超声心动图临床应用的常见误区.doc

超声心动图临床应用的常见误区_山东大学齐鲁医院_葛志明迄今为止，超声心动图如同心电图技术一样，业已成为临床诊断各种心血管疾病的常规和必需的客观检查手段。随着超声心动图技术的飞速发展和临床应用的广泛开展，依据技术原理、检查对象、诊断目的和应用地点的不同，超声心动图学已逐步派生出许多分支：例如依据技术原理不同而分为M型、二维、三维静态和动态（四维）超声心动图、脉冲波和连续波多普勒超声心动图、彩色多普勒血流显像、组织多普勒显像、声学密度测定、彩色动态显像、数字化超声心动图等；依据检查对象不同而分为成人、儿童和胎儿超声心动图等；依据诊断目的不同而分为经胸、经食管、血管内、心脏内、心外膜、手术中、负荷、对比和小型化手提超声心动图等。另外，超声心动图依据地点不同而广泛应用于超声室、病床旁、心导管室、手术室、心脏监护病房和急症科等许多场所。伴随超声心动图应用领域的迅速不断扩大以及临床诊断需求的日益增高，如何提高超声心动图诊断心血管疾病的准确性、减少误诊、避免漏诊、远离误区，已成为心血管病专科医生和超声心动图工作者所面临的重大挑战。 在临床实践中，要求心血管病专科医生和超声心动图工作者勇于应对这种挑战，严格遵循指南原则，在实践中增长才干，努力提高超声心动图诊断的准确性、减少误诊、避免漏诊和远离误区。远离或避免误区首当其冲的任务是熟知、掌握和严格按照超声心动图相关应用指南来指导和规范超声心动图的临床应用。1998年至今已发表的相关指南包括：美国超声心动图学会（1998年）负荷超声心动图应用指南、美国超声心动图学会和美国麻醉师学会（1999年）术中经食管超声心动图检查应用指南、美国超声心动图学会（1999年）急症医学中的超声心动图、美国超声心动图学会（2000年）对比超声心动图的应用标准和指南、欧洲心脏学会（2001年）经食管超声心动图应用建议指南、美国超声心动图学会（2001年）对比超声心动图应用指南、美国超声心动图学会和美国心血管麻醉师学会（2001年）围术期超声心动图培训指南）、美国超声心动图学会（2002年）多普勒超声心动图定量诊断建议、美国超声心动图学会（2002年）手提式心脏超声装置：新技术的应用建议、美国心脏协会（2002）心脏切面影像的标准心肌节段分类法和命名、美国心脏病学院、美国心脏协会和美国超声心动图学会（2003年）超声心动图临床应用指南修订版、美国心脏病学院和美国心脏协会（2003年）超声心动图应用能力声明、美国超声心动图学会（2003年）应用二维和多普勒超声心动图评价自体瓣膜反流程度的建议、美国超声心动图学会（2004年）胎儿超声心动图应用指南和操作标准、美国超声心动图学会（2004年）超声心动图在临床试验中应用建议、美国超声心动图学会（2005年）数字超声心动图应用指南和建议、美国超声心动图学会（2005年）儿童获得性或先天性心脏病经食管超声心动图应用指征和指南等10余项。在上述指南中，对涉及超声心动图临床应用的各个方面均做出了严格的规范和要求。对超声心动图工作者的基础理论和超声专业知识方面提出了具体要求，其中包括临床应用基本要求（表9-1）、不同检查对象（成人、儿童或胎儿）的要求（表9-2）、不同类型超声的技术要点（表9-3）、超声心动图培训时间和法定检查病例人数（表9-4）、特定类型超声心动图诊断技能要求（表9-5）、不同超声心动图技术定性和定量诊断特定病变时各自的优点和限制性（表9-6）等等。在临床实践中，严格遵循各项指南中的工类建议，充分发挥超声心动图技术在诊断心血管疾病中的作用，避免应用指南中的类建议，并依据各种心血管疾病诊断要求不同，熟知现代超声心动图仪中不同类型超声技术的优点和限制性，严格按照超声检查的操作规程和技术规范要求等，均是避免或远离超声误区的重要前提。