检验与临床的沟通.ppt

检验医学与检验科的发展需要与临床有效的沟通 上海杨思医院陈健康 主任 一 为什么要做临床沟通 1 检验医学飞速发展的要求检测项目种类越来越多 发挥的作用越来越重要 与临床联系更加密切 正凭借全新的检验理念 现代化的检测技术及科学严谨的工作作风定格为临床医学的专业科室 在疾病的诊断 治疗 预防发挥着很大的作用 手工操作 自动化检测 要求 学历提高 重视质控 独立学科 八十年代前绝大部分检查都是手工操作 设备落后 工作人员的学历低 开展项目少 工作量十分有限 此时检验科在医院里地位很低 矛盾很少 二十一世纪1 随着医学检验设备不断更新 以自动化检测取代手工操作 微量标本检测即可获得较多数据 检测方法不断更新并与国际接轨 2 全自动生化分析仪 化学发光仪 酶联免疫分析仪 五分类血细胞仪 血液仪 尿沉渣分析仪等仪器已成为检验科的常规设备 3 从事检验的人员学历有了明显提高 4 国家卫生部门越来越重视检验质控 成立各级检验中心进行专业化的指导与管理 5 检验科在全院医疗工作中的地位明显提高 临床科室与检验科的关系越来越密切 检验学科已经从医学检验快速向检验医学发展 成为一门独立的医学学科 检验科不再像人们传统常说的辅助科室 它与临床联系更加密切 正凭借全新的检验理念 现代化的检测技术及科学严谨的工作作风定格为临床医学的专业科室 在疾病的诊断 治疗 预防中发挥着更大的作用 一 为什么要做临床沟通 2 发展带来的新问题需要沟通出现新的问题 与临床医护的矛盾越来越多 出现问题后相互推脱责任 导致互相间信任度下降 最终影响到患者的切身利益以及医院的声誉 二 检验科与临床矛盾的原因1 检验项目与工作量的大幅增加 误差的几率也不断增加 涉及的方面与内容也大大增加 2 临床医生跟不上或不了解检验的发展 医生不合理的申请检验项目 多数临床医生不了解检验医学的进展 不能有效地利用检验新技术 新项目 习惯于旧检验项目这里有两个原因 一是他们不了解检验医学的发展 二是新仪器检测的数据有相当一部分他们不了解 例如 在日常工作中 经常听到临床医生说 检查血常规 我们就看白细胞 红细胞 血小板 其他的数据都是多余的 二 检验科与临床矛盾的原因3 盲目求快已成为检验与临床在实际工作中不和谐的一个音符 临床医生往往过分强调快出结果 这也成为制约检验与临床和谐共进的一个因素 4 检验结果与临床不符合时 不少临床医生常常是首先怀疑检验科的水平 甚至当着患者或患者家属的面指责检验科的结果不可靠 增加了医患纠纷的风险 其实有些疾病发展过程是复杂的 不同的疾病阶段可能化验的结果是不一样的 这一点在临床工作中是经常发生的 二 检验科与临床矛盾的原因5 经常存在护士采集标本不符合检验要求的情况 标本采集方法不正确 血液标本抽错试管 标本送检不及时 临床使用药物等会影响检验报告的及时性与准确性 6 当临床怀疑某项结果有问题时 检验人员不当的处理方式如回答 报告错了 机器是这样报的 我不知道啊 仪器正常 仪器测定是多少 就报告多少 或者说 结果已经复查了 没有错的 7 检验人员不重视沟通 甚至于不知道如何与临床沟通 三 检验与临床有效沟通的必要性医院管理上要求加强检验与临床沟通 卫生部 医院管理评价指南 2008 对检验科的管理要求体现在检验质量及服务满意上 要求患者 医师 护理人员对检验部门服务满意大于90 管理的核心就是沟通 三 检验与临床有效沟通的必要性2 提高医疗质量 防范医疗事故的发生 要求加强检验与临床沟通 医疗事故处理条例 实施的 举证倒置 对医院检验工作既是压力又是促进规范化建设的机遇和动力 一方面 