急腹症的超声诊断.ppt

急腹症的超声诊断 急腹症定义 急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称腹腔内 盆腔内 腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化 产生的以腹部症状 体征为主 同时也会伴有全身反应的临床症状 急性腹痛是急腹症的主要临床表现 急腹症特点 具有起病急 发展快 病情重 变化多 病因复杂的特点临床上比较常见 病情复杂 可涵盖内科 外科 妇科及儿科等科室的疾患 病变为进行性 如果患者就诊过晚或诊治不及时或误诊 可造成一定的死亡率 腹痛的分类与临床特点 腹痛 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后 所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号 非特异性腹痛 找不出病因的腹痛 约占急腹症中一小半 1 按神经支配 传导途径不同分类 躯体性腹痛 又称体干性腹痛 体性痛 腹部脊神经受刺激内脏性腹痛 内脏神经受刺激感应性腹痛 又称牵涉痛 放射痛 内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛 这种现象称为感应性腹痛 这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带 Head sZones 躯体性腹痛的特点 痛阈较低 痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张 反跳痛 内脏性腹痛的特点 痛阈较高 对针刺 切割不敏感 对炎症 缺血 牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散 定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛 2 按引起的病变部位不同分为 真性腹痛 腹部本身脏器病变引起 非真性腹痛 腹部以外脏器病变引起 3 按疼痛的性质和主观感觉不同分为 阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛 隐痛 急腹症的诊断要求 迅速的诊断准确的诊断进一步诊断出疾病的发展程度和范围 什么疾病 疾病已到达什么程度 超声诊断急腹症的特点 快准方便急诊首选 快速明确病变的部位 程度 病变周围情况 明确急腹症病因 缩短检查时间 从而指导临床制订合理有效的治疗方案 为疾病的治疗争取时间 减少并发症的发生 甚至是死亡的发生 超声诊断急腹症的特点 超声对各种急腹症均能及时快捷的进行检查 使患者得到及时正确的治疗 超声检查还可对采取保守治疗的病变进行动态观察 为临床调整治疗方案提供依据 但超声也有其局限性 如受肠道气体干扰 患者肥胖干扰 外伤病人不能配合检查 泌尿科妇产科疾患须充盈膀胱等限制 随着超声仪器的不断改进 其诊断范围也不断扩大 经济 实用 便捷 无禁忌等特点及在床边术中的应用是其他影像检查不可比拟的 急诊超声医师应具备两个条件 1 认识产生急性腹痛的机制2 科学地掌握急诊临床的工作方法 超声诊断急腹症的方法 询问病史 抓住患者最主要的症状和体征 提出病人最有可能的诊断 有重点地进行超声检查 