表9-1 超声心动图临床应用基本要求熟知超声心动图影像产生和血流速度测量的物理原理熟练掌握超声心动图仪的各种功能调节设置熟知正常心脏解剖结构熟知获得性和先天性心脏病所致解剖病理改变熟知正常血流的流体力学知识熟知获得性和先天性心脏病所致血流病理改变表9-2 成人经胸超声心动图临床应用要求达到表9-1所列的基本要求熟知超声心动图的适应证熟知每例患者的鉴别诊断问题以及解决这些问题所需的不同类型超声技术熟练掌握超声探头的临床操作熟知与超声心动图检查结果相关的心脏听诊和心电图知识能够区分正确或不正确的超声心动图检查结果熟知超声心动图的定量和半定量测量技术，能够区分正确或不正确的定量诊断具备将检查结果与患者、相关医务人员和其他内科医师磋商沟通的能力熟知超声心动图之外的替代检查技术表9-3 不同类型超声心动图的临床应用特点M型二维频谱多普勒彩色多普勒经食管超声解剖病理心腔大小室壁厚度心腔间关系二尖瓣早关闭二尖瓣收缩期前向运动左室重量左室肿块心房和右室肿块瓣膜病理改变续表M型二维频谱多普勒彩色多普勒经食管超声间隔缺损心包积液功能评价左室整体收缩功能室壁节段运动瓣膜狭窄程度瓣膜反流程度分流部位右室和肺动脉收缩压左室充盈压每搏量与心指数左室舒张功能运动或药物负荷试验识别缺血和存活心肌主动脉疾病人工瓣评价表示：最有用。表示：无用。表示：用处较小表9-4 表9-4 成人超声心动图临床应用的培训分级方案累计培训时间最低检查例数最少诊断例数1级3个月75例150例2级6个月150（另75）例300（另150）例3级12个月300（另150）例750（另450）例表9-5 经食管超声心动图所需知识和技术技能知识技能：达到表9-1所列的基本要求熟知经食管超声心动图的适应证、禁忌证和风险充分考虑到每一临床病例鉴别诊断熟知与经食管超声心动图相关的感染控制措施和电安全事项熟知镇静药物的作用机制、副反应和风险，以及心肺监护措施熟知经食管超声心动图所显示的正常心血管切面解剖结构熟知获得性和先天性心脏病所致心血管解剖改变及其在经食管超声心动图上的表现熟知经胸和经食管超声心动图的技术特点（包括何时应用这些方法解决临床特殊问题）能够区分正确或不正确的超声心动图资料，区分正确或不正确的经食管超声心动图检查结果熟知与经食管超声心动图发现相关的其他心血管诊断方法具备将检查结果与患者、其他医务人员磋商沟通的能力技术技能：熟练掌握镇静药物的安全有效使用熟练掌握应用所有类型超声心动图仪进行完整经胸超声心动图检查的技能具备将经食管超声探头安全送入食管和胃，以及高速探头位置获取必需切面显像和多普勒资料的能力具备正确使用超声仪包括调节所有影响图像质量的功能键的能力熟知经食管和经胃窗口所显示的心脏结构和功能的异常图像，能够区分正常和异常发现以及超声伪像熟知超声心动图资料的定性和定量分析方法具备书写恰到好处的超声心动图报告和作出相应超声诊断的能力表9-6 超声心动图评价二尖瓣反流（MR）程度的优点和限制性影像指标优点限制性左房和左室大小增大，提示慢性显著MR且有预后意义，正常时可除外明显的慢性MR急性MR时不增大二尖瓣叶和附属装置连枷样瓣叶和乳头肌断裂提示显著性MR其他的异常并不意味显著性MR多普勒指标射流面积（彩色）简单快速筛选轻度或重度向心性MR，评价射流的空间位置易受技术、血流动力学参数影响，明显低估偏心射流的程度缩流宽度（彩色）简便、可定量判定轻度或重度MR不宜定量评价多个MR射流，较小测量误差可致较大高估或低估PISA法（彩色）可定量，Nyquis极限为5060cm/s时出现血