护士在和患者沟通时没有和患者先做自我介绍 建立良好的护患关系 沟 通中只使用了封闭式提问 病人只能回答是和否 获得的信息比较少 资料收集不 完整 应该使用开放性的提问方法 鼓励患者说出心中的想法 沟通时还要注意态 度 语调 语气 语速和音量 学会共情 倾听 在有效的沟通后 护理上我们需 重点注意哪些 I护士 病人重点的护理问题情绪变化 防止病人有消极意念行为 多看护 观察 与其沟通予心理指导 E护士 病人近日睡眠差 自诉睡不好 烦躁 晚夜间护士加强巡视 判别是主观 性失眠还是真的睡不着 及时汇报医生予处理 D护士 管床护士加强宣教 多接触 了解病人心理想法 予疏导 教会助眠和调 节情绪的方法 做好心理护理 G护士 吃饭时工作人员予关心 观察病人每餐进食量 联系家属送病人喜好的食 物 H护士 及时发现患者的自杀先兆 严密观察病情患者的言语和行为 加强沟通 加强巡视 注意重点时间段的观察 F护士 要做好MECT疗前疗后的护理 J护士 我们还要做好患者的生活护理 C护士 病人病情较重 加强交接班 其活动不离开护士的视线 进出房间随手关 门 患者不能在危险场所逗留 认真执行危险物品管理制度和服药检查制度 工作 人员力量薄弱时尤其不能忽视 防意外发生 A护士 该患者的护理重点是 1 严密观察病情 巡视到位 重点时间段重点观察 2 安全检查落实到位 3 保证药物治疗和MECT治疗顺利进行 4 基础护理落实到位 重点是饮食 睡眠护理 5 做好心理护理和心理支持 6 有效实施健康教育 总结 A护士 抑郁症的核心症状是情绪低落 兴趣丧失 乐趣丧失 该患者情绪低落 不愿说话 觉得自己没有用 消极意念 睡眠障碍 食欲减退 你在沟通前需要充 分评估 包括患者的爱好 性格及家庭支持系统及患者最关心的问题等等 找出患 者闪亮的东西开始交谈 运用沟通技巧进行交谈 会让我们寻找到问题的根源 进 而采取针对性的措施 根据患者个人的临床情况 应对能力及个人意愿 采用支持 性心理治疗技术 对患者进行心理治疗干预 接触中病人害怕自己好不了 还有想 死的想法 需再继续多次沟通与关心 尽量消除患者消极意念 鼓励参与有兴趣的 活动 多予正向鼓励与赞扬 发现病人有进步时予夸赞 增强自信心 鼓励患者说 出异常的思想及所致情绪恶劣的感受 并讨论应对方式 教会病人如何放松 了解 其心理变化 进一步制定针对性防范措施 包括家庭干预 集体治疗等 通过这次 查房 培养年轻护士与患者沟通的技巧 提高护患沟通的能力 使年轻护士在工作 中掌握抑郁症患者的护理对策 杜绝抑郁症患者意外事件的发生 保证病房的安全 评价 B护士 这次查房 A老师在和病人沟通时做了很好的示范 运用了非语言的沟通 技巧 有体语 空间效应 触摸 运用了语言沟通的技巧有倾听 共情 重述 澄 清 总结等多种技