寻找证据 证实最初的诊断或提出新的诊断 同时进行鉴别诊断 好多急诊患者不能很好配合检查 检查时要耐心仔细 操作时要手法轻巧 如急诊病例在声像图上没有典型特征 则要结合临床进行综合分析 检查报告要客观反应情况 对于诊断困难的患者 可建议在病情稳定后复查或进行其他影像检查 急腹症的病因和分类 一 炎症疾病1 急性胆囊炎2 急性胰腺炎3 急性梗阻性胆管炎4 急性阑尾炎5 急性盆腔炎6 腹内脓肿 肝脏 阑尾及其周围 肾周 膈下 肠问及盆腔等部位的脓肿多见 二 器官破裂或穿孔性疾病 1 消化性溃疡急性穿孔2 急性肠穿孔3 胃癌急性穿孔4 胆囊穿孔 急性坏疽性胆囊炎 10 穿孔 合并糖尿病比例高 三 梗阻或绞窄疾病 1 胆道系统结石2 泌尿系结石 输尿管结石 3 急性肠梗阻4 腹腔脏器急性扭转 肠扭转 肠套叠5 卵巢囊肿或肿瘤扭转 四 腹腔脏器破裂出血性疾病 腹腔脏器破裂出血可因外伤 肿瘤 炎症等原因所致 均有类似的急性失血乃至休克表现 常表现为突发腹痛 肤色苍白 冷汗 手足厥冷 脉搏细数 进行性红细胞与血红蛋白减少等 外伤史者注意肝 脾 肾等实质性脏器出血肝区 肾区痛 消瘦等表现者 应注意癌肿破裂出血 五 妇产科出血性疾病 生育年龄妇女1 宫外孕2 卵巢黄体破裂 卵巢囊肿破裂3 胎盘早剥4 前置胎盘5 早期不全流产及难免流产大出血6 流产造成子宫穿孔7 葡萄胎 六 腹腔血管性病变 肠系膜上动脉栓塞腹主动脉瘤病变 七 其他疾病腹外脏器疾病和全身性疾病 某些胸部疾病 肋间神经炎 膈胸膜炎 急性心包炎 急性心肌梗死 急性右心衰 慢性铅中毒 腹型紫癜 腹型风湿热 某些原因造成的溶血也可表现为急性腹痛 应注意鉴别 常见急腹症的超声诊断 一 急性胆囊炎及胆道结石 临床表现 a 右上腹剧痛或绞痛 持续性或阵发性加重 常放射至右肩部 牵涉痛 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 全身症状 畏寒 发热 但无黄疸 体检 a 右上腹压痛 Murphysign 或伴有肌紧张 压痛 反跳痛 实验室 血RTWBC N 急性胆囊炎超声特征 胆汁内透声差内 有悬浮沙砾样结石 化脓性胆囊炎患者 男 65岁 胆囊增大 形态失常 壁增厚 厚薄不均匀 厚约0 3 0 7cm 胆汁透声差 胆囊底部呈双边样改变 有网状胆泥浮着 慢性胆囊炎急性发作并结石胆囊形态缩小 壁呈 双边 征 胆囊颈部结石嵌顿 胆囊 增大 壁厚0 8cm 分层 不光整 呈双边样改变 胆汁透声差 腔内见强回声沉积物厚约1 7cm 随体位移动 腔内可见一枚强回声光团 大小4 8x2 3cm 后方伴声影 胆总管不扩张 诊断意见 1 胆囊炎 胆泥淤积及胆囊结石 胆总管结石 症状多有胆道疾病或手术史 起病急 进展快 Reynolds五联症 Charcot三联症 休克和中枢神经系统受抑制表现 腹部体征剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征可有肝肿大和肝区叩击痛 可触及肿大的胆囊 二 急性胰腺炎 临床表现 a 上腹部持续性疼痛 或伴向腰背部放射 多有胆道病 胰腺病史 有暴饮暴食史 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 全身症状 早期少 中晚期 发热 休克 体检 a 上腹 胰区 压痛或伴有肌卫 反跳痛 b 可有黄疸 移浊 实验室 