流会聚提示显著性MR，可测定有效反流瓣口面积和容量指标不能准确评价偏心射流，不能证实多个射流血流定量（PW）可定量，可证实多个和偏心射流，可测定有效反流瓣口面积和容量指标二尖瓣和或瓣环钙化时瓣环处的血流测定不可靠射流轮廓（CW）简单、容易仅可定性，提供补充性信息二尖瓣E波峰值流速简单、容易，明显的A波可除外重度MR受左房压、左室松弛、二尖瓣口面积和房颤影响，仅为补充性资料，不能定量评价MR程度肺静脉血流简单，收缩期逆向血流特别提示重度MR受左房压和房颤影响，当MR射流射向取样肺静脉时准确性降低一、“仅依据超声指标做出诊断”例如，在应用超声心动图评价心室舒张功能时，仅依据多普勒超声所测定的个别异常指标而作出心室舒张功能异常的诊断。 临床上对心室舒张功能异常、舒张功能不全和舒张性心力衰竭的诊断意识日渐提高，特别是在应用无创性诊断技术诊断舒张功能异常方面，超声心动图以其可重复性、简便性和独特作用受到了广泛的接受而占据着不可替代的位置，已使临床医师包括超声心动图工作者的诊断意识、策略和技术日趋成熟。但在超声心动图定性和定量评价心室舒张功能异常、舒张功能不全和舒张性心力衰竭方面仍然存在错误的理解。特别是在基层医院，因为缺乏对心室舒张功能特性、心室舒张功能不全的全面认识，或者过度依赖超声心动图所测定的个别指标而作出不恰当的诊断。 理论上，心室舒张功能远较心室收缩功能复杂。生理学上将心室舒张过程分为等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期和心房收缩期。所谓心室舒张是指心室肌纤维从收缩末长度恢复到舒张末长度的过程，由心肌的主动松弛和被动充盈两部分构成。心室（主动）松弛性是指等容舒张期和快速充盈期肌纤维恢复至收缩前长度和张力的能力，是消耗能量的主动过程。被动充盈是指缓慢充盈期和心房收缩期心室容积继续增大的非耗能过程，常常以心室容量与压力比值（顺应性）或其倒数（僵硬度）来反映。 文献中所报道的超声心动图评价左室主动松弛的指标主要包括：左室压力最大下降速率（-LVdpdt）：该值小于1100mmHgs为左室等容松弛减慢（正常对照为1864ms士390ms），肥厚型心肌病（998ms士223ms）和充血性心力衰竭（1060ms士334ms）患者该值较低，而冠心病和高血压性心脏病者该值或高或低；等容松弛时间（IVRT）：指主动脉瓣关闭和二尖瓣开放之间的时间间期，可通过同步记录的二尖瓣前向血流和左室流出道多普勒信号之间的距离测定，或者通过应用M型超声二尖瓣开放和同步记录的心音图主动脉瓣关闭之间的距离测量。IVRT的长短取决于主动脉瓣关闭和二尖瓣开放时的左室松弛性能和左室压力幅度。年龄校正后的正常值为：小于30岁者IVRT=72ms士12ms；3050岁者IVRT=80ms土12ms；大于50岁者IVRT=84ms士12ms。IVRT延长（分别大于92ms，100ms和105ms）是左室等客松弛减慢的证据。但是，IVRT正常不能除外左室松弛减慢，特别是当左房压力增高导致二尖瓣早开放时IVRT可恢复至正常；左室压力衰减时间常数（）：是评价左室等容松弛性能最常用的指标，在大气压为零时，其正常值为33ms士8ms至36ms土6ms。应用等容松弛期多普勒二尖瓣和主动脉瓣反流信号可计算该指标。值延长可见于多种临床情况例如不伴有室壁运动不良的冠心病和高血压性左心室肥厚。 超声心动图评价左室被动充盈的指标主要包括：二尖瓣舒张早期血流最大速度（E波）；EA比值（包括脉冲波多普勒和组织多普勒测定的同一测值）；E波减速时间（DT）；肺静脉收缩和舒张期流速比值（SD）；左室舒张期扩张度降低：当左室舒张末容量指数正常（小于102ml/m2）或左室舒张末内径指数正常（小于32cm/m2），而左室舒张末压（大于16mmHg）或平均肺静脉压（大于12mmHg）抬高提示左室舒张末扩张度降低。