新医改方案对非营利性医院融资的影响

新医改方案对非营利性医院融资的影响新医改方案对非营利性医院融资的影响 摘要 新医改方案中 四位一体 基本医疗卫生制度的实施将带来医疗卫生领域利益 格局的重新调整 大型医院并非政府新增投入的重点 财政补助萎缩的状况将持续存在 基层医疗服务体系的完善可能会分流大型医院部分业务 基本药物制度的实施将挤掉医疗 收入中以药养医的不合理成分 基本医疗保障制度的支付方式对医院的限制将越来越严格 政府主导多元化的卫生投入机制将为非营利性医院的融资创造宽松环境 非营利性医院应 抓住时机主动适应变化 谋求发展 关键词 医疗体制改革 非营利性医院 融资 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 中 明确了新一轮医疗体制 改革的方向和重点 四位一体 基本医疗卫生制度的形成 将带来整个医疗卫生体系原有 利益格局的重大调整 为非营利性医院的发展创造了新的机遇 也带来了新的挑战 1 政府投入重点对医院融资的影响 一直以来 我国医院采用的是政府财政补助和业务收入复合补偿的模式 政府财政补 助逐年萎缩 有数据显示 政府办综合医院收入结构中 财政补助收入仅占医院总收入的 7 14 财政补助仅占人员经费支出的 29 16 同时 医疗服务提供相关要素市场 如药 品 器械 耗材等 以及日常消耗 水 电 煤气 通讯等 价格的提高推动医院成本不 断上涨 这些因素使得医院面临日益严重的经济压力 不得不转而关注经济效益 最终形 成 以药养医 以械养医 等一系列异化现象 因此 改革医院补偿机制和医疗服务价 格形成机制 拓宽医院融资渠道成为解决当前矛盾的重要措施 今年两会前夕 卫生部承诺在未来三年内新增 8500 亿投入用于卫生系统的建设 然而 新医改方案中明确规定 新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生 农村卫生 城市社区 卫生和基本医疗保障 由此可见 政府对大型医院的投入不会增加或不会明显增加 医院 收入结构中财政补助偏低 过分依赖业务收入的状况不会有根本性的改变 医院在相当长 的时期内 仍将面临如何靠自身经营积累资本 谋求发展的难题 2 基层医疗卫生服务体系建设对医院经营的影响 长期以来 我国医疗卫生资源的配置呈 倒三角 结构 大型医院集中了人才 技术 资金 设备等绝大部分优质的卫生资源 而基层医疗卫生机构无论从硬件配置还是从技术 水平上都无法满足居民的基本卫生服务需要 这种不合理的资源配置与分工 一直是制约 我国基本医疗服务体系实现安全 有效 方便 价廉目标的重要因素 1999 年 7 月 国务院十部委联合发布 关于发展城市社区卫生服务的若干意见 将 社区卫生服务列为满足群众基本医疗卫生需求的重要组成部分 推动了城市社区卫生服务 体系的快速发展 2006 年初 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 及其相关 配套文件发布后 社区卫生服务机构的发展更加迅速 在城市医疗服务体系中发挥的作用 也越来越显著 图 1 显示了 2002 年 2007 年全国不同类型医疗机构门诊量的构成情况 可以发现 城 市社区卫生服务机构门诊量占全部门诊量的比例逐年增加 2006 年以后增速更快 社区卫 生服务机构门诊量挤占综合医院和其他医疗机构门诊量的趋势越来越明显 新医改方案将城市社区卫生服务机构作为重点投入的主要方向之一 进一步提出了 完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系 大型医院将更多地在危重急 症和疑难病症的诊疗中发挥作用 并规定 逐步实现社区首诊 分级医疗和双向转诊 可 以预见 在国家如此大力度的扶持下 社区卫生服务机构的发展将更加迅速 社区卫生服务机构的快速发展 在合理配置卫生资源 保障居民基本医疗保健需要方 面发挥良好促进作用的同时 也会带来现有医疗体系诊疗格局的相应调整 在现有城市医 疗服务提供体系中 大型医院承担着大部分常见病 多发病诊疗和慢性病康复等任务 社 区卫生服务机构的迅速发展 社区首诊 分级医疗 双向转诊等就医模式的形成 必将在 更大程度上分流大型医院的这部分业务 从而在某种程度上影响医院的业务收入 在当前 补偿模式过分依赖业务收入的形势下 医院必须及时调整经营模式以适应这一变化 3 国家基本药物制度建设对医院经营的影响 以药养医 扭曲了医院的经营行为 这是 看病贵 看病难 问题的根源之一 推 进医药分开 积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制 是新医改方案的重要原则之 一 国家基本药物制度对药品生产 流通以及价格的严格控制 对各级医疗机构基本药物 使用比例的限制 以及取消药品加成等相关政策 将有效挤掉医院药品收入中的 水分 降低医疗费用 缓解居民就医的经济压力 然而 药品收入在医院收入结构中一直占据较大比例 资料显示 2007 年卫生部门综 合医院药品收入占医院总收入的 41 67 占业务收入的 44 97 门诊病人和住院病人次 均费用中药费的比例分别为 49 97 和 43 20 2007 年卫生部门五级医院总体收支均略有 结余 医疗收支亏损超过 