血RTWBC N 血 尿淀粉酶 胰腺正常超声表现 大小 头厚 30mm 体厚 20mm 尾厚 20mm外形 腊肠状 蝌蚪状或哑铃状结构 实质内可见胰管回声 胰管内径 2mm实质回声 细小 密集 分布均匀的中等偏强回声 急性胰腺炎 胰腺增大 局限性或弥漫性 轮廓不清实质回胰腺增大 局限性或弥漫性 轮廓不清实质回声降低或正常 重者可出现强回声斑可有胰周或腹腔内积液声降低 急性阑尾炎 临床表现 a 突发上腹或脐周围疼痛 既而转移至右下腹 即 转移性右下腹痛 占70 80 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 腹泻 c 全身症状 发热 乏力 精神差 体检 右下腹压痛 典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张 反跳痛 实验室 血RTWBC N 急性阑尾炎 阑尾腔内粪石嵌顿 远端管腔积液 阑尾区见管状低回声区 长约2 7cm 壁厚0 3cm 黏膜层 浆膜层分界清晰 周围未见积液 急性阑尾炎 患儿 6岁转移性右下腹疼痛半天 鉴别诊断 阑尾炎应与下列疾病鉴别 1 输尿管结石2 宫外孕3 卵巢肿物蒂扭转4 急性盆腔炎5 黄体破裂6 小儿肠系膜淋巴结炎 常见妇科急腹症 1 宫外孕2 卵巢囊肿蒂扭转3 急性盆腔炎其中以宫外孕表现最急 最重 是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病 患者可能在就诊时表现为腹痛和休克 因此要求医生必须当机立断 作出诊治措施 否则病人会因为失血过多而死亡 急性盆腔炎及炎性肿块 盆腔炎包括子宫内膜 肌层 浆膜 输卵管和卵巢的炎症 主要病理类型有 a 急性子宫内膜炎 子宫肌炎 b 急性附件炎 c 盆腔脓肿 临床表现 发热 下腹部痛 或伴有阴道脓性分泌物 少数患者可有肠道及膀胱刺激症状 如腹泻 大便黏液 尿频尿急等 超声图像表现 1 急性子宫内膜炎 子宫肌炎轻度 子宫无改变或略增大 内膜回声略增高重度 子宫增大 壁厚 宫腔数少量积液 伴有附件炎和盆腔积液的表现 2 急性附件炎轻度 经腹超声无明显变化 阴道超声可见输卵管轻度增厚 重度 双侧输卵管增粗 管壁回声增强 增厚 卵巢增大 盆腔可见积液 3 盆腔积脓盆腔内可见不规则的不均质包块 内部可见囊实混合性回声 后方回声增强 鉴别诊断 急性阑尾炎异位妊娠破裂黄体破裂卵巢肿物蒂扭转等多数病人经过保守治疗以后 发现肿块渐渐缩小直至消失 短期内形成有发热 腹痛 多为炎性包块 根据其生长快而伴腹痛 固定者多为恶性或蒂扭转 有停经史 腹痛者 阴道不规则出血 要怀疑宫外孕 急性输卵管炎 输卵管积脓 一侧或双侧附件处探及不规则条索状中 低回声区 边界模糊 为增粗输卵管 一旦管腔积脓 或呈不规则混合性包块 内可见无回声区或低回声区 或呈条索状或不规则节段状 边界不清 卵巢囊肿蒂扭转 临床表现 急性痛苦面 血压正常 腹部软 腹膜刺激征局限于下腹一侧 压痛重 反跳痛和肌紧张轻或者无 超声见较大囊性肿块 早期张力可以不大注意要点 与膀胱鉴别 卵巢囊肿蒂扭转 宫外孕 临床表现 在流产或破裂前 往往无明显症状 诊断比较困难 少数病人停经后有早期妊娠反应 有时病人在下腹一侧有隐痛或酸坠感 尿妊娠试验多为阳性 破损后的临床表现与着床部位和破损程度有关 腹痛为异位妊娠破损时的主要症状 系腹腔内出血刺激腹膜所引起 