多普勒二尖瓣血流A波减速时间缩短、逆向肺静脉血流A波流速大于35cms、肺静脉血流A波持续时间大于二尖瓣A波持续时间30ms等均提示左室舒张末期扩张度降低。其中，肺静脉血流A波持续时间大于二尖瓣A波持续时间30ms预测左室舒张末压大于15mmHg的敏感性为85%，特异性为79%；左室硬度增加：是指舒张期左室压力相对于左室容量的改变（dp/dv），它等于舒张期压力-容量关系中的斜率，其倒数是左室舒张顺应性（dvdp）。多普勒二尖瓣血流减速时间与左室硬度间存在相关关系。 在上述众多指标中，二尖瓣和肺静脉血流频谱是超声心动图临床评价左室充盈状态的最常用指标（特别是EA比值）。值得指出的是，左室舒张功能是一个复杂的概念，二尖瓣血流频谱EA比值仅仅代表了心室的充盈状态。一方面，该比值可反映病理状态下心室充盈障碍，另一方面，该比值可表示因受到多种因素如心率、负荷状态、年龄等影响所致的非病理状态下的心室充盈不良。此外，EA比值在不同心室前负荷和松弛状态下与左室舒张功能之间也存在曲线关系（见图9-1）。此外，当左房压力显著增高和左室顺应性降低时二尖瓣血流频谱会出现“假性正常化”（pseudonormalized），这一类型代表了心室松弛损害和限制性充盈之间的一个中间阶段，表明当异常舒张功能的进一步恶化时可能出现正常的二尖瓣血流速度曲线，在做出诊断和判断治疗效果时有可能造成误诊。图9-1 E/A比值与左室舒张功能之间的关系 在合理应用二尖瓣血流频谱解释有关舒张功能的变化之前，首先应密切结合临床情况，充分了解导致心室松弛受损的主要病理原因如心肌肥厚、心肌缺血、高血压、心肌细胞外胶原沉积和纤维化、心室前后负荷异常、心肌细胞内钙离子转运异常、心动过速和心室节段性运动大同步等；导致心宝顺应性降低的主要病理原因如心肌肥厚、高血压、心肌细胞外胶原沉积和纤维化、心肌细胞排列紊乱、心肌浸润、心包缩窄或受限和左右心室非同步性收缩和舒张等。其次，应充分认识到二尖瓣血流速度曲线表示的左室充盈是受年龄、呼吸、心脏前后负荷、心率等因素影响的。再次，应熟知每一特定指标应用时的临床价值和限制性（表9-7），尽可能测量多个反映心室舒张功能的指标，取长补短，相互验证，检出“假性正常化”，进而做出客观、可靠的心室舒张功能的超声评价。表9-7 超声心动图测定心室舒张功能测量部位和技术指标注释二尖瓣流入道（PW或CW）E,A,E/A,DT,IVRT,A波时间和舒张早晚期充盈指数所有指标均为前负荷和操作者信赖性二尖瓣流入道（彩色M型）左室流入道传播速度和斜率左室内径和操作者信赖性二尖瓣环（组织多普勒）间隔或侧壁瓣环处充盈早期最大速度非前负荷信赖性，测值取决于取样位置，与二尖瓣流入道联合应用可估测左房平均压肺静脉（PW）收缩/舒张期流速，A波持续时间和深度有助于鉴别正常或假性正常图形左房面积/容量面积和容量及其变化与多普勒舒张功能指标相关良好，可反映左房压力缓慢增高下腔静脉内径与右房平均压相关，受呼吸影响注：E：二尖瓣E波，A：二尖瓣A波，E/A：二尖瓣E波和A波比值，DT：舒张时间，IVRT：等容舒张时间二、迎合临床诊断或其他检查结果而做出超声诊断 例如，冠心病是临床常见疾病之一，对于临床伴有胸痛、心电图显示非特异性ST-T改变的患者，并未客观认真评价室壁运动状态而草率做出室壁节段性运动不良的诊断。 超声心动图学是一门高度取决于操作者的诊断技术，要求超声心动图检查者具备丰富的理论知识，相当的临床经验积累，并对疾病诊治过程有较全面了解，才能真正为临床提供正确的诊断信息。