强化规范化操作及全面质量控制 另一方面 必须加强检验与临床沟通 认真听取临床对检验工作的意见及要求 三 检验与临床有效沟通的必要性3 检验科的持续改进要求加强检验与临床沟通 临床医学与检验医学是医学范畴中不同的学科 但它们的关系非常密切 由于历史等原因 我们重医轻技 过去人们只把检验当成一门简单的技术 通过二年制的医技班学习就完全可以从事检验工作 甚至认为可以通过师傅带徒弟方式培养检验人员 近十多年来 随着检验技术的进步 医学检验 已经发展为 检验医学 三 检验与临床有效沟通的必要性4 循证医学要求加强检验与临床沟通 循证医学就其本意而言 指的是对病人诊治 都应该有充分的科学依据 任何决策需要建立在科学证据的基础之上 这种科学证据也应该是当前 最佳的证据 而 最佳证据 的获得首先要求临床 检验等各部门有良好的沟通 确保用专业方式和合作精神来处理问题和彼此间的意见 寻求彼此尊重 理解 达成共识 检验医学的发展 大大提高了临床医学的诊断与治疗的效率 因此 临床医学与检验医学的沟通与协调发展 才符合医学的科学发展 具体来说 检验医学通过与临床医学的有效沟通 可促进临床标本的正确采集以及检验结果的正确解释和应用 把实验室单方面的质量控制发展为全面质量控制 同时实验室也可从临床上获得更多有用的反馈信息 借此进一步综合评判实验的方法学及其临床价值 以便不断完善操作规程并推进新项目 新方法的开展 普及 1 提供及时准确的报告是检验科的责任和义务 但一张报告单要经过标本采集 收集 离心 实验操作 等诸多环节 四 如何进行有效地沟通 分析前阶段是检验与临床沟通的第一环节标本检验前过程的好坏直接影响到分析前阶段 此阶段是从临床医生选择检测项目提出检测申请单 直至将检测标本送至实验室这一阶段 这一阶段质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要 最关键的环节之一 如这一环节得不到保证 就会使标本在未送到实验室之前就发生了变异 即使有最好的仪器 最好的方法 检测出的结果也不能真实客观地反映出病人当前的病情 甚至可能起误导作用 四 如何进行有效地沟通 2 检验科应为临床提供咨询服务 在新的检测项目开展和新设备投入使用前 检验科应举办专题讲座或发放相关宣传资料 特别要着重讲解新开展检验项目的临床应用 方法原理 影响因素 药物影响和临床意义 使临床医生做到胸中有数 提高临床医生对检验报告的信任度 逐渐消除对检验科的偏见 促进检验科和临床关系的日益融洽 能更好地提高检验科的业务发展水平 四 如何进行有效地沟通 3 检验科工作人员应加强 临床意识 临床意识 是强调检验科工作必须与临床医疗工作相结合的检验医学发展建设的重要理念 检验工作人员不仅要具备基础医学知识和实验技能 还要学习临床医学知识 要不断提高自身的学术水平和完善知识结构 要多与医护人员沟通与合作 共同探讨疾病的病因学特点及发展规律 了解病情变化与实验指标的密切关系 提高专业水平 四 如何进行有效地沟通 4 临床在选择检测项目时如果拿不准可以与检验人员相互沟通 一个病人需要做什么检验项目 往往由负责的临床医生根据病人的病情来决定 但有时临床医生对某些检测项目的评价指标还不十分熟悉时 会影响其对检验项目的正确选择 有时往往把有相同临床意义的项目都做检验 这样就会造成时间 人 财 物的浪费 四 如何进行有效地沟通 5 检验科对临床上提出的各种疑问 要进行总结和改进 当临床对检验质量提出疑问时 应立即对这方面工作和有关职责进行审核 看问题出在哪里 及时制定纠正措施 以最快的速度改进 即使不是检验科的问题 