一般腹痛及阴道流血发生在妊娠6 8周 病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发样疼痛 持续或反复发作 常伴有恶心呕吐 当血液积聚在子宫直肠窝处 可引起肛门坠胀和排便感 出血量多时 可出现昏倒与休克 与内出血量及症状不成比例 输卵管妊娠中止后 常有阴道部规则出血 点滴状 深褐色 量少 不超过月经量 注意扫查肝肾隐窝 脾肾隐窝及两侧膈下积液情况仔细询问月经史 声像图表现 1 子宫轻度增大 宫腔空虚宫腔内未见妊娠囊 内膜较厚 有时可见宫腔内无回声结构会误诊为宫内妊娠 这是假妊娠囊 发生率高达10 12 假孕囊位于宫腔中央 周围是子宫内膜 形态呈单环状 而真孕囊位于子宫内膜内 真囊强回声环外有低回声环状双层蜕膜回声 2 附件包块子宫外 附件处 卵巢旁见包块 多数为混合性包块 如果异位妊娠尚未发生流产或破裂 有时能见到包块内的妊娠囊 甚至卵黄囊 胚芽及胎心搏动 3 盆腹腔游离液体 声像图表现 声像图表现 声像图表现 消化性溃疡穿孔 消化性溃疡穿孔 为临床常见的危重急腹症 其临床表现为突发性腹部剧烈疼痛 部分合并腹肌紧张 压痛 反跳痛 严重者可能出现面色苍白 出冷汗 血压下降等症状 典型的消化性溃疡超声声像图可见恒定的气体强回声从胃肠腔延伸至发生溃疡的胃肠壁并嵌顿于壁间 如果发生穿孔则可见溃疡局部胃肠壁的连续性中断 或可见 气道 可见气体样强回声经溃疡穿孔处逸出至腹膜腔的高处 而腹腔游离气体的超声声像图特征为无回声区内可见线条状或点片状闪烁强回声 紧贴于前腹壁 其后伴多重反射征 通常游离气体位于肝左叶的前方 右前斜位时气体位于肝右叶的前方 胃肠穿孔后肝左叶前方的游离气体 腹腔扫查 上腹部肝前 脾前均可见强回声气体 随体位改变 右肝下 结肠间隙 盆腔肠管间隙均可见浑浊积液 厚度1 3 2 4cm 胆囊穿孔 临床表现 右上腹疼痛进行性加重 伴Murphy征阳性 也可表现为间断上腹痛 腹胀 突发下腹痛 以右下腹及脐周为重 可伴发热 恶心 呕吐 出现腹膜刺激征4例 血常规检查中性粒细胞比例均增高 胆囊穿孔是急性胆囊炎的重要并发症之一 早期及时的做出正确诊断是治疗成败的关键 超声检查可为早期诊断提供重要的依据 泌尿系结石所致的肾绞痛 病史 a 多有泌尿系结石类似发作史 b 突发腰腹部剧烈绞痛 向会阴部放射伴小便异常 体检 体症不符 症状重 体征少轻 腹部多无明显外科情况 或上 中输尿管有压痛 或肾区叩击痛 实验室 血RT 尿RTRBC 肾结石 肠梗阻 临床表现 腹痛 呕吐 腹胀 停止排便排气 超声图像 1 肠管扩张 小肠内径 3cm 结肠内径 5cm 2 肠黏膜皱襞水肿 增厚 键盘征 琴键征 3 蠕动异常 早期增强 晚期麻痹消 4 腹腔积液 短期内液体增加 肠绞窄 声像图表现 小肠粘膜皱襞密集是空肠 小肠粘膜皱襞较少的是回肠 肠梗阻 扩张小肠 扩张结肠 肠套叠 多数肠套叠发生在3岁以内 2 3的病例见于男孩 大多数肠套叠无明确原因 由于肠蠕动节律紊乱所致 3 10 的患儿有内在的肠管异常 如重复囊肿 血管瘤 息肉 Meckel s憩室 根据套入肠与被套肠部位 分为小肠 小肠型 小肠 结肠型 结肠 结肠型 小儿多为回结肠套叠 套叠的结构分为三层 外层为鞘部 中层为回返层 内层为进入层 后二者成为套入部 套入部的肠系膜也随肠管进入 结果不仅发生肠腔梗阻 由于肠系膜血管也受压 肠管可以发生绞窄而坏死 