超声心动图评价室壁运动状态时，应依据美国超声心动图学会提出的左室16节段评价方法，主要对各个节段的室壁厚度、室壁运动幅度和收缩期增厚率三方面的变化加以分析后而做出相应诊断。尽管这种分析方法是一种半定量且具有一定主观性的评价手段，但在临床应用实践中一方面应避免主观臆断，另一方面也要切忌人云亦云，一味迎合临床或其他检查结果。超声心动图工作者应始终牢记掌握扎实的理论知识和丰富的经验是正确诊断的基础和前提。没有理论上的认识，不可能有正确的实践；反之，没有大量的实践和丰富经验的积累，理论只能是死板概念，不可能真正把握一个抽象的疾病可能包含的千差万别、丰富多彩的影像信息或不同疾病所共有的相似声像。任何迎合临床诊断或其他检查结果的结论，都将降低临床医生或患者对超声诊断结果和超声医生的信任。三、超声心动图临床应用中的认识性或技术性误区 1应用多普勒超声心动图所测定的压差半降时间（PHT）计算房室瓣口面积的方法业已成为临床定量诊断二尖瓣和三尖瓣狭窄程度的简便、可靠、准确、重复性强和广泛应用的常规方法。该方法于1979年由Hatle首先将Libanoff等人在心导管检查中发现的左房-左室舒张早期最大压差值下降到一半所需的时间与二尖瓣的狭窄程度成反比这一发现应用于多普勒超声心动图，她在32例二尖瓣狭窄患者的研究中发现，当PHT大于220ms时，二尖瓣口面积（MVA）通常小于1cm2，因而得出了经验公式：MVA（平方厘米）=220PHT（毫秒），并在随后的20例单纯二尖瓣狭窄患者的研究中进一步证实了应用这一公式计算的MVA与心导管技术的同一测值之间的高度相关性。在临床具体实践中，应对PHT法最初来源的证据强度和限制性有清醒认识：由于MVA和PHT成反比关系，同时两者间成曲线相关而非直线相关，因此，同样的PHT的测量误差，在瓣口狭窄程度较轻（如MVA大于15cm2）和狭窄程度较重（如MVA小于05cm2）时所造成的瓣口面积测量误差较大。换句话说，狭窄程度越轻或越重，这一方法的准确性越低，MVA在1cm2左右时，这一方法的准确性最高；经验公式中的常数220是从较小样本患者中得出的、流量和心率增加时造成的PHT的轻度缩短以及缺乏证明PHT与MVA间直接关系的研究证据均可造成定量评价MVA时不同程度的高估或低估；临床上常常记录到二尖瓣狭窄E波下降肢呈曲线形态的患者，速度频谱显示舒张早期迅速减速至舒张中期，产生所谓“雪橇样斜率（ski slope）”，较难确定E波下降的斜率，不同操作者间的测量重复性降低。此种情况时如图9-2所示，应测定较低减速肢的斜率。2临床上对肺栓塞（PE）的诊断意识日益提高，诊断策略与技术亦日趋成熟。但部分临床医生对超声心动图在诊断PE的价值方面仍然存在错误的理解，过分依赖应用超声心动图诊断肺血管疾病。客观地讲，若超声心动图检测出石心腔内、主肺动脉和其主要分支内的栓子，同时检出合并行在的右心扩大、肺动脉高压，再结合典型病史与危险因素，应该能够做出PE的诊断。但事实上超声心动图直接检出肺血管内栓子的机会很少。一项国外循证医学研究结果显示，应用超声心动图探查肺血管件子的检出率仅为4%（45例/1135例），大大低于手术的血栓检出率。较低的超声心动图检山率可能与下列因素有关：新鲜血栓回声低，不易被发现，且大多数血栓并非在主肺动脉，超声心动图难以探及；很多所谓PE实际上是慢性栓塞性肺动脉高压，这些患者的所谓血栓实际上是肺动脉的内皮斑块组织，并非血栓，超声难以识别；操作者经验不多、应用设备性能差。图9-2 二尖瓣狭窄速度曲线下降肢呈“雪橇样”斜率的测定方法 PE患者的临床症状和体征往往缺乏特异性。