也不可将其有关问题暴露在病人面前 防止矛盾的激化 四 如何进行有效地沟通 6 就检验专业人员而言 不能仪器作出什么结果就机械地报告什么结果 应根据质量控制情况分析结果的准确性 排除影响结果的各种因素后 必要时结合患者其他指标或临床信息 及时给临床提供可靠的检验报告 四 如何进行有效地沟通 7 临床医生也不能过分依赖实验室 因为实验本身都会有误差 而且病情是千变万化 不能单靠某个化验值 要综合分析病情 多向实验室提供病人的情况 遇到有疑问的数据要及时联系化验室 必要时重复检验 尤其对一些似乎与病情不相符的数据更要核实 防止贻误诊治 四 如何进行有效地沟通 8 相互沟通 相互交流 更新知识医学检验日新月异 新的检测项目与方法不断代替旧的传统的项目和方法 定性试验逐步让可靠的定量方法取代 这样一来 有的医生的观点可能仍停留在原有的意识上 有的医生根本就不知道有新检测项目开展 有的即使知道但却不知道其临床意义 四 如何进行有效地沟通 9 保证检验质量检验科的服务对象是临床 就要为临床提供可靠的检验报告 项目开展得多 对协助诊断确实有很大的帮助 但在项目开展的同时要保证检验质量 不准确的结果往往会误导临床 检验科 室内质控天天做 要注意 在室间质控和室内质控在合理的范围内 不一定全是正确结果 检验人员往往忽视的问题 新旧仪器间 过程中的质控 干扰物质的影响等 四 如何进行有效地沟通 10 异常结果要结合临床 及时沟通对于一些指标异常的或危急值的结果 检验科必须复做并且和临床联系 了解病人情况 通知医生及时处理 及时报告与登记 还有在报告单上也可注明相关的情况 如标本溶血 标本已复 建议复查 对于不符合标准的标本 如凝血功能和血沉等抽血量不对 要及时通知临床重新留取 及时送检 四 如何进行有效地沟通 11 医务人员要学会谦虚往往有些医生单凭自己的经验就断定检验结果有问题 而有些检验人员也凭自己的资历认为检验结果绝对正确 这都是不可取的 医学是一门不断探索的学科 需要我们不断学习 同时临床医生要相信检验科 依赖检验科 不要因为偶尔的结果误差而全盘否定检验科的工作 任何实验都会存在一定的误差 应客观地看待问题 发现问题 及时沟通 四 如何进行有效地沟通 12 要学会与病人的沟通遇到病人对化验结果提出疑问时 不要紧张 也不要匆忙下结论 切不可说 不可能错 让大夫看吧 结果就是这样 万一结果真有偏差 会引起纠纷 遇到病人提出类似疑问时 可以先安慰一下病人 可以说 您先别着急 让我看看 您稍等 我帮您找找原因 等 一旦发现是检验工作失误造成的结果不准确 应该马上诚恳地向病人道歉 必要时重新作一次检验 四 如何进行有效地沟通 总之 本着一切为病人服务的宗旨 研究加强加强检验科与临床科室沟通的内容方式 将会极大的提高检验医学的发展和更好服务于临床 更好地为病人服务 因此加强双方的紧密结合 沟通 对话 十分必要 是使我院整体诊疗水平提高的重要因素之一 谢谢 临床沟通案例 1 患者 男 67岁 因 急性心肌梗死半小时 入院 医生急查CK MB cTnT cTnI 结果全部正常 于是医生埋怨检验结果不准 2 患者 女 16岁 因 急性阑尾炎 入院 术后查血生化血糖16mmol L 3 患者 男 27岁 因 肺结核 入院 查电解质血K7 5mmol L 以上几个例子中均出现了检验结果与临床的不符 调查原因如下 案例三 由于血管不容易找到 于是护士直接从正在输液的留置针中抽血 结果导致血钾异常升高 复查正常 案例一 医生对CK MB cTnT cTnI的临床意义不了解 不知道这三个指标要在心梗发生后2 3个小时才会升高 案例二 患者在抽血前喝了一杯可乐 