三大典型症状 腹痛 血便 腹部肿块为突然发作的剧烈的阵发性腹痛 肠套叠时系膜血管的受压是导致患者出现症状和血便的重要原因 超声显示 肠套叠横切面为靶环征或面包圈征 纵切面为假肾征和三明治征 高频超声可清晰显示套叠肠管的细微结构 超声诊断肠套叠的优势 优势 1 无创 迅速准确诊断2 对肠套叠的原因做出诊断 3 可做出鉴别诊断劣势 1 需要有经验的医生2 超声检查为非治疗性 声像图表现 同心圆征小肠肠套叠 声像图表现 套入小肠系膜所致的新月状强回声 声像图表现 3岁女孩回盲部肠套叠超声检查过程中 肠套叠自行松解 患儿症状消失 成人肠套叠相对少见 占总肠套叠的5 10 常为继发性病变 成人肠套叠 腹部钝性外伤后肠套叠 由于肠壁内血肿所致 32岁女性因血便3天就诊 降结肠的淋巴管瘤 男性 50岁 主诉 腹胀 腹痛 肛门停止排气 排便4天余 腹腔内可见扩张的肠管 最宽处内径约3 1cm 肠管蠕动活跃 肠间隙可见积液 右下腹肠管明显扩张 其内可见条形中等回声区 范围约7 7x2 0cm 动态观察肠管蠕动不明显 超声诊断结论盆腹腔异常所见 考虑肠梗阻 梗阻部位位于右下腹 术中所见 见腹腔内有约500毫升淡红色液及约200毫升浊灰黄色脓样液 回肠末段及其系膜明显水肿 并有多处暗红色环形挫伤伤痕 距回盲部约20厘米及35厘米处各有一约2 1厘米小灶下浆膜下破裂伤口 尚未全层破裂 诊断明确为 回结肠套叠并肠梗阻 回肠穿孔 可能因术前灌肠及麻醉等因素现肠套叠已复位 肠梗阻已解除 但因有回肠末段穿孔 需行肠切除术 肥厚性幽门梗阻 HPS 是常见的消化道畸形主要病理改变 幽门环形肌先天性增生肥厚 呈橄榄状 发病时间生后2 6周 多在3周 男女比例4 1 呕吐为主要临床表现 非胆汁性 喷射性呕吐 呕吐后有较强的饥饿感及觅食反射 临床可摸到橄榄状肿块 正常的婴儿可见幽门的开放运动 胃内容物通过幽门和胃迅速的排空 而HPS患儿的幽门则处于关闭状态 胃的逆蠕动逐渐加重 上腹部超声显示正常幽门 肝脏位于腹侧 胰腺位于背侧 HPS超声特征 肌层厚度 3mm 准确性100 幽门管长度 15mm 准确性94 幽门管直径 12mm 准确性96 1月小孩食后呕吐 A 长轴 B 短轴显示幽门厚度 5mm 超声诊断腹部脏器外伤 肝外伤 患者 女 20岁 车祸伤后2小时 腹部疼痛以右上腹剧烈 肝破裂早期及5天后表现 新鲜血肿是无回声的 几小时后因为纤维蛋白和红细胞聚集而表现出片状不均质回声增强 形态不规则 边界不清 几天后随着病情发展血肿液化 实质损伤区内部伴有的形态不规则的混合性回声区或极低回声 此时血肿会增大 数月后血肿可呈囊性 其中出现线状回声 纤维瘢痕或小囊腔样改变会存在很长时间 边界不清 晚期内部呈无回声 形态不规则 界限清晰早期急诊超声容易出现假阴性 脾破裂 1 脾真性破裂 脾包膜连续性中断或不完整 脾脏增大变形 脾实质与包膜下可见单个或多个不规则无或低回声区 2 包膜下破裂 脾包膜连续性未见中断 局部隆起 包膜与脾实质之间可见半月形或梭形 无或低回声区 其中可有细小点状回声 脾实质受压 3 中央性破裂 脾外形不同程度增大 脾包膜连续性未见中断 脾区内出现不规则的回声减弱或增强区 迟发性脾破裂 是脾包膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿 可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而出现的延迟性 肾外伤 肾外伤的临床表现多样 轻微的外伤仅引起显微镜下血尿 严重的外伤可引起肉眼血尿 若肾破裂可以严重出血 尿漏入肾周组织 若肾脏从含有肾动 静脉的肾蒂撕裂 则可引起大出血 休克和死亡 肾脏外伤的最常见原因是钝器伤 如交通事故 跌落 运动性外伤 体外震波碎石术 常可发生一过性不严重的血尿 不经治疗也可自愈 自发性肾周围血肿 肾外伤 超声分为肾挫伤 肾包膜下血肿 肾全层裂伤 肾蒂损伤四种 一 肾挫伤 声像图改变轻微 肾实质可见散在局限性高回声带或较小的低回声与无回声区 二 肾包膜下血肿时 在包膜下可见条状或带状液暗区 横切面呈月牙形C形暗区 三 肾破裂时 肾体积增大 变形 局部肾被膜中断 模糊不清 实质内见不规则无回声区 或血块形成的低回声团块 回声紊乱 四 肾全层裂伤并肾蒂损伤时 肾形态发生改变 腹膜后可见血肿形成 肾外伤 注意要点 1 误诊一例床边急诊 脾破裂伴周围较多血肿 部分血肿包绕左肾 较厚 肾实质回声明显增强 超声诊断肾破裂 但泌尿科医生以临床导尿未见明显出血 不支持肾破裂 后手术证实左肾未破裂 结论 尿出血很重要 与临床医生意见相左时应反向思考2 一高处坠落伤 骨盆骨折 后腹膜血肿已确诊 左肾包膜下血肿形成 肾实质破裂 骨科及泌尿科医生灌注重点是肾蒂处有无断裂 若无则可骨科手术 结论 肾外伤时 肾蒂及肾门处应仔细观察 3 肾包膜下血肿时 应注意肾实质是否活动出血点 血肿持续增大会撕裂肾蒂 造成肾门处血管大出血 肠系膜损伤 胰腺损伤 肠系膜损伤较少见 多合并有其他器官损伤 临床上难以诊断 通常通过剖腹探查确诊 对腹腔内出血 在排除肝 脾 膀胱无损伤时 要密切注意有肠系膜损伤的可能 胰腺挫伤声像图表现为边界模糊的低回声胰腺断裂伤时声像图显示胰实质局部或完全中断 断端间积液伴局部腺体肿胀回声不均 胰腺损伤后小网膜囊积液是胰腺损伤最常见的间接征 声像图表现为胰胃分离 为边界清晰的带状无回声区 个人经验 车祸中的司机 肠系膜血管缺血性疾病 以老年人居多 1肠系膜上动脉栓塞 多发生于器质性心脏病 2肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉粥样硬化性阻塞或狭窄的基础上发生 栓子通常栓塞在肠系膜上动脉的自然狭窄部位 如结肠中动脉分支处或更远的部位 而血栓形成多发生在肠系膜上动脉主干的近端 3肠系膜上静脉血栓形成 可继发于腹腔感染 肝硬化门脉高压致血流於滞 真性红细胞增多症 高凝状态 外伤或手术所致血管损伤 4 非血管阻塞性肠梗塞 多与低血容量休克 充血性心衰 主动脉供血不全或使用血管收缩剂和洋地黄中毒有关 约有1 4的病因不详 在对急腹症患者的超声检查和鉴别诊断过程中 结合症状与体征 特别是在未扫查见明显异常 在脐周体表扫查对出现的局限或广泛小肠肠壁增厚性病变 尽管SMA或SMV主干内未发现任何栓塞物者 仍应考虑或提示急性缺血性肠坏死 声像图表现 远端小肠坏死肠壁增厚 粘膜面相对平坦 近端小肠坏死肠壁增厚以环行粘膜皱壁肿胀显著 声像图表现 肠系膜上静脉血栓形成显示SMV主干内中等回声赘生物 CDFI显示缺血坏死段肠壁内未见任何血流 胆道蛔虫 临床表现 突发剑突右下方阵发性 钻顶样 剧烈疼痛 向肩背部放射 屈膝 捧腹 辗转不安 恶心呕吐 含有胆汁 声像图表现 肝外胆管扩张 中度 肝内胆管不扩张 胆囊无