如临床怀疑PE，尤其气短伴不能解释的低血压患者，应该尽快进行超声心动图检查。有症状的PE患者多有右心室负荷过重、右心室功能受损的表现。超声心动图对PF患者进行危险分层和右心室功能评价具有重要临床价值。如果发现患者右室扩大、肺动脉扩张、右室壁运动异常、空间隔左移和运动异常，还有舒张期右心室左心室内径大于06，多普勒超声估测肺动脉收缩压40mmHg，右室收缩功能减低等间接征象时，往往预示患者有右心功能不全，如无其他原因可以解释这些急性肺源性心脏病的来源，应考虑肺动脉栓塞的诊断，及时给予积极治疗。另外，超声心动图在急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心力衰竭、心脏压塞、室间隔穿孔、心脏肿瘤和胸膜炎等疾病与PE的鉴别诊断中有重要的作用，可以明显减低气短胸痛患者的误诊率。超声心动图对判断PE患者的预后同样具有重要价值。超声心动图技术已经被列为评价肺动脉高压患者预后的三项金指标之一。如出现右室扩张、右室收缩功能减低及心包积液等，提示肺动脉床急性闭塞30%，且预后不良。在出现中重度右室功能减低、肺动脉阻力指数高，甚至右心腔内可看到漂浮的栓子时，表明患者预后不好，需要考虑进行溶栓或介入、手术取栓等更为积极的治疗。此外，超声心动图对右室的形态和功能进行连续的动态观察是目前惟一可行的、可以科学评价疗效的简便技术。经食管超声心动图可在术中协助定位、实时观察手术效果。3瓣膜反流定量诊断时应尽可能应用多种评价方法和指标，综合分析后再做出诊断，最大限度地减少定量诊断对瓣膜反流量的高估或低估，避免仅依据一种方法或指标而做出超声诊断。例如，对二尖瓣或主动脉瓣反流程度定量诊断时，应按照指南要求（表9-8和表9-9），综合评价结构（影像）、多普勒定性和定量多种指标，而后做出诊断，将测量误差降低到最小程度，提高定量诊断的准确性。 表9-8 二尖瓣反流定量诊断的相关指标轻度中度垂度结构指标左房大小正常正常或扩大扩大左室大小正常正常或扩大扩大二尖瓣叶及正常或异常正常或异常异常/连枷样改变瓣下结构乳头肌断裂多普勒指标彩色射流面积较小（一般4cm2或左房面积的20%）不定较大的中心型射流（一般10cm2或左房面积的40%）二尖瓣流入道A波为主不定E波为主（通常为1.2m/s射流亮度（CW）不完整或暗淡明亮明亮射流轮廓（CW）拋物线型拋物线型峰值前移-三角形定量指标缩流宽度（cm）0.30.30.690.7反流量（ml/搏）303044 455960反流分数（%）303044 455950反流口面积（cm2）0.200.200.29 0.300.39表9-9 主动脉瓣反流定量诊断的相关指标轻度中度垂度结构指标左房大小正常正常或异常通常扩大主动脉瓣正常或异常正常或异常异常/连枷样或对合不良多普勒指标左室流出道较小中心型中等程度较大中心型反流束，程度反流束宽度反流束反流束不等偏心型反流束反流频谱密度不完整或暗淡明亮明亮反流频谱斜率缓慢，500ms500200ms陡峭，200ms舒张期降主动脉内逆向血流短暂，位于舒张早期居中全舒张期逆向血流定量指标缩流宽度（cm）0.30.30.690.6反流束宽度与流出道宽度比值252545 466465反流束截面与流出道截面比值5520 215960反流量（ml/搏）303044 455960反流分数（%）303039 404950反流口面积（cm2）0.100.10.19 0.20.290.34心室或心房水平存在左向右分流可造成肺动脉瓣日血流速度加快，应用连续波多普勒超声心动图常记录到增大的跨肺动脉瓣压差，无法鉴别是否合并轻度肺动脉瓣狭窄。