导致血糖结果异常升高 复查正常 临床沟通案例 一名女患者查尿液妊娠试验 尿hCG定性分析 按一系列标准流程操作下来 5min后 试纸条上还只是一条显色带 质控带 于是 一份阴性报告被出具了 怎么可能阴性 你是不是检查错了 我已经停经十几天了 在家查了好几次 都是阳性 刚才B超室也说有了 就你这里检查是阴性 怎么可能 你们检查得准不准 面对患者质疑 检验者不敢怠慢 急忙又找出该标本 严格按SOP规范操作了一遍 结果 仍是阴性 案例四 究竟我怀没怀孕 后经与该患者沟通 得知刚才患者为进行B超检查 喝了很多水 进行憋尿 然后直接留取尿液进行hCG检查 尿液中的hCG经过稀释 浓度降低 定性阴性 知识点 尿hCG检查一般推荐使用晨尿 因其在体内停留时间长 各种物质相对浓缩 阳性检出率相对较高 但临床上 尤其是门 急诊病人 多是以随机尿进行检查 对于低浓度或病理临界浓度的物质和有形成分等常易漏检 本案例中 患者在短时间内大量饮水 导致尿液被严重稀释 hCG浓度降低 因此妊娠试验呈阴性 临床沟通案例 hCG检查还可能存在其他影响因素 研究发现hCG也存在变异体 过量hCG核心片段将可能引起尿液妊娠试验阴性 并且与试剂批号有关 此外 几乎所有的hCG检测都是基于免疫学的方法 还要考虑各种交叉反应以及非特异性反应等 临床沟通案例 临床沟通案例 一天下午 一位患者怒气冲冲地找到了我们 一天查了两次尿常规 早上尿蛋白是阴性 下午怎么就变成了2 我该相信哪个结果 你们到底有没有认真检查 是不是把标本弄错了 案例五 谁弄错了我的小便 临床沟通案例 短短一天时间内 病情也没有出现任何特殊的变化 尿蛋白检测结果是不可能有如此大变化的 于是 笔者拨通了该患者主治医师的电话 原来 这位患者患有肾炎住院 早上检查了尿常规 尿蛋白为阴性 医生觉得与病情不是很符合 便让患者下午又复查了一次 这次的尿蛋白2 患者便一口咬定是检验人员责任心不强 把他的尿液标本与其他患者的尿液弄混了 以致结果有如此大的出入 原来 患者早上在留取标本前输注了大量青霉素 而高浓度的青霉素往往导致尿蛋白干化学定性假阴性 青霉素可能对干化学的反应环境 反应条件造成破坏 从而干扰反应过程导致检测结果不准确 曾有研究报道 5ml尿液中即使仅残留5000单位的青霉素 就足以使尿蛋白从4 转变成阴性 患者若使用青霉素进行治疗 200万单位的计量在2小时内 400万单位的计量在3小时内 800万单位的计量在6小时内 患者尿液排出的青霉素就可以干扰尿蛋白的检测结果 临床沟通案例 血钾 K 是临床生物化学最常检测的无机离子 健康人的生物参考区间为3 5mmol L 5 5mmol L 由于高血钾和低血钾都会对患者的生命构成极大地威胁 所以血钾检测不准确是生命不能承受之重 在实际工作过程中许多血钾增高是非病理因素造成的 不信 你看 案例六 血钾升高的罪魁祸首是谁 临床沟通案例 1 血K 7 2mmol L 血糖3 0mmol L 患者并无高血钾和低血糖症状 2 血K 10mmol L 血钙0 3mmol L 标本部分抗凝 患者无高血钾症状 3 血K 9 8mmol L 总蛋白36g L 白蛋白22g L 血糖28mmol L 患者正在输液 情况良好 上述案例中结果可不可以直接回报 临床沟通案例 原因分析 案例1中 血钾高 血糖低 可能是标本未及时离心 久置或隔夜放置 细胞内K 释放入血清 以及糖酵解消耗部分葡萄糖所致 可核查抽血时间及问询采血者和送检人员 案例2中 血钾较高 血钙极低 标本不当抗凝 血常规采血管 EDTA 2K 提示钙可能被EDTA抗凝剂络合 说明标