10 药品收支处于盈余状况 药品收支结余很大程度上弥补了 医疗服务的亏损 见表 1 药品收入在现阶段医院的日常运营和发展中发挥了难以替代的 重要作用 如果取消 15 的药价加成而不辅以合适的回补措施 从医院的角度来说不仅是 少赚 更可能是 巨亏 虽然新医改方案提出通过增设药事服务费 调整部分技术服务收费标准和增加政府投 入等途径解决这一政策性亏损 但能在多大程度上弥补医院药品收入减少带来的显性及隐 性损失 还需要进一步论证 表 1 2007 年卫生部门五级综合医院收支结余汇总 收支结余 率 业务收支结 余率 医疗收支结 余率 药品收支结 余率 中央属3 30 2 98 15 78 8 62 省属4 24 2 46 11 65 6 51 地级市 属 4 17 4 15 13 89 6 12 县级市 属 4 27 2 80 12 45 6 63 县属4 51 3 79 11 77 5 20 合计4 21 3 38 12 86 6 31 收支结余率 总收入 总支出 总收入 业务收支结余率 业务收入 业务支出 业务收入 医疗收支结余率 医疗收入 医疗支出 医疗收入 药品收支结余率 药 品收入 药品支出 药品收入 数据来源 2008 年中国卫生统计年鉴 有专家估计 对于二 三级综合性医院 政府新增的投入估计不会超过 500 亿元 公 立医院的收入结构不会产生实质性的改变 新医改方案中提出政府对于公立医院的投入将 用于 基本建设和设备购置 扶持重点学科发展 符合国家规定的离退休人员费用和补贴 政策性亏损等 方面 在当前政府投入仅占医院总收入 7 14 人员经费支出 29 16 的低 投入水平上 政府投入能发挥多大的作用 特别是能在多大程度上真正用于弥补取消药品 加成的政策亏损 是一个值得思考的问题 同时 在现阶段医院运行过程中 药品收入占 医院总收入的 50 左右 提供了大量稳定的现金流 药品收入大规模减少势必造成医院现 金流的大幅下降 影响医院的日常运营 4 基本医疗保障体系建设对医院补偿和融资的影响 在医疗费用快速增长的形势下 第三方付费制度的缺失加剧了群众 看病贵 看病难 问题的主观感受 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系的快速推进 将为缓解居民就医的 经济压力提供可靠的保障 第三方付费体系设立的初衷 一方面是为了分担就医者遭受健 康损害时的经济风险 另一方面是为了对医疗服务提供机构的行为进行约束和控制 当前 医疗保险机构与医院的结算方式往往采取后付制 医院在接诊医保病人时需要预先垫付一 部分费用 使医院在提供医疗服务的同时也承担着经济风险 当前医疗保险结算中存在的主要问题是 医保结算款到账滞后 影响医院资金周转 医保结算款不能全额支付 造成医院资金短缺 医保结算方式繁琐 增加医院结算难 度 在医院中 现金是流动性最强的资产 是否有稳定充足的现金流对医院业务的正常开 展起着非常重要的作用 上述问题在不同程度上影响了资金的有效回流和快速周转 造成 了医院资金运转的压力 随着基本医疗保障支付的全面覆盖 来自医保患者的收入在医院总收入中所占的份额 将越来越大 医保制度的支付方式 补偿水平也都将作出相应的调整 对于医院经营行为 和业务收入的影响将越来越明显 医院如何与医保机构相协调 解决当前面临的资金运转 压力 调整内部结构和运行模式 从而降低医疗成本 在控制费用的同时又不影响医院的 经营 也将是新一轮医疗体制改革中面临的重要问题 5 多元卫生投入机制对医院融资的影响 2000 年世界卫生报告显示中国卫生服务筹资公平性排在世界倒数第 4 位 主要原因是 居民个人卫生支出在卫生总费用中所占的比重过大 该比例 2001 年曾达到 60 虽然近 年来这一状况有所改变 2006 年居民个人卫生支出已降至 49 3 政府及社会卫生支出已 分别增至 18 1 32 6 但是 政府及社会卫生支出所占的比重仍然较低 远未达到改革 开放之初的水平 这也是近年来群众 看病贵 看病难 问题反应强烈的直接原因之一 医疗卫生服务具有准公共物品的性质 政府应当发挥主导作用 然而 公共产品并不 等同于公共部门生产的产品 政府的职责在于提供公共产品 而非直接组织生产 因此 社会资本在卫生领域的引入有其合理性 医疗服务的提供 可以通过 市场生产 政府购 买 的方式来完成 社会资本可以通过资产重组 集团化改造 托管经营等方式引入医疗卫生领域 其投 入在盘活卫生领域资产存量 增加卫生资源总量 引入竞争机制 丰富卫生服务提供层次 等方面 都可以发挥重要的作用 政府应当在规划 调控 监管方面发挥更大的作用 只 掌舵不划桨 即收缩自身职能范围 解除不适当的行政干预 充分发挥市场力量和社会资 本的优势与能力 来参与和提供医疗卫生服务 然而 由于缺乏明确的规定和相应的配套措施 社会资本进入医疗卫生领域的渠道一 直不通畅 长期以来 我国虽然没有明文规定社会资本不能进入医疗卫生领域 但是事实 上 民营资本创建医疗机构还是受到税收政策 医保定点政策 卫生技术人员职称晋升制 度等一系列条件的限制 无法享受与公立医院同等的待遇 在竞争中处于劣势 难于做大 做强 无法形成与公立医院竞争的局面 社会资本改组改造公立医院也面临重重压力 新的医改方案提出建立政